摘 要 目的：對(duì)比溫度敏感型液體栓塞劑（TSLEA）與傳統(tǒng)栓塞材料在治療消化道出血（GIB）中的安全性及有效性，分析其應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析GIB患者臨床資料，根據(jù)患者術(shù)中有無使用TSLEA分成兩組并分析兩組間的差異。結(jié)果：TSLEA組10例，14支責(zé)任血管，非TSLEA組24例，31支責(zé)任血管。兩組技術(shù)成功率均為100%，術(shù)后平均隨訪時(shí)間16.07月；非TSLEA組臨床成功率91.67%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.33%；TSLEA組無明顯并發(fā)癥，臨床成功率90.00%。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率（P=0.888）、臨床成功率（P=0.837）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：TSLEA與傳統(tǒng)的栓塞材料相比，技術(shù)成功率、臨床成功率及并發(fā)癥發(fā)生率相仿，但其可以通過扭曲、纖細(xì)的責(zé)任血管，是一種良好的栓塞材料。

關(guān)鍵詞 溫度敏感型液體栓塞劑 上消化道出血 介入栓塞

中圖分類號(hào)：R573.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2024）09-0074-05

引用本文 陳堅(jiān)， 連偉， 吳迪圣. 液體栓塞劑與傳統(tǒng)栓塞材料治療消化道出血的療效及安全性對(duì)比[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（9）： 74-78.

Comparison of the efficacy and safety of liquid embolic agents and conventional embolic materials in the treatment of gastrointestinal bleeding

CHEN Jian， LIAN Wei， WU Disheng

（Department of Vascular and Oncology Intervention， Fuzhou First Hospital， Fuzhou 350009， China）

ABSTRACT Objective： To compare the safety and efficacy of temperature-sensitive liquid embolic agent （TSLEA） with traditional embolic materials in the treatment of gastrointestinal bleeding （GIB）， and to analyz e the value of its application. Methods： The clinical data from GIB patients were retrospectively analyzed， and the patients were divided into two groups according to whether or not they used TSLEA intraoperatively and the differences were compared between the two groups. Results： There were 10 cases with 14 responsible vessels in the TSLEA group and 24 cases with 31 responsible vessels in the non-TSLEA group. The technical success rate of both groups was 100%， and the average postoperative follow-up time was 16.07 months. The clinical success rate was 91.67% with the incidence of postoperative complication 8.33% in the non-TSLEA group and 90.00% without significant complications in the TSLEA group. The differences of the incidence of complication and the clinical success rate between the two groups showed no statistical significance （P=0.888， P=0.837）. Conclusion： TSLEA has similar technical and clinical success rates and complication incidence compared with traditional embolic materials， but it can pass through twisted and slender duty vessels and is a good material for embolization.

KEY WORDS temperature-sensitive liquid embolic agent； upper gastrointestinal bleeding； interventional embolism

消化道出血（gastrointestinal bleeding，GIB）是臨床上最常見的危急重癥之一，上、下消化道出血的發(fā)病率分別約為（50～100）/100 000、（10～20）/100 000[1]，其死亡率分別為3%～14%、2%～5%[2]，常見的病因包括消化道潰瘍、腫瘤、黏膜炎癥等[3]。對(duì)于保守及內(nèi)鏡治療失敗或者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過大的患者，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）治療是一種快速、安全、有效的治療方法[4]。目前栓塞大多采用明膠海綿顆粒、PVA顆粒、彈簧圈等材料，但對(duì)于側(cè)支血管復(fù)雜，血管扭曲、痙攣，或凝血障礙的患者，栓塞材料往往不能到達(dá)病灶，影響療效，甚至出現(xiàn)異位栓塞等并發(fā)癥。液體栓塞劑（liquid embolic agents，LEA）因其具有不黏附導(dǎo)管、可控性好、栓塞穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)[5-7]，在臨床上逐漸被人們認(rèn)可，但生物膠也有注射壓力及劑量控制困難、導(dǎo)管與血管粘連等風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究收集34例消化道出血患者資料，通過分組對(duì)比，旨在評(píng)估溫度敏感型液體栓塞劑（temperature sensitive liquid embolic agents，TSLEA）在GIB患者中的應(yīng)用價(jià)值，以期指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月1日至2023年6月5日于我院介入科行介入栓塞治療的34例GIB患者的臨床資料，平均年齡（68.88±15.84）歲，出血原因及責(zé)任血管見表1。

患者臨床表現(xiàn)以嘔血、黑便、腹痛、面色蒼白、四肢厥冷、心率加快、血壓下降等為主，均予止血?jiǎng)?、奧曲肽等保守治療失敗，其中18例行胃鏡下套扎止血失敗，而決定行介入栓塞治療。手術(shù)指征：①保守治療或內(nèi)窺鏡治療失?。虎诓荒苣褪苁中g(shù)；③患者或其家屬拒絕開放手術(shù)。

