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        脾切除加門(mén)奇斷流術(shù)治療肝硬化上消化道出血的效果分析

        2016-11-28 07:09:17梁長(zhǎng)華
        中外醫(yī)學(xué)研究 2016年28期
        關(guān)鍵詞:上消化道出血

        梁長(zhǎng)華

        【摘要】 目的:探討脾切除加門(mén)奇斷流術(shù)治療肝硬化上消化道出血的臨床效果。方法:選擇自2014年1月-2015年6月筆者所在醫(yī)院收治的40例肝硬化上消化道出血患者為研究對(duì)象。其中25例患者接受脾切除加門(mén)奇斷流術(shù)治療(觀察組),15例患者接受門(mén)奇斷流術(shù)(對(duì)照組),術(shù)后隨訪3個(gè)月~2年。結(jié)果:觀察組和對(duì)照組患者接受手術(shù)后經(jīng)X線鋇餐和胃鏡檢查均無(wú)上消化道出血,2周內(nèi)均出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月~2年,觀察組患者治療總有效率為96.00%,明顯高于對(duì)照組的66.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。和術(shù)前相比,術(shù)后6個(gè)月兩組患者的血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯提高,且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:脾切除加門(mén)奇斷流術(shù)治療肝硬化上消化道出血效果佳,不良反應(yīng)輕,具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

        【關(guān)鍵詞】 脾切除; 門(mén)奇靜脈斷流術(shù); 肝硬化; 上消化道出血

        中圖分類(lèi)號(hào) R657.31 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805(2016)28-0023-02

        doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.012

        肝硬化是慢性肝炎發(fā)展不易逆轉(zhuǎn)的階段,據(jù)文獻(xiàn)[1]記錄肝硬化患者占住院患者的1.39%,死亡率為11.79%。上消化道出血是肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥,主要由食管-胃底靜脈曲張破裂和酸相關(guān)性疾病導(dǎo)致。因消化道出血的病因復(fù)雜,臨床上常根據(jù)患者嘔血、黑便的量,生命體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為患者選擇合適的治療方法[2]。急性上消化道出血的出血量較大,患者的危險(xiǎn)性高,不宜保守治療,應(yīng)盡早施行手術(shù)以及時(shí)止血。因此,脾切除加斷流或分流術(shù)適合門(mén)脈高壓癥患者[3]。本文主要淺談脾切除加門(mén)奇斷流術(shù)治療肝硬化上消化道出血的臨床效果,為臨床工作者提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇自2014年1月-2015年6月筆者所在醫(yī)院收治的40例肝硬化上消化道出血患者為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)B超、CT檢查確診為肝硬化和脾腫大,經(jīng)胃鏡檢查確診為中、重度門(mén)脈高壓食管胃底靜脈曲張。所有患者均有上消化道大出血史,其中2例患者因上消化道大出血而急診手術(shù)。根據(jù)患者所接受的手術(shù)方式將其分觀察組(n=25)和對(duì)照組(n=15)。觀察組患者年齡36~65歲,平均(38.67±4.32)歲;男15例,女10例;酒精性肝硬化5例,肝炎性肝硬化20例;肝功能Child-Pugh A級(jí)7例,Child-Pugh B級(jí)17例,Child-Pugh C級(jí)1例。對(duì)照組患者年齡35~65歲,平均(38.88±4.33)歲;男9例,女6例;酒精性肝硬化2例,肝炎性肝硬化13例;肝功能Child-Pugh A級(jí)2例,Child-Pugh B級(jí)12例,Child-Pugh C級(jí)1例。兩組患者的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 方法

