摘 要 目的：探討藥物治療管理（MTM）在?？婆R床藥師醫(yī)囑干預(yù)中的作用。方法：選取2型糖尿病住院患者600例，隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，各300例。對(duì)照組未以MTM為依據(jù)進(jìn)行醫(yī)囑干預(yù)，干預(yù)組由臨床藥師以MTM進(jìn)行醫(yī)囑干預(yù)。比較兩組不合理醫(yī)囑情況。結(jié)果：共存在不合理醫(yī)囑290條，對(duì)照組232條，干預(yù)組58條；在藥物適應(yīng)證、安全性、有效性用藥問(wèn)題方面，干預(yù)組醫(yī)囑不合理率低于對(duì)照組（P<0.05）。排列前3位的不合理醫(yī)囑分別為：無(wú)適應(yīng)證用藥、藥物相互作用減少了藥物的有效劑量、所用藥物對(duì)當(dāng)前病癥無(wú)效。結(jié)論：臨床藥師以MTM為依據(jù)進(jìn)行醫(yī)囑審核干預(yù)，可以提高醫(yī)囑審核的工作質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理、安全用藥。

關(guān)鍵詞 醫(yī)囑審核 藥物治療管理 糖尿病

中圖分類號(hào)：R197.1； R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2024）09-0114-04

引用本文 彭媛， 吳萍. 臨床藥師應(yīng)用MTM對(duì)2型糖尿病患者醫(yī)囑干預(yù)的效果評(píng)價(jià)[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（9）： 114-117； 126.

基金項(xiàng)目：常州市科技局指導(dǎo)性項(xiàng)目（CJ20199007）

Evaluation of the effectiveness of clinical pharmacists’ application of MTM in medically prescribed interventions for patients with type 2 diabetes mellitus

PENG Yuan1， WU Ping2

（1. Department of Pharmacy， the Second People’s Hospital of Baoshan， Yunnan Province， Baoshan 678000， China； 2. Department of Pharmacy， the First People’s Hospital of Changzhou， Jiangsu Province， Changzhou 213000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role of medication therapy management （MTM） in the intervention of the medical orders by specialty clinical pharmacist and physician. Methods： Six hundred hospitalized patients with type 2 diabetes mellitus were randomly divided into a control group and an intervention group with 300 cases each. The control group was not intervened with medical orders based on MTM while the intervention group was intervened with MTM by clinical pharmacists. The irrational medical orders were compared between the two groups. Results： There were a total of 290 unreasonable medical prescriptions， 232 in the control group and 58 in the intervention group. In terms of drug indications， safety， and efficacy medication issues， the rate of unreasonable medical prescriptions in the intervention group was lower than that in the control group （P<0.05）. The top three unreasonable medical prescriptions were the medication without indications or no effectiveness for the current condition and the reduction of effective dose due to drug interactions. Conclusion： Clinical pharmacists perform intervention of medical orders based on MTM， which can improve the quality of medical order review and promote the rational and safe use of drugs in clinical practice.

KEY WORDS medical order review； medication therapy management； diabetes

如何有效提升臨床合理用藥水平，是當(dāng)前醫(yī)院管理專家關(guān)注的熱點(diǎn)[1]。諸多研究證實(shí)，臨床藥師參與臨床用藥管理效果顯著[2-3]，然而，在藥師主導(dǎo)的糖尿病管理中，尚無(wú)固定的干預(yù)策略和服務(wù)模式[4-5]。醫(yī)囑干預(yù)是臨床藥師的基本的崗位職責(zé)，專科臨床藥師的優(yōu)勢(shì)在于可以結(jié)合藥物的性質(zhì)與患者的病理特點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)體化精細(xì)化的醫(yī)囑干預(yù)[2-3]。藥物治療管理（medication therapy management， MTM）是一種藥師主導(dǎo)的包括藥物治療評(píng)估、藥物治療咨詢、慢病管理、藥物治療方案制定等一系列活動(dòng)的專業(yè)化藥學(xué)服務(wù)，目的是促進(jìn)臨床用藥更安全、合理、有效[6-7]。為探討MTM理念是否可以用于?？婆R床藥師醫(yī)囑審核工作，是否可以作為?？婆R床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的手段，本研究以本院住院2型糖尿病患者為研究對(duì)象進(jìn)行研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2021年1月—2022年12月常州市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科收治的住院2型糖尿病患者600例作為研究對(duì)象，分為對(duì)照組和干預(yù)組。干預(yù)組300例，男156例，女144例，平均年齡（58.2±11.2）歲；對(duì)照組300例，男146例，女154例，平均年齡（59.7±10.9）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究遵循自愿原則，獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的許可。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為2型糖尿病的住院患者，并且診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)；不能配合執(zhí)行干預(yù)方案的患者。

