邱偉偉+俞智華

【摘要】 目的：觀察康復(fù)新聯(lián)合埃索美拉唑治療非甾體抗炎藥相關(guān)性上消化道出血的效果評價，探討臨床應(yīng)用價值。方法：選擇2010年1月-2015年12月診治80例非甾體抗炎藥相關(guān)性上消化道出血患者作為研究對象，80例患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組及對照組各40例，確診后停用非甾體消炎藥，早晚空腹服用埃索美拉唑20 mg，嚴(yán)重者加局部應(yīng)用止血藥、輸血等治療；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加服康復(fù)新10 ml，3次/d。結(jié)果：觀察組出血停止時間平均（6.12±2.40）d、住院時間平均（11.79±2.30）d，少于對照組的（8.61±3.51）d、（14.80±3.09）d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療總有效97.50%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，治療前后肝、腎功能均無明顯變化。結(jié)論：非甾體抗炎藥相關(guān)性上消化道出血臨床比較常見，應(yīng)用康復(fù)新聯(lián)合埃索美拉唑治療取得較好效果，而且不良反應(yīng)低，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 非甾體抗炎藥； 上消化道出血； 康復(fù)新； 埃索美拉唑

中圖分類號 R573.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）26-0025-03

非甾體抗炎藥從最早人工合成乙酰水楊酸以來，歷經(jīng)100年，具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，但無甾體結(jié)構(gòu)的藥物，現(xiàn)已發(fā)展成結(jié)構(gòu)不同種類繁多的一大藥物，其中如吡唑酮類的保泰松、吲哚乙酸類的吲哚美辛（消炎痛）、烯醇酸類的美洛昔康、丙酸類的布洛芬和萘普生、苯乙酸類的雙氯芬酸及近年來國內(nèi)上市的尼美舒利等[1]，臨床上得到了廣泛使用，但非甾體類抗炎藥所致不良反應(yīng)的發(fā)生率之高，同樣不容忽視，非甾體類抗炎藥所致的消化道出血是其常見副反應(yīng)[2]。本文應(yīng)用康復(fù)新聯(lián)合埃索美拉唑治療非甾體類抗炎藥所致的消化道出血患者的臨床資料，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月-2015年12月診治80例非甾體抗炎藥相關(guān)性上消化道出血患者作為研究對象，應(yīng)用非甾體抗炎藥防治心腦血管疾病，服藥主要為阿司匹林；治療關(guān)節(jié)痛的非甾體抗炎藥包括吲哚美辛、雙氯芬酸鈉、布洛芬；治療感冒等服用感冒膠囊（含撲熱息痛）及氨基比林。將80例患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組及對照組，各40例，觀察組女18例，男22例，年齡19～84歲，平均（57.63±11.80）歲，合并消化系統(tǒng)癥狀30例，血紅蛋白水平（9.63±1.80）g/L，胃鏡檢查為多發(fā)糜爛性病變33例，病灶位于胃部35例，應(yīng)用非甾體抗炎藥至出血時間平均（11.56±9.23）d；對照組女19例，男21例，年齡20～83歲，平均（58.03±11.77）歲，合并消化系統(tǒng)癥狀29例，血紅蛋白水平（9.71±1.76）g/L，胃鏡檢查為多發(fā)糜爛性病變35例，病灶位于胃部36例，應(yīng)用非甾體抗炎藥至出血時間平均（12.03±9.11）d。兩組患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)、應(yīng)用非甾體抗炎藥時間、血紅蛋白水平、胃鏡檢查檢查結(jié)果情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

有明確的服藥史且出血發(fā)生在服藥之后；上腹部疼痛、惡心、嘔血與黑便等癥狀體征與服藥時間、用藥劑量有明顯的關(guān)系；既往無食管、胃、十二指腸潰瘍等病史；大便隱血試驗(yàn)陽性；紅細(xì)胞和血紅蛋白有不同程度的降低；胃鏡檢查可見食管、胃及十二指腸等上消化道黏膜充血、水腫、糜爛，有點(diǎn)狀、線狀或彌散性出血或伴有潰瘍等急性胃黏膜病變。排除食管胃底靜脈曲張、食管賁門黏膜撕裂癥、胃癌及全身性疾病等其他因素引起的上消化道出血[3]。

