朱迎春+徐志欽+郭書芹+張娜

【摘要】 近年來兒童超重肥胖發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢，肥胖已成為威脅兒童健康的重要問題之一。肥胖嚴(yán)重影響兒童的生活質(zhì)量，是多種慢性疾病的高危因素，同時還會增加家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在兒童超重肥胖干預(yù)方面，學(xué)校為基礎(chǔ)的干預(yù)存在諸多優(yōu)勢，國內(nèi)外都進(jìn)行了相關(guān)的干預(yù)性研究，包括運動為中心、飲食為中心、生活習(xí)慣為中心及多方面的綜合干預(yù)等，干預(yù)時間、內(nèi)容、形式不盡相同，干預(yù)評價體系也有所差異。本文結(jié)合國內(nèi)外研究，分析評價不同干預(yù)方式的特點、效果，為今后開展以學(xué)校為基礎(chǔ)的兒童超重肥胖研究提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 兒童； 肥胖； 超重； 干預(yù)； 學(xué)校

中圖分類號 R151.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）26-0163-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.26.092

肥胖已成為威脅兒童健康的重要問題之一，近年來兒童超重肥胖發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢。全球兒童超重肥胖的檢出率從1990年的4.2%上升到2010年的6.7%，這一趨勢預(yù)計在2020年將達(dá)到9.1%[1]。

肥胖嚴(yán)重影響兒童的生活質(zhì)量，是多種慢性疾病的高危因素，如糖尿病、脂肪肝、高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征及心理疾病等，同時還會增加家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若不干預(yù)，60%～70%兒童肥胖癥將會延續(xù)為成人肥胖癥，故從兒童期著手預(yù)防和控制肥胖十分必要。以學(xué)校為基礎(chǔ)的干預(yù)研究可以在相同的時間完成對更多學(xué)生的干預(yù)，并且干預(yù)一旦被學(xué)校接受，并以制度化的方式保留下來，那么這種干預(yù)會延續(xù)下去，惠及更多的學(xué)生。兒童肥胖的危險因素除遺傳外，主要和運動、飲食、生活習(xí)慣等因素有關(guān)[2]，本文綜述了基于上述因素干預(yù)的研究進(jìn)展，分析評價不同干預(yù)方式的特點、效果，為今后開展以學(xué)校為基礎(chǔ)的兒童超重肥胖研究提供依據(jù)。

1 干預(yù)方式

1.1 運動為中心的干預(yù)

采用的干預(yù)方法包括：增加體育課時間，調(diào)整體育課形式、內(nèi)容，調(diào)整課間活動內(nèi)容，額外增加課后活動時間，運動習(xí)慣相關(guān)教育，提供更多學(xué)齡期兒童喜歡并適合的體育器械等。運動強度主要是以中等強度、較長時間的有氧運動為主，如慢跑、長距離步行、自行車、游泳、健身操及其他根據(jù)兒童身體、年齡、興趣等設(shè)計的游戲等。很多國家均在不同層面開展了運動為中心的干預(yù)，如TAKE10項目、PLAY項目、SPARK項目、Go For Health項目、FAB項目、Girls on the Run項目等。這些干預(yù)項目，降低被干預(yù)人群超重肥胖率的增長速度，或降低了體脂百分含量，但也有研究并未得出此結(jié)論[3]。

1.2 飲食為中心的干預(yù)

飲食干預(yù)不僅指對攝入熱量的控制、有選擇的進(jìn)食或避免進(jìn)食特定食物，還包括對攝食行為、食物烹調(diào)方式等進(jìn)行調(diào)整。以學(xué)校為基礎(chǔ)的飲食干預(yù)，通常采用健康宣教、同伴教育等手段來培養(yǎng)學(xué)生的健康飲食行為習(xí)慣。近年來，一些國家制定了基于營養(yǎng)健康的強制性學(xué)校飲食標(biāo)準(zhǔn)[4]，如對進(jìn)入學(xué)校食堂、超市、自動售貨機銷售的食物進(jìn)行分類并制定銷售等級，對于一些高熱量、高飽和脂肪、高鈉食物禁止出售，增加水果蔬菜供應(yīng)，升級學(xué)校食堂設(shè)備，對食堂工作人員進(jìn)行健康飲食培訓(xùn)并設(shè)計改進(jìn)食譜，全校范圍開展健康飲食教育課堂，在食堂等飲食售賣區(qū)繪制健康飲食宣傳畫等，將其引入學(xué)校涉及飲食的各個環(huán)節(jié)。Stevens等[5]的研究發(fā)現(xiàn)學(xué)生在校攝入的飲食熱量較標(biāo)準(zhǔn)引入前降低且食物營養(yǎng)結(jié)構(gòu)更合理。

1.3 生活習(xí)慣為中心的干預(yù)

研究顯示看電視等屏幕時間約占靜態(tài)時間的1/3，靜態(tài)時間越長，發(fā)生超重肥胖的概率越高[6]。Van Grieken[7]進(jìn)行的一項系統(tǒng)性回顧Meta分析也顯示34項以學(xué)校干預(yù)及學(xué)校環(huán)境設(shè)置改善為基礎(chǔ)的研究可以減少久坐時間并減輕肥胖兒童的BMI。同時，睡眠時間不足及睡眠障礙也是引起肥胖的因素之一。針對自覺睡眠障礙學(xué)生進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育后發(fā)現(xiàn)學(xué)生的久坐時間減少，并且體重更趨向理想體重[8]。

1.4 多方面綜合干預(yù)