1.3 研究方法

臨床藥師參與臨床查房熟悉和了解患者病情，充分了解患者的用藥實(shí)際情況。對(duì)照組未以MTM為依據(jù)進(jìn)行醫(yī)囑干預(yù)。干預(yù)組以MTM為依據(jù)進(jìn)行醫(yī)囑干預(yù)，并將問(wèn)題醫(yī)囑匯總、分析，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生。對(duì)干預(yù)后的醫(yī)囑進(jìn)行跟蹤收集，統(tǒng)計(jì)不合理醫(yī)囑。

1.4 觀察指標(biāo)

以MTM所使用的分類方法為依據(jù)，結(jié)合本院實(shí)際情況，進(jìn)行一定程度的優(yōu)化。觀察兩組醫(yī)囑藥物適應(yīng)證、有效性、安全性等三方面，是否存在以下情況：

1）適應(yīng)證方面：①無(wú)適應(yīng)證；②重復(fù)治療；③存在未治療病情或疾??；④應(yīng)給予預(yù)防性藥物治療；⑤需要增加藥物治療以加強(qiáng)療效。

2）有效性方面：①所用藥物對(duì)當(dāng)前病癥無(wú)效；②劑量過(guò)低；③無(wú)法產(chǎn)生預(yù)期療效；④藥物相互作用減少了藥物的有效劑量。

3）安全性方面：①發(fā)生了與劑量無(wú)關(guān)的不良反應(yīng)；②藥物對(duì)患者不安全；③藥物相互作用導(dǎo)致與劑量無(wú)關(guān)的不良反應(yīng)；④給藥方案更換頻繁；⑤藥物引起過(guò)敏反應(yīng)；⑥存在藥物禁忌證；⑦給藥劑量過(guò)高。

將干預(yù)組和對(duì)照組的研究數(shù)據(jù)錄入SPSS 25.0中，比較對(duì)照組與干預(yù)組不合理醫(yī)囑率有無(wú)差異，分析干預(yù)效果。醫(yī)囑不合理率=不合理醫(yī)囑數(shù)（例次）/審核醫(yī)囑總數(shù)（例次）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不合理醫(yī)囑情況

所研究的600例患者醫(yī)囑中，排列前3位的不合理醫(yī)囑分別為：無(wú)適應(yīng)證用藥（40例）、藥物相互作用減少了藥物的有效劑量（38例）、所用藥物對(duì)當(dāng)前病癥無(wú)效（36例）。兩組共存在不合理醫(yī)囑290條，其中，干預(yù)組58條，對(duì)照組232條，干預(yù)組少于對(duì)照組（圖1，χ2=202.065，P<0.05）。

2.2 藥物適應(yīng)證相關(guān)用藥問(wèn)題

從藥物適應(yīng)證方面審核醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑干預(yù)組共17條，對(duì)照組共95條，干預(yù)組藥物適應(yīng)證相關(guān)醫(yī)囑不合理率明顯低于對(duì)照組（表1，P<0.05）。

2.3 藥物有效性相關(guān)用藥問(wèn)題

從藥物有效性方面審核醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑干預(yù)組共14條，對(duì)照組共66條，干預(yù)組藥物有效性相關(guān)醫(yī)囑不合理率低于對(duì)照組（表2，P<0.05）。