        觀察組患者取平臥位,向右傾斜15°~30°,氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。選擇“L”形切口,解開(kāi)胃結(jié)腸韌帶暴露胰腺。切開(kāi)胰腺上緣的后腹膜,游離出脾動(dòng)脈結(jié)扎,保護(hù)脾靜脈??梢?jiàn)脾臟逐漸縮小,此時(shí)輕輕擠壓脾臟,協(xié)助脾血經(jīng)脾靜脈流出起到自體輸血作用。然后游離脾周?chē)g帶,分離脾胃韌帶時(shí)要靠近脾分離,以避免損傷胃壁。斷流要遵守先結(jié)扎后切斷,先盡量將胃大彎側(cè)血管縫扎,縫合裸露部位并使之漿膜化,漿膜化可避免胃膨脹后結(jié)扎線脫落所致的大出血。門(mén)奇靜脈比較薄弱,可將其與周?chē)倭拷M織一起結(jié)扎。集束結(jié)扎法處理脾蒂,左手的拇指在前,食指在后捏住患者脾蒂,使其緊貼脾門(mén)。將脾蒂二級(jí)血管完全離斷讓脾自然娩出。術(shù)后常規(guī)給予患者輸血、止血和抗生素治療,術(shù)后隨訪3個(gè)月~2年。對(duì)照組患者接受常規(guī)門(mén)奇斷流術(shù)。

        1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

        術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行復(fù)診和隨訪,復(fù)查胃鏡、肝功能、血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)等。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[3],治療顯效:術(shù)后1年,患者肝功能和凝血功能恢復(fù)正常,胃鏡檢查無(wú)胃黏膜病變、食管靜脈曲張,B超無(wú)腹水。治療有效:術(shù)后3個(gè)月,患者肝功能和凝血功能有所改善,胃鏡檢查無(wú)胃黏膜病變、無(wú)食管靜脈曲張或輕度曲張無(wú)紅色征,B超無(wú)腹水。治療無(wú)效:術(shù)后1年內(nèi),患者肝功能下降,再次上消化道出血或胃鏡檢查可見(jiàn)食管靜脈重度曲張和紅色征,B超有腹水。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用字2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者治療效果比較

        觀察組和對(duì)照組患者接受手術(shù)后經(jīng)X線鋇餐和胃鏡檢查均無(wú)上消化道出血,2周內(nèi)均出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月~2年,觀察組治療總有效率為96.00%;對(duì)照組患者的治療總有效率為66.67%,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(字2=20.25,P=0.012),見(jiàn)表1。

        2.2 兩組患者血小板及白細(xì)胞水平變化比較

        和術(shù)前相比,術(shù)后6個(gè)月兩組患者的血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯提高,且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

        3 討論

        肝硬化并發(fā)上消化道出血是臨床上常見(jiàn)的危急重癥之一,致死率和復(fù)發(fā)率高[4]。肝硬化上消化道出血主要由食管靜脈曲張破裂、胃炎、門(mén)脈高壓性胃病、急性胃黏膜病變、反流性食管炎和肝源性潰瘍等導(dǎo)致,其中以靜脈曲張破裂出血較為常見(jiàn)。肝硬化門(mén)脈高壓時(shí),食管的各層靜脈擴(kuò)張明顯,以深靜脈主干的擴(kuò)張、扭曲較為顯著。食管靜脈曲張破裂出血量大,患者臨床表現(xiàn)為嘔吐大量鮮血并有黑便,患者常并發(fā)休克,死亡率高達(dá)50%[5]。

        目前控制出血常用藥物治療,常用藥物包括血管加壓素及其衍生物、生長(zhǎng)抑素及其衍生物、血管擴(kuò)張劑硝酸脂類(lèi)和凝血激酶等[6-7]。經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效的患者,應(yīng)盡早施行手術(shù)治療。常規(guī)情況下,患者就診后給予其生長(zhǎng)抑素、凝血酶、輸血和補(bǔ)液等治療,待患者肝臟功能改善后擇期施行手術(shù)治療。對(duì)于那些存在中度黃疸、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、肝性腦病或曾大出血的患者應(yīng)盡早施行手術(shù)。盡管藥物治療有效,但是部分患者在短時(shí)間內(nèi)再大出血的機(jī)會(huì)仍很大。有研究指出上消化道大出血24 h、48 h和72 h施行手術(shù)治療,其病死率分別為20%、38%和45%,因此合理掌握手術(shù)時(shí)機(jī)有助減少死亡率[7]。除了合理掌握手術(shù)時(shí)機(jī),還要掌握手術(shù)的適應(yīng)證,如對(duì)于未出血的門(mén)脈高壓癥患者則不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療[8],對(duì)肝功能不能耐受手術(shù)的患者可行介入治療等。