根據(jù)患者所用介入栓塞材料，分為TSLEA和非TSLEA組，其中TSLEA組10例，14支責(zé)任血管；非TSLEA組24例，31支責(zé)任血管。TSLEA組均采用TSLEA作為栓塞材料，其中4例患者責(zé)任血管流速較快，配合使用明膠海綿顆粒減慢流速后，再使用TSLEA；非TSLEA組根據(jù)病情，單獨(dú)或聯(lián)合使用明膠海綿、罌粟乙碘油、彈簧圈栓塞。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

常規(guī)術(shù)前利多卡因局部麻醉后，采用Seldinger法行股動(dòng)脈穿刺置管，先用5F造影導(dǎo)管置入腹腔干、肝總動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈造影，根據(jù)造影劑外溢、聚集或勾勒出腸腔等直接征象[8]，或存在血管畸形、腫瘤血管及根據(jù)出血原因確定出血部位等間接征象[9]，確定出血部位，再用1.98F（朝日公司）微導(dǎo)管超選擇性插管對(duì)出血灶的責(zé)任血管進(jìn)行栓塞。根據(jù)責(zé)任血管管徑及患者的病情，選用TSLEA、明膠海綿、碘油、彈簧圈等作為栓塞材料。所有患者栓塞后均再次行造影檢查造影劑無外溢，責(zé)任動(dòng)脈流速減慢或未顯示（圖1）。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)方法

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、技術(shù)成功率、臨床成功率、并發(fā)癥及隨訪再出血情況。手術(shù)時(shí)間是指股動(dòng)脈穿刺置管成功至完全栓塞后再次血管造影的時(shí)間。技術(shù)成功是指術(shù)中找到責(zé)任血管并栓塞，立即復(fù)查造影，造影劑無明顯外溢或富血供病灶染色消失。臨床成功是指符合以下任意一項(xiàng)，且治療后30 d內(nèi)栓塞區(qū)域沒有再出血：①患者生命體征穩(wěn)定，血紅蛋白穩(wěn)定；②未應(yīng)用血管活性藥物或少量應(yīng)用，能夠維持血壓；③臨床出血癥狀緩解；④胃鏡檢查未見明顯出血灶。并發(fā)癥的定義根據(jù)國(guó)際栓塞治療指南確定[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

本研究平均隨訪時(shí)間16.07月（2～31個(gè)月）， TSLEA組與非TSLEA組患者一般情況見表2。

所有患者均成功超選擇性插管至責(zé)任動(dòng)脈，根據(jù)術(shù)中情況，確定責(zé)任血管，直接征象11例，間接征象23例。TSLEA組TSLEA平均用量3.8 mL。兩組技術(shù)成功率均為100%，非TSLEA組術(shù)后出現(xiàn)1例腰痛、1例腹痛，考慮與異位栓塞相關(guān)，TSLEA組無明顯并發(fā)癥，總體并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%（2/34），兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.888）；非TSLEA組2例、TSLEA組1例術(shù)后消化道出血不能緩解，改行手術(shù)治療，總臨床成功率88.24%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.837）。此外，非TSLEA組2例分別于術(shù)后32 d、11月再次出現(xiàn)消化道出血，考慮與腫瘤進(jìn)展相關(guān)，1例因原發(fā)病進(jìn)展死亡，TSLEA組隨訪期間無消化道出血及死亡病例。

3 討論

TAE技術(shù)已廣泛的應(yīng)用于GIB患者，甚至作為一線治療[7]，隨著微導(dǎo)管的應(yīng)用及栓塞材料的更新，其技術(shù)成功率不斷提高，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，臨床成功率為58%～91%[11-12]，本研究總體臨床成功率為88.24%，與既往研究相符。

目前常用的栓塞材料包括：明膠海綿顆粒、聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）顆粒、彈簧圈、生物膠等，不同的栓塞材料有不同的特性，明膠海綿顆粒、PVA顆粒、彈簧圈等固體栓塞材料在責(zé)任血管條件良好時(shí)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，栓塞確切，但當(dāng)責(zé)任血管纖細(xì)或迂曲，微導(dǎo)管末端停留位置不滿意時(shí)，容易造成導(dǎo)管漂移、異位栓塞等并發(fā)癥[13-14]；生物膠雖然一定程度克服了上述劣勢(shì)，且具有非黏附性、凝固時(shí)間長(zhǎng)、X線可視性及栓塞后更低的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，但對(duì)術(shù)者的操作要求較高，操作不當(dāng)有可能導(dǎo)致生物膠反流，引起異位栓塞，甚至有導(dǎo)管與血管粘連的風(fēng)險(xiǎn)[5-6，15-17]。GIB的責(zé)任動(dòng)脈通常為末端的分支血管破裂，由于責(zé)任血管纖細(xì)，且不同疾病導(dǎo)致的GIB各有不同，因此需要結(jié)合術(shù)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及栓塞材料的特性，選擇能夠盡可能靠近出血部位的栓塞材料，提高栓塞精度，降低術(shù)后并發(fā)癥。