1.3 方法

1.3.1 對照組 確診為上消化道出血后停用非甾體消炎藥，早晚空腹服用埃索美拉唑（國藥準(zhǔn)字H20046379；阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：20 mg）20 mg；嚴(yán)重者加局部應(yīng)用止血藥、輸血等治療。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上加服康復(fù)新（國藥準(zhǔn)字Z15020805；內(nèi)蒙古京新藥業(yè)有限公司；規(guī)格：10 ml）10 ml，3次/d。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）出血停止時間（大便隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性）。（2）治療效果。結(jié)合臨床癥狀的改善及胃鏡下的表現(xiàn)判斷療效，治愈：癥狀消失，創(chuàng)面愈合；顯效：癥狀明顯改善，胃鏡下糜爛、出血病灶明顯減少超過50%；無效：癥狀有所改善，糜爛、出血病灶減少小于50%，總有效=治愈+顯效[4]。（3）住院時間。（4）藥物不良反應(yīng)比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組出血停止時間平均（6.12±2.40）d、住院時間平均（11.79±2.30）d，少于對照組（8.61±3.51）d、（14.80±3.09）d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療總有效97.50%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。兩組均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，治療前后肝、腎功能均無明顯變化。

3 討論

非甾體類抗炎藥因其具有良好的止痛、抗炎、退熱作用而在臨床上廣泛應(yīng)用，同時越來越多的人長期服用低劑量阿司匹林預(yù)防心腦血管疾病，再加上近年來研究資料表明非甾體類抗炎藥有抗癌作用，可降低消化道腫瘤的發(fā)病率，使得非甾體類抗炎藥的應(yīng)用呈現(xiàn)出上升趨勢，非甾體類抗炎藥可引起許多副作用，其中非甾體類抗炎藥對胃腸黏膜損傷的不良反應(yīng)倍受臨床醫(yī)生的關(guān)注[5]，因此有學(xué)者提出了非甾體類抗炎藥胃病這一概念，并對其進(jìn)行了廣泛深入的研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胃黏膜糜爛發(fā)生率為40%，胃潰瘍發(fā)生率為12%～30%，十二指腸潰瘍發(fā)生率為2%～19%[6]。非甾體類抗炎藥對胃腸黏膜損傷機(jī)制主要是破壞了黏膜的防御因子，包括：抑制環(huán)氧化酶活性，減少內(nèi)源性前列腺素合成，從而導(dǎo)致黏膜-碳酸氫鹽屏障功能減低；穿透胃黏膜上皮細(xì)胞膜，破壞黏膜屏障，產(chǎn)生直接損傷；抗血小板聚集，從而干擾血液凝固，誘發(fā)消化道出血；干擾生長因子，減少潰瘍邊緣的內(nèi)皮細(xì)胞增生，減少潰瘍床的血管形成，減少肉芽組織的生長，從而延遲潰瘍的愈合[7]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)非甾體抗炎藥相關(guān)性上消化道出血具有下列特點(diǎn)：非甾體類抗炎藥所致的消化道出血跟用藥劑量之間無顯著相關(guān)性，對非甾體抗炎藥敏感性個體差異是發(fā)生上消化道出血的重要因素；老年患者上消化道出血的危險性比青年人顯著升高；由于非甾體抗炎藥可產(chǎn)生局部及全身的鎮(zhèn)痛作用，因而非甾體抗炎藥相關(guān)性胃腸黏膜損傷患者臨床癥狀不明顯，缺乏典型性，臨床癥狀與黏膜損傷及其并發(fā)癥之間無相關(guān)性，致命性的胃腸并發(fā)癥（出血、穿孔）常是其首發(fā)表現(xiàn)[8]；病理特點(diǎn)為黏膜及黏膜下層出血，糜爛或淺表潰瘍，較少侵犯肌層，胃鏡檢查顯示觀察組病變性質(zhì)為糜爛性、多發(fā)、多發(fā)生胃部；出血較少，與非甾體抗炎藥相關(guān)的上消化道損害為黏膜糜爛、淺表潰瘍有關(guān)，侵犯肌層較少有關(guān)[9]。