2.4 藥物安全性相關(guān)用藥問(wèn)題

從藥物安全性方面審核醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑干預(yù)組共27條，對(duì)照組共71條，干預(yù)組藥物安全性相關(guān)醫(yī)囑不合理率低于對(duì)照組（表3，P<0.05）。

3 討論

本研究評(píng)價(jià)了臨床藥師在內(nèi)分泌代謝科病區(qū)開展2型糖尿病患者醫(yī)囑審核干預(yù)的效果，以MTM為醫(yī)囑干預(yù)依據(jù)，對(duì)患者病例根據(jù)MTM相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行全面的醫(yī)囑審核，并評(píng)價(jià)用藥合理性干預(yù)的結(jié)果。臨床藥師每日參與查房時(shí)，分別以藥物適應(yīng)證、有效性、安全性3個(gè)方面作為切入點(diǎn)，進(jìn)行細(xì)致深入的醫(yī)囑審核，同時(shí)將醫(yī)囑干預(yù)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問(wèn)題及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通[8]。本研究結(jié)果表明，干預(yù)組醫(yī)囑不合理率低于對(duì)照組（P<0.05），提示在藥物治療過(guò)程中，臨床藥師利用?？苾?yōu)勢(shì)，以MTM為把手，參與臨床醫(yī)囑審核有利于發(fā)現(xiàn)用藥相關(guān)問(wèn)題，能協(xié)助醫(yī)師更好地為患者制定用藥方案，提高藥物臨床合理使用率。

MTM應(yīng)用于藥物適應(yīng)證的醫(yī)囑審核時(shí)，應(yīng)先熟悉患者診斷，查看正在使用的藥物，審核藥物的適應(yīng)證與相應(yīng)診斷是否相符，是否存在不必要的藥物治療或者需要增加的藥物治療。例如，丹參川芎嗪、銀杏內(nèi)酯等中藥注射劑在糖尿病患者中的無(wú)適應(yīng)證用藥問(wèn)題。藥師評(píng)估：雖然有研究認(rèn)為糖尿病患者血小板流動(dòng)性差，血液處于高凝狀態(tài)，活血化瘀類中藥能改善糖尿病患者的血液循環(huán)[9]，但是目前并無(wú)高質(zhì)量的臨床研究或系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果支持該說(shuō)法，所以對(duì)于無(wú)糖尿病神經(jīng)病變等并發(fā)癥的患者，不建議使用改善循環(huán)的中藥注射劑。又如，部分糖尿病患者入院后，中段尿培養(yǎng)出相關(guān)細(xì)菌，然而并無(wú)尿頻、尿急、尿痛等尿路感染癥狀，給予靜脈用抗感染藥物。藥師評(píng)估：此類患者屬于無(wú)癥狀菌尿，對(duì)于無(wú)癥狀菌尿，抗菌藥物的治療并不能減少隨后有癥狀尿路感染的發(fā)生率，抗菌藥物的治療不能給患者帶來(lái)任何益處[10]，甚至可能增加耐藥菌的出現(xiàn)機(jī)率，所以不建議對(duì)此類患者采取抗感染藥物治療。

MTM應(yīng)用于藥物有效性的醫(yī)囑審核時(shí)，應(yīng)對(duì)每個(gè)診斷所對(duì)應(yīng)的治療藥物逐一審核，是否存在所用藥物對(duì)當(dāng)前病癥無(wú)效、劑量過(guò)低、療程過(guò)短等導(dǎo)致不能達(dá)到預(yù)期療效的情況。例如，部分糖尿病合并皮膚軟組織感染的患者，給予頭孢地嗪靜脈滴注。藥師評(píng)估：由于糖尿病皮膚軟組織感染病原菌多為革蘭陽(yáng)性球菌[11]，抗感染藥物首選青霉素，其次可選用紅霉素、頭孢菌素等。因頭孢地嗪屬于第三代頭孢，對(duì)革蘭陰性菌的抗菌活性更好，建議在皮膚軟組織感染時(shí)優(yōu)先選擇第一代、二代頭孢或阿莫西林。再如，部分服用氯吡格雷抗血小板聚集的糖尿病患者，住院期間接受胃腸息肉摘除術(shù)，術(shù)后預(yù)防性使用奧美拉唑抑制胃酸分泌。藥師評(píng)估：因奧美拉唑、氯吡格雷均通過(guò)肝藥酶CYP450 3A4代謝，奧美拉唑的使用可能會(huì)減弱氯吡格雷療效[12]，建議服用氯吡格雷的患者，需要使用質(zhì)子泵抑制劑時(shí)，優(yōu)先選用泮托拉唑或者雷貝拉唑[13]。