本研究采用的TSLEA成分為聚N-異丙基丙烯酰胺（pNIPAM），是N-異丙基丙烯酰胺（NIPAM）和N-正丙基丙烯酰胺（NNPAM）的共聚物，其在低溫下溶于水，大分子鏈因水合伸展而形成液態(tài)，當(dāng)溫度超過最低臨界溶解溫度（lower critical solution temperature，LCST）時(shí)，大分子鏈凝集收縮形成凝膠。由于其優(yōu)異的生物相容性、載藥性能和藥物釋放控制性能，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域受到了越來越多的關(guān)注[18-19]，早在1996年，Matsumaru等[20]就研究了pNIPAM的急性毒性試驗(yàn)以及作為栓塞材料的可行性，實(shí)驗(yàn)用NIPAM-NNPAM=38∶62的共聚物水溶液進(jìn)行兔腎動(dòng)脈栓塞，血管造影和組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，該共聚物可以栓塞直徑100～200 mm的小血管，未引起炎癥反應(yīng)或血管內(nèi)膜損害。盛希忠等[21-22]、王紹勝等[23]的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，TSLEA栓塞穩(wěn)定，可以作為AVM的栓塞材料。在載藥性能方面，最近Li等[24]在兔VX2胃癌介入栓塞治療中，將TSLEA搭載奧沙利鉑作為栓塞劑，證明其能有效抑制腫瘤細(xì)胞增殖和血管生成；曹廣等[25]對(duì)10例晚期肝細(xì)胞癌患者采用TSLEA與碘油混合栓塞，總體疾病控制率達(dá)90%，但藥物搭載研究均為小樣本、單臂、單中心研究，有待進(jìn)一步論證。雖然有人對(duì)1980—2000年的18項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行mate分析，結(jié)論表明，添加與不添加化療藥物的TAE對(duì)比并沒有明顯的生存優(yōu)勢(shì)（OR 1.007，95% CI：0.79～1.27；P=0.95），但隨著藥物及栓塞劑的發(fā)展，對(duì)于惡性腫瘤引起的GIB，利用TSLEA載藥及藥物釋放特性，使用搭載奧沙利鉑的TSLEA進(jìn)行栓塞，能否在達(dá)到止血效果的同時(shí)，也對(duì)瘤體進(jìn)行灌注化療，是一項(xiàng)具有臨床意義的研究。

本研究利用TSLEA的凝結(jié)特性，將栓塞材料送達(dá)出血部位，10例患者技術(shù)成功率達(dá)100%。由于樣本量限制，兩組臨床成功率、并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有待多中心大樣本量進(jìn)一步研究。雖然TSLEA具備其他液體栓塞劑相似的優(yōu)勢(shì)，但結(jié)合我院臨床經(jīng)驗(yàn)，在使用TSLEA時(shí)應(yīng)當(dāng)注意：①TSLEA的LCST隨著其濃度的降低而提高，未經(jīng)稀釋時(shí)LCST約35 ℃左右，因此建議栓塞時(shí)使用純的TSLEA；②當(dāng)溫度達(dá)到LCST時(shí)，TSLEA的凝結(jié)時(shí)間為7～10 s，使用時(shí)需結(jié)合導(dǎo)管末端與出血部位的距離，距離較遠(yuǎn)時(shí)，可適當(dāng)提高推注壓力，避免提前凝結(jié)；③注射后立刻予生理鹽水沖洗微導(dǎo)管，避免堵塞。

綜上所述，不同栓塞材料均有各自的優(yōu)劣，應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及病情，合理選擇；TSLEA與傳統(tǒng)的栓塞材料相比，在技術(shù)成功率、臨床成功率、并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故TSLEA可以安全、有效地應(yīng)用于GIB，特別是責(zé)任血管扭曲、纖細(xì)，固體栓塞劑無法到達(dá)病灶的情況。本研究的不足主要在于：①本研究為單中心回顧性研究，且樣本量較小，有待多中心大樣本量研究進(jìn)一步提供證據(jù)；②TSLEA的使用量完全取決于操作者，存在偏倚；③缺乏中遠(yuǎn)期隨訪資料，不能評(píng)價(jià)中遠(yuǎn)期療效。

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