能量攝入和消耗的不平衡是導(dǎo)致肥胖的根本原因。如果能量攝入長期高于消耗量，多余的能量以脂肪的形式儲存在體內(nèi)，最終導(dǎo)致肥胖發(fā)生，是運動、飲食、生活習(xí)慣等多種因素共同作用的結(jié)果，所以越來越多的研究采用多方面的綜合干預(yù)。這些干預(yù)研究包括：進(jìn)行以學(xué)校為基礎(chǔ)的關(guān)于運動、飲食、健康生活方式的健康教育；改變學(xué)校提供的食物結(jié)構(gòu)，使其更健康；增加體育活動的時間；提供更多的適合游戲及體育活動的設(shè)施等多個方面。結(jié)果顯示在干預(yù)前后與對照組相比超重肥胖率、BMI、皮褶厚度等多個指標(biāo)存在顯著差異，并提示建立記錄日志、健康教育、運動課程、教師培訓(xùn)、與家長聯(lián)系為肥胖綜合干預(yù)的積極影響因素。劉素芹等[9]的研究顯示包括健康教育、飲食調(diào)整、運動療法在內(nèi)的綜合干預(yù)降低了干預(yù)組兒童的血清總膽固醇、甘油三酯、載脂蛋白B、收縮壓。

除在校時間外，其余大量的時間為家庭時間，飲食的攝入、生活習(xí)慣的改變都需要家長的支持。家庭因素是決定兒童飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的重要影響因素，飲食多由家長準(zhǔn)備，飲食習(xí)慣也受家庭的影響。以學(xué)校為基礎(chǔ)，輔以家長支持的干預(yù)取得了較好的效果[10]。Mazzeo等[11]學(xué)者開展了一項關(guān)于父母參與兒童肥胖治療過程的干預(yù)評價研究，其干預(yù)效果表明進(jìn)行合理膳食干預(yù)，使之保證營養(yǎng)結(jié)構(gòu)均衡的家庭，可以有效降低兒童的BMI。

2 干預(yù)時間

以學(xué)校為基礎(chǔ)的兒童超重肥胖干預(yù)時間長短不一，多為3～6個月，部分研究干預(yù)時間超過1年。體內(nèi)脂肪的沉積是逐漸形成的，要清除這些脂肪同樣需要一個過程。大多干預(yù)時間較短的研究，未發(fā)現(xiàn)顯著差異[12]，合理的干預(yù)時間（1～2年）是提高干預(yù)效果的有利因素[13]，但也有一些干預(yù)時間超過1年的研究未顯示差異，可能與干預(yù)人群特征、干預(yù)方式、干預(yù)內(nèi)容等多方面因素有關(guān)。

3 干預(yù)效果評價體系

超重肥胖的干預(yù)效果評價方法主要包括：人體測量指標(biāo)（身高、體重、BMI、皮褶厚度、體脂含量）等超重肥胖直接相關(guān)指標(biāo)，也包括血生化指標(biāo)（血脂、血糖等）、營養(yǎng)與健康知識、健康態(tài)度、飲食結(jié)構(gòu)變化、零食攝入量、蔬菜水果攝入量、高脂高糖飲食攝入量、含糖飲料攝入量、參加運動次數(shù)、運動量、運動能力和體質(zhì)情況、靜坐時間等超重肥胖間接相關(guān)指標(biāo)。一些研究干預(yù)結(jié)果雖未顯示受干預(yù)人群超重肥胖率增長速度低于對照學(xué)?；蛴兴陆?，但大多數(shù)研究均發(fā)現(xiàn)受干預(yù)人群有營養(yǎng)知識了解度的提高、運動能力提高，或者生活習(xí)慣的改變（如蔬菜水果攝入量增多等）。

4 遠(yuǎn)期效果評價

以學(xué)校為基礎(chǔ)的干預(yù)具有不同程度的遠(yuǎn)期效果。研究顯示干預(yù)改變了被干預(yù)人群的運動習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等，這些影響在一定時間內(nèi)并不會隨干預(yù)的結(jié)束而消失。Kafatos等[14]在干預(yù)終止4年后對項目的參加者進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)原干預(yù)組兒童的平均BMI顯著低于對照學(xué)校兒童（P=0.019）。Simon等[15-16]在干預(yù)結(jié)束2.5～4年后對干預(yù)組兒童進(jìn)行隨訪和人體測量，主要項目包括體脂含量、BMI、每周連續(xù)15 min以上運動的次數(shù)、步行次數(shù)、觀看電視時間。發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的BMI增加低于對照組，超重肥胖增長率低于對照組，電視觀看時間有所減少，而運動時間增加，體質(zhì)狀況趨向優(yōu)化。

通過文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述，可以看到以學(xué)校為基礎(chǔ)的運動、飲食、生活習(xí)慣等單一因素為中心或多方面的綜合干預(yù)，能夠幫助那些正常體重的學(xué)齡期兒童保持健康的體重，也可以在一定程度上幫助超重肥胖學(xué)齡期兒童減輕肥胖的程度或達(dá)到健康的狀態(tài)，但各文獻(xiàn)的報告結(jié)果不一，考慮與干預(yù)人群特征、基線超重肥胖發(fā)生率、干預(yù)方法和干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)措施開展形式、干預(yù)持續(xù)時間、干預(yù)場所、干預(yù)是否有家庭、社區(qū)等支持系統(tǒng)的配合等多項因素有關(guān)?；谶\動、飲食、生活習(xí)慣等方面的綜合干預(yù)可以提高干預(yù)的效果，家庭對于干預(yù)行為的維持具有重要作用。多方面多水平的干預(yù)，增加干預(yù)時間及重復(fù)干預(yù)等因素可以提高干預(yù)的效果。

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