摘 要 1例賁門腺癌初診擬手術(shù)患者，術(shù)前肺功能提示重度混合性通氣功能障礙，且有長期慢性咳嗽病史，予吸入ICS/LABA/LAMA聯(lián)合口服復(fù)方甲氧那明改善肺功能。治療半月后，肺功能有所改善，但支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，提示患者診斷為哮喘（未控制）。臨床藥師對其使用控制藥物后哮喘依然控制不佳常見原因進(jìn)行分析，最后發(fā)現(xiàn)患者吸入裝置使用中吸氣步驟錯誤，測吸氣峰流速小于最低吸氣流速要求30 L/min。通過藥師指導(dǎo)，患者掌握吸入技術(shù)，測吸氣峰流速為58 L/min，達(dá)理想范圍。該病例提示通過支氣管舒張?jiān)囼?yàn)也能發(fā)現(xiàn)哮喘治療是否規(guī)范，可作為ICS有效性和規(guī)范性的潛在預(yù)測因子。

關(guān)鍵詞 支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 不規(guī)范用藥 哮喘

中圖分類號：R969.3； R562.25 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1006-1533（2024）09-0108-03

引用本文 朱娜萍，金美玲，李曉宇，等. 利用支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果輔助評估哮喘患者吸入性糖皮質(zhì)激素治療的有效性和規(guī)范性[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（9）： 108-110.

Evaluation of the effectiveness and standardization of ICS treatment in a patient with asthma based on bronchodilator test

ZHU Naping1，2， JIN Meiling3， LI Xiaoyu1， YE Xiaofen1

（1. Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Department of Pharmacy， the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310005， China； 3. Department of Allergy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT A newly diagnosed patient with cardia adenocarcinoma scheduled for surgery presented with a history of longterm chronic cough and severe mixed ventilatory dysfunction was prescribed inhaled ICS/LABA/LAMA therapy in combination with oral compound methoxyphenamine capsules to improve lung function. After half a month of treatment， his lung function was improved， but the bronchodilator test showed a positive， suggesting he had a diagnosis of uncontrolled asthma. The clinical pharmacist analyzed the common causes of poor asthma control after the use of control drugs and finally found his inspiratory step was incorrect during the use of the inhalation device inhaler and the peak inspiratory flow rate was less than the minimum inspiratory flow rate of 30 L/min. Through pharmacist’s guidance， he mastered the inhalation technique， and subsequently his peak inspiratory flow rate was measured to be 58 L/min， which reached the ideal range. This case suggests that bronchodilator test can also detect whether asthma treatment is standardized， which can be used as a potential predictor of the effectiveness and standardization of ICS.

KEY WORDS bronchodilator test； irregular medication； asthma

1 病史摘要

患者男性，73歲，身高174 cm，體質(zhì)量56 kg，體質(zhì)量指數(shù)18.5 kg/m2。半月前患者體檢發(fā)現(xiàn)賁門腺癌，至我院就診，外科擬手術(shù)治療。術(shù)前行常規(guī)檢查。血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）4.33×10¹²/L，血紅蛋白濃度（HGB）120 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）5.22×10⁹/L，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（EOS）0.02×10⁹/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）227×10⁹/L；C-反應(yīng)蛋白（CRP）1.3 mg/L；肝腎功能血電解質(zhì)等其他指標(biāo)無明顯異常；胸部CT：兩肺散在慢性炎癥及陳舊灶；肺功能：第1秒用力呼氣量（FEV1）1.26 L，占預(yù)計(jì)值42.04%，F(xiàn)EV1/用力肺活量（FVC）59.53%，重度混合性通氣功能障礙。肺功能結(jié)果提示手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，先行圍術(shù)期氣道管理。予氟替美維吸入粉霧劑氟替卡松/烏美溴銨/維蘭特羅（100μg/62.5 μg/25 μg，吸入，qd） +乙酰半胱氨酸（0.6 g，po，bid）+復(fù)方甲氧那明膠囊（1粒，po，tid）治療，囑半月后至呼吸科門診就診，評估肺功能改善情況及手術(shù)可能性。

患者既往慢性咳嗽幾十年，冬季易發(fā)，未行肺功能檢查，未規(guī)律治療。無高血壓、糖尿病、心血管等基礎(chǔ)疾病。否認(rèn)藥物、食物過敏史；否認(rèn)酗酒史；長期抽煙史，30包年。

體格檢查：體溫36.8 ℃，心率80次/min，呼吸18次/min，血壓120/78 mmHg。神志清晰，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清。

治療半個月后，患者至呼吸內(nèi)科門診就診。行肺功能檢查示：FEV1 1.59 L，占預(yù)計(jì)值53.26%， FEV1/FVC 60.91%；吸入支氣管舒張劑后FEV1 1.83 L，F(xiàn)EV1/FVC 72.0%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。門診補(bǔ)充診斷為支氣管哮喘。比較前后兩次肺功能結(jié)果，提示肺功能較前有所改善，但支氣管舒張?jiān)囼?yàn)依然呈現(xiàn)陽性（FEV1較用藥前增加15.1%，且其絕對值增加240 mL）。醫(yī)生考慮患者哮喘未控制。

2 主要問題

患者使用吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroids，ICS）/長效β2受體激動劑（long-acting β2-agonists，LABA）/長效抗膽堿能藥（long-acting muscarinic antagonists，LAMA）吸入治療半月，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)依然呈陽性，可能原因是什么？

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在評估哮喘治療中ICS的有效性和規(guī)范性方面有哪些作用？

3 分析與討論

3.1 患者使用ICS/LABA/LAMA吸入治療半月，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)依然呈強(qiáng)陽性，可能原因是什么？