MTM應(yīng)用于藥物安全性的醫(yī)囑審核時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者目前的病理生理狀態(tài)，所用藥物是否存在禁忌證，藥物用量是否超量，患者是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等。例如，某患者診斷“糖尿病、十二指腸球部潰瘍伴糜爛”，開具處方以阿卡波糖降糖。藥師評(píng)估：阿卡波糖片會(huì)延長(zhǎng)碳水化合物在小腸的分解與吸收，延長(zhǎng)碳水化合物在小腸的停留時(shí)間，從而使腸道細(xì)菌酵解而產(chǎn)氣增多，故對(duì)腸潰瘍的病人禁用。又如，某糖尿病患者的降糖藥物為磷酸西格列汀片100 mg qd，藥師評(píng)估：計(jì)算患者的肌酐清除率為33 mL/min，屬于中度腎功能不全，根據(jù)說(shuō)明書，肌酐清除率30～50 mL/min[14]，磷酸西格列汀劑量應(yīng)調(diào)整為50 mg qd，該患者未根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物劑量。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)表明，臨床藥師主導(dǎo)或參與的藥物治療管理有助于減少用藥相關(guān)問(wèn)題，有助于疾病的控制[15-18]。Chung等[19]在522名糖尿病患者中開展觀察性研究，藥師主導(dǎo)對(duì)所用藥物進(jìn)行審查，發(fā)現(xiàn)62.8%的患者存在藥物相關(guān)問(wèn)題，最常見的問(wèn)題類別為用藥劑量不適宜（43.9%）、藥物選擇不適宜（17.3%）和未被識(shí)別的藥物不良反應(yīng)的發(fā)生（15.6%），通過(guò)向醫(yī)生反饋，50.1%的藥物相關(guān)問(wèn)題得到了完全解決，11.0%的藥物相關(guān)問(wèn)題得到部分解決。說(shuō)明藥師參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，在識(shí)別、解決和預(yù)防糖尿病患者的藥物相關(guān)問(wèn)題方面，可以取得積極的影響。肖曉等[20]運(yùn)用PDCA（plan、do、check、act，即計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、行動(dòng)）循環(huán)管理法在內(nèi)分泌科實(shí)施住院醫(yī)囑審核和干預(yù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑不合格率從干預(yù)前的3.09%下降到干預(yù)后的1.01%，認(rèn)為?？婆R床藥師應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法指導(dǎo)醫(yī)囑審核和干預(yù)，是合理用藥管理切實(shí)可行的途徑。本研究結(jié)果也證實(shí)，臨床藥師依據(jù)MTM開展醫(yī)囑審核，發(fā)現(xiàn)用藥問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)后，藥物適應(yīng)證、有效性、安全性方面存在的用藥問(wèn)題均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。由此可見，臨床藥師以MTM理念為基礎(chǔ)，積極參與醫(yī)囑審核工作，可以作為臨床藥師干預(yù)臨床用藥的方式，有利于保障患者用藥安全。

綜上所述，專科臨床藥師以MTM為依據(jù)，為有效醫(yī)囑審核提供了條理清晰的工作思路，是促進(jìn)合理用藥切實(shí)可行的方法和手段。本課題存在一定不足：當(dāng)前醫(yī)改新形勢(shì)下，專科藥師的醫(yī)囑審核較多關(guān)注于藥物的合理性、有效性、安全性，而隨著國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)的推行，藥品經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)也將是藥師以后開展醫(yī)囑干預(yù)的方向。

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