        手術(shù)治療肝硬化上消化道出血的目的是止血,目前對(duì)于是否應(yīng)切除脾臟尚存在爭(zhēng)議[9]。有學(xué)者認(rèn)為雖然脾被切除后,血流減少?gòu)钠㈧o脈回流入門(mén)靜脈,使FPP明顯下降,但是門(mén)靜脈壓力依然高,可代償性地維持血流向肝血流灌注,減少肝功能的惡化[10]。也有人認(rèn)為門(mén)靜脈系統(tǒng)長(zhǎng)期高壓促進(jìn)了食管胃底側(cè)支循環(huán),增加胃黏膜病變的發(fā)生率[11]。筆者認(rèn)為切除脾臟可以降低門(mén)脈的壓力,而且對(duì)患者免疫功能影響比較小,可切除。

        本次手術(shù),筆者所在醫(yī)院對(duì)脾切除加門(mén)奇斷流術(shù)做出了適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)。一方面,先行結(jié)扎脾動(dòng)脈和保留脾靜脈流通,脾臟會(huì)變小變軟有利于解剖,術(shù)中不必行脾血回收,同時(shí)就自體輸血。一方面,施行原位解剖,將脾周?chē)捻g帶、血管、粘連切斷后讓脾自然流出,這樣避免了脾正常解剖改變和周?chē)苁艿綘坷?。如果手術(shù)中出現(xiàn)曲張血管被撕破,可用紗布?jí)浩?,夾住出血點(diǎn),必要時(shí)縫扎。

        患者在就診時(shí),均有上消化道大出血史,其中2例患者因上消化道大出血而急診手術(shù)。所有患者均經(jīng)B超、CT檢查確診為肝硬化和脾腫大,經(jīng)胃鏡檢查確診為中、重度門(mén)脈高壓食管胃底靜脈曲張。因此筆者所在醫(yī)院對(duì)40例患者進(jìn)行常規(guī)檢查治療后,23例行脾切除加門(mén)奇斷流術(shù),15例患者行門(mén)奇斷流術(shù),2例急診患者在入院后進(jìn)行脾切除加門(mén)奇斷流術(shù)急救。觀察組25例患者的手術(shù)均獲成功,患者接受手術(shù)后經(jīng)X線鋇餐和胃鏡檢查無(wú)上消化道出血,2周內(nèi)均出院。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱5例,腹水1例和術(shù)后消化不良1例。這些不良反應(yīng)可能因在切斷胃底食管下段周?chē)軙r(shí),不慎損傷了迷走神經(jīng),可以給予患者胃腸動(dòng)力藥對(duì)癥處理。另外,術(shù)后2周內(nèi),患者的血小板會(huì)持續(xù)升高,但不會(huì)引發(fā)血栓,可以適量給予患者抗血小板藥,如阿斯匹林腸溶片和低分子右旋糖酐藥物治療。術(shù)后筆者所在醫(yī)院對(duì)患者隨訪3個(gè)月~2年,兩組均無(wú)患者死亡,觀察組中16例患者治療顯效,肝功能和凝血功能正常,8例患者治療有效,肝功能和凝血功能明顯改善,1例患者治療無(wú)效,再次出現(xiàn)上消化道出血。而對(duì)照組15例患者有5例再次出現(xiàn)上消化道出血。

        綜上所述,對(duì)于適合脾切除加門(mén)奇斷流術(shù)指征的肝硬化上消化道出血患者,應(yīng)盡早行手術(shù)治療。脾切除加門(mén)奇斷流術(shù)治療肝硬化上消化道出血效果佳,不良反應(yīng)輕,具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

        參考文獻(xiàn)

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        (收稿日期:2016-06-30)

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