患者明確為支氣管哮喘，經(jīng)ICS/LABA/LAMA吸入治療半月后，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)仍為陽性。表示其仍處在氣道高反應(yīng)狀態(tài)，氣道炎癥未得到控制。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（bronchodilator test，BDT）是通過給予支氣管舒張藥物，來觀察阻塞氣道的舒緩反應(yīng)的方法，陽性表示患者氣道狹窄具有可逆性的特征[1]。

依據(jù)《2023 GINA全球哮喘處理和預(yù)防策略》，在正接受含ICS治療的患者中，或在4 h內(nèi)使用過SABA、或在12 h內(nèi)使用過LABA、或24 h內(nèi)使用每日1次LABA的患者中，發(fā)現(xiàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，提示哮喘未控制[2]。在考慮附加治療或者升級治療前，應(yīng)先判斷是否存在以下問題：①患者哮喘診斷錯誤；②藥物強(qiáng)度不夠；③患者未按醫(yī)囑用藥；④患者所處環(huán)境未脫離誘因；⑤患者吸入技術(shù)不佳。

經(jīng)進(jìn)一步問診，患者退休在家，居家生活環(huán)境無明顯哮喘常見誘因（如塵螨、花粉等），未養(yǎng)寵物，已戒煙且并無接觸二手煙。依據(jù)GINA 2023第5級控制藥物方案，對于年齡>18歲的患者，可使用含ICS/LABA/ LAMA復(fù)合三聯(lián)吸入裝置。醫(yī)生通過患者哮喘嚴(yán)重程度，結(jié)合患者血常規(guī)嗜酸粒細(xì)胞不高，評估患者使用三聯(lián)吸入藥物治療強(qiáng)度足夠?；颊咦允鼋朐聛碜襻t(yī)囑規(guī)律每日1次吸入藥物治療，并口服復(fù)方甲氧那明膠囊和乙酰半胱氨酸片。

藥師檢查患者吸入方法是否正確。因患者就診時未帶吸入藥物。遂予患者相應(yīng)的吸入訓(xùn)練哨演示，發(fā)現(xiàn)吸入時訓(xùn)練哨毫無聲音（表示患者并未有效吸入或吸氣流速不夠），同時發(fā)現(xiàn)患者吸入動作存在明顯錯誤。進(jìn)一步測定患者吸氣峰流速（peak inspiratory flow， PIF）。氟替美維粉霧劑裝置為Ellipta（易納器），裝置內(nèi)部阻力為0.027 kPa（0.5 L/min），最小吸氣流速為30 L/min，最佳吸氣流速為60 L/min[3-4]。測得患者使用易納器PIF小于20 L/min?；颊呶胙菔?，主要存在兩個問題：①吸入前未呼氣，導(dǎo)致吸氣時氣流不足；②患者吸入時吸氣動作錯誤，無氣流吸入?？梢?，雖然患者吸入治療半月，但吸入方法錯誤，肺部沉積率較低，從而影響藥效。藥師指導(dǎo)患者如何正確操作吸入裝置、規(guī)范吸入動作，至其演示正確。并再次測定PIF，為58 L/min，達(dá)理想PIF。

3.2 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在評估哮喘治療中ICS的有效性和規(guī)范性方面有哪些作用？

糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物之一，ICS是哮喘長期治療的主要控制藥物。應(yīng)用ICS控制哮喘的大量研究表明，ICS治療后哮喘癥狀、肺功能、氣道高反應(yīng)性和急性發(fā)作頻率均有所改善[6]。

BDT已廣泛用于哮喘的診斷。BDT在哮喘患者對ICS應(yīng)答預(yù)測和哮喘控制評估中也有一定臨床價值[6-7]。研究表明，啟動ICS治療前進(jìn)行BDT，F(xiàn)EV1改善率能夠較好地預(yù)測ICS治療的有效性[8]。哮喘控制主要包括當(dāng)前癥狀控制和降低未來發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)兩個方面[5]，ICS治療一段時間后即使患者極少出現(xiàn)哮喘癥狀，若存在包括支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性在內(nèi)的危險(xiǎn)因素，仍然會增加急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。通常情況下，哮喘患者在ICS治療前BDT陽性，ICS治療數(shù)天后FEV1開始改善，隨著治療的進(jìn)行哮喘控制良好，BDT中支氣管舒張劑用藥后FEV1改善率和改善量下降，BDT結(jié)果轉(zhuǎn)陰[2]。因此，可將ICS治療后BDT的FEV1改善率<12%作為哮喘患者ICS有效性的評估標(biāo)準(zhǔn)之一[9]?；谙膰?yán)重程度以及獨(dú)特的病理機(jī)制，少數(shù)患者氣道阻塞可能持續(xù)存在，但是絕大多數(shù)哮喘患者對ICS敏感，因此，當(dāng)ICS治療一段時間后BDT仍呈陽性，應(yīng)首先考慮ICS給藥是否規(guī)范。GINA 2023顯示高達(dá)70%～80%患者未能正確使用吸入裝置，約50%接受哮喘長期治療的成人和兒童至少在部分時間未能按規(guī)定用藥，抓住BDT結(jié)果這一客觀數(shù)據(jù)對ICS規(guī)范性的評估也至關(guān)重要。

4 總結(jié)與體會

吸入治療是慢性呼吸系統(tǒng)疾病常見的給藥方式，吸入裝置的正確規(guī)范使用對疾病控制尤為重要。不規(guī)范的吸入技術(shù)，不但使藥物的療效無法保證，還會使患者承擔(dān)額外的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、對治療失去信心。臨床藥師除了通過與患者溝通交流中獲取患者吸入用藥的有效性和規(guī)范性外，也能從肺功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)等客觀檢查結(jié)果中推測患者的用藥規(guī)范性，從而更加有針對性地篩選需要幫助的患者。

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