非甾體抗炎藥的上消化道不良反應(yīng)一直是臨床關(guān)注的問題，質(zhì)子泵抑制劑（proton pumpinhibitor，PPI，包括奧美拉唑、泮托拉唑和埃索美拉唑等）是近十幾年來治療酸相關(guān)性疾病應(yīng)用最廣、療效最好的藥物，埃索美拉唑與奧美拉唑互為同分異構(gòu)體，埃索美拉唑是奧美拉唑的S-異構(gòu)體，也是第一個發(fā)展為同分光學(xué)異構(gòu)體的質(zhì)子泵抑制劑，埃索美拉唑可以更好地對H+-K+-ATP酶產(chǎn)生抑制作用，從而使基礎(chǔ)胃酸的分泌和刺激后胃酸的分泌得到有效地抑制。相關(guān)研究顯示，埃索美拉唑能更好地減少酸暴露，使患者的臨床癥狀得到迅速地緩解，從而使受損的黏膜得以愈合[10]，近年來埃索美拉唑的藥理和臨床應(yīng)用均有了很大的進(jìn)展，其主要的優(yōu)點(diǎn)在于總的內(nèi)在清除率低、首過效應(yīng)低以及到達(dá)作用部位時的濃度會有所增加，因此可以對更多的胃內(nèi)質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制作用，從而表現(xiàn)出較強(qiáng)的酸抑制作用，它不僅可快速治愈潰瘍，而且可預(yù)防潰瘍和出血，質(zhì)子泵抑制劑且具有預(yù)防非甾體抗炎藥相關(guān)性胃病作用[11]，但埃索美拉唑由于存在個體差異，其療效不穩(wěn)定[12]，本文對照組應(yīng)用埃索美拉唑治療，總有效80.00%?？祻?fù)新是美洲大蠊干燥蟲體提取物，其有效成分為多元醇類、肽類和黏糖氨酸，常用于瘀血阻滯的褥瘡及潰瘍、燒燙傷等，能促進(jìn)細(xì)胞增殖和血管新生、促進(jìn)表皮細(xì)胞及肉芽組織生長、促進(jìn)局部微循環(huán)、加速病損組織修復(fù)、加快壞死組織脫落[13]。經(jīng)藥理實(shí)驗(yàn)證明黏糖氨酸能活化非特異性細(xì)胞免疫功能，增加巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞對病原物質(zhì)的直接吞噬作用，分泌類白細(xì)胞介素干擾素、前列腺素和白三烯等物質(zhì)，迅速消除炎癥水腫，并能抑制胃液分泌，降低胃液酸度，減少胃蛋白酶排出量，形成攻擊因子，增強(qiáng)防御作用?？祻?fù)新液通過刺激免疫活性細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、多形核白細(xì)胞）以促進(jìn)潰瘍愈合，還可以通過直接吞噬和釋放自由基殺滅微生物，或分泌白細(xì)胞介素-1、干擾素、前列腺素和白三烯等活性物質(zhì)來調(diào)節(jié)炎癥和組織再生；巨噬細(xì)胞被受調(diào)理素作用的酵母多糖刺激時，釋放氧自由基，氧自由基在細(xì)胞內(nèi)殺滅微生物起重要作用[14]；康復(fù)新液通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)及RNA的合成，達(dá)到抑菌抗感染的目的，使局部炎性反應(yīng)減輕、滲出減少，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本文結(jié)果顯示觀察組出血停止時間平均（6.12±2.40）d、住院時間平均（11.79±2.30）d，少于對照組（8.61±3.51）d、（14.80±3.09）d（P<0.05）；觀察組治療總有效97.50%，高于對照組的80.00%（P<0.05），兩組均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，治療前后肝、腎功能均無明顯變化。

綜上所述，非甾體抗炎藥相關(guān)性上消化道出血臨床比較常見，應(yīng)用康復(fù)新聯(lián)合埃索美拉唑治療取得較好效果，而且不良反應(yīng)低，值得臨床應(yīng)用。但是非甾體抗炎藥相關(guān)性上消化道出血臨床表現(xiàn)不典型，經(jīng)積極治療以后預(yù)后較好，但也存在嚴(yán)重上消化道出血而危及生命的可能[15]，應(yīng)避免減少上消化道出血的發(fā)生：正確合理應(yīng)用抗炎鎮(zhèn)痛藥是至關(guān)重要的，采用個性化給藥，首選傳統(tǒng)非甾體抗炎藥，盡量采用小劑量、短療程、腸溶或緩控釋劑型，避免重復(fù)用藥，慎用于有危險因素的患者，如心血管疾病的患者、老年患者。近年來高選擇COX-2阻滯劑的問世，有效地避免了非甾體類抗炎藥的相關(guān)并發(fā)癥，減少了消化道出血的發(fā)生，更有效、安全地發(fā)揮抗炎止痛作用。在使用非甾體抗炎藥的同時加用抑制胃酸分泌藥或胃黏膜保護(hù)藥可減少非甾體抗炎藥對胃腸道的損害[16]。定期進(jìn)行大便潛血、血常規(guī)等檢查，以早期發(fā)現(xiàn)胃腸道副作用，以便調(diào)整用藥。

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