梁長(zhǎng)華

【摘要】 目的：探討脾切除加門(mén)奇斷流術(shù)治療肝硬化上消化道出血的臨床效果。方法：選擇自2014年1月-2015年6月筆者所在醫(yī)院收治的40例肝硬化上消化道出血患者為研究對(duì)象。其中25例患者接受脾切除加門(mén)奇斷流術(shù)治療（觀察組），15例患者接受門(mén)奇斷流術(shù)（對(duì)照組），術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年。結(jié)果：觀察組和對(duì)照組患者接受手術(shù)后經(jīng)X線鋇餐和胃鏡檢查均無(wú)上消化道出血，2周內(nèi)均出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，觀察組患者治療總有效率為96.00%，明顯高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。和術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者的血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯提高，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：脾切除加門(mén)奇斷流術(shù)治療肝硬化上消化道出血效果佳，不良反應(yīng)輕，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 脾切除； 門(mén)奇靜脈斷流術(shù)； 肝硬化； 上消化道出血

中圖分類(lèi)號(hào) R657.31 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）28-0023-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.012

肝硬化是慢性肝炎發(fā)展不易逆轉(zhuǎn)的階段，據(jù)文獻(xiàn)[1]記錄肝硬化患者占住院患者的1.39%，死亡率為11.79%。上消化道出血是肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥，主要由食管-胃底靜脈曲張破裂和酸相關(guān)性疾病導(dǎo)致。因消化道出血的病因復(fù)雜，臨床上常根據(jù)患者嘔血、黑便的量，生命體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為患者選擇合適的治療方法[2]。急性上消化道出血的出血量較大，患者的危險(xiǎn)性高，不宜保守治療，應(yīng)盡早施行手術(shù)以及時(shí)止血。因此，脾切除加斷流或分流術(shù)適合門(mén)脈高壓癥患者[3]。本文主要淺談脾切除加門(mén)奇斷流術(shù)治療肝硬化上消化道出血的臨床效果，為臨床工作者提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2014年1月-2015年6月筆者所在醫(yī)院收治的40例肝硬化上消化道出血患者為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)B超、CT檢查確診為肝硬化和脾腫大，經(jīng)胃鏡檢查確診為中、重度門(mén)脈高壓食管胃底靜脈曲張。所有患者均有上消化道大出血史，其中2例患者因上消化道大出血而急診手術(shù)。根據(jù)患者所接受的手術(shù)方式將其分觀察組（n=25）和對(duì)照組（n=15）。觀察組患者年齡36～65歲，平均（38.67±4.32）歲；男15例，女10例；酒精性肝硬化5例，肝炎性肝硬化20例；肝功能Child-Pugh A級(jí)7例，Child-Pugh B級(jí)17例，Child-Pugh C級(jí)1例。對(duì)照組患者年齡35～65歲，平均（38.88±4.33）歲；男9例，女6例；酒精性肝硬化2例，肝炎性肝硬化13例；肝功能Child-Pugh A級(jí)2例，Child-Pugh B級(jí)12例，Child-Pugh C級(jí)1例。兩組患者的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者取平臥位，向右傾斜15°～30°，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。選擇“L”形切口，解開(kāi)胃結(jié)腸韌帶暴露胰腺。切開(kāi)胰腺上緣的后腹膜，游離出脾動(dòng)脈結(jié)扎，保護(hù)脾靜脈?？梢?jiàn)脾臟逐漸縮小，此時(shí)輕輕擠壓脾臟，協(xié)助脾血經(jīng)脾靜脈流出起到自體輸血作用。然后游離脾周?chē)g帶，分離脾胃韌帶時(shí)要靠近脾分離，以避免損傷胃壁。斷流要遵守先結(jié)扎后切斷，先盡量將胃大彎側(cè)血管縫扎，縫合裸露部位并使之漿膜化，漿膜化可避免胃膨脹后結(jié)扎線脫落所致的大出血。門(mén)奇靜脈比較薄弱，可將其與周?chē)倭拷M織一起結(jié)扎。集束結(jié)扎法處理脾蒂，左手的拇指在前，食指在后捏住患者脾蒂，使其緊貼脾門(mén)。將脾蒂二級(jí)血管完全離斷讓脾自然娩出。術(shù)后常規(guī)給予患者輸血、止血和抗生素治療，術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年。對(duì)照組患者接受常規(guī)門(mén)奇斷流術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行復(fù)診和隨訪，復(fù)查胃鏡、肝功能、血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)等。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[3]，治療顯效：術(shù)后1年，患者肝功能和凝血功能恢復(fù)正常，胃鏡檢查無(wú)胃黏膜病變、食管靜脈曲張，B超無(wú)腹水。治療有效：術(shù)后3個(gè)月，患者肝功能和凝血功能有所改善，胃鏡檢查無(wú)胃黏膜病變、無(wú)食管靜脈曲張或輕度曲張無(wú)紅色征，B超無(wú)腹水。治療無(wú)效：術(shù)后1年內(nèi)，患者肝功能下降，再次上消化道出血或胃鏡檢查可見(jiàn)食管靜脈重度曲張和紅色征，B超有腹水。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組和對(duì)照組患者接受手術(shù)后經(jīng)X線鋇餐和胃鏡檢查均無(wú)上消化道出血，2周內(nèi)均出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，觀察組治療總有效率為96.00%；對(duì)照組患者的治療總有效率為66.67%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=20.25，P=0.012），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血小板及白細(xì)胞水平變化比較

和術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者的血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯提高，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

肝硬化并發(fā)上消化道出血是臨床上常見(jiàn)的危急重癥之一，致死率和復(fù)發(fā)率高[4]。肝硬化上消化道出血主要由食管靜脈曲張破裂、胃炎、門(mén)脈高壓性胃病、急性胃黏膜病變、反流性食管炎和肝源性潰瘍等導(dǎo)致，其中以靜脈曲張破裂出血較為常見(jiàn)。肝硬化門(mén)脈高壓時(shí)，食管的各層靜脈擴(kuò)張明顯，以深靜脈主干的擴(kuò)張、扭曲較為顯著。食管靜脈曲張破裂出血量大，患者臨床表現(xiàn)為嘔吐大量鮮血并有黑便，患者常并發(fā)休克，死亡率高達(dá)50%[5]。

目前控制出血常用藥物治療，常用藥物包括血管加壓素及其衍生物、生長(zhǎng)抑素及其衍生物、血管擴(kuò)張劑硝酸脂類(lèi)和凝血激酶等[6-7]。經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效的患者，應(yīng)盡早施行手術(shù)治療。常規(guī)情況下，患者就診后給予其生長(zhǎng)抑素、凝血酶、輸血和補(bǔ)液等治療，待患者肝臟功能改善后擇期施行手術(shù)治療。對(duì)于那些存在中度黃疸、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、肝性腦病或曾大出血的患者應(yīng)盡早施行手術(shù)。盡管藥物治療有效，但是部分患者在短時(shí)間內(nèi)再大出血的機(jī)會(huì)仍很大。有研究指出上消化道大出血24 h、48 h和72 h施行手術(shù)治療，其病死率分別為20%、38%和45%，因此合理掌握手術(shù)時(shí)機(jī)有助減少死亡率[7]。除了合理掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，還要掌握手術(shù)的適應(yīng)證，如對(duì)于未出血的門(mén)脈高壓癥患者則不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療[8]，對(duì)肝功能不能耐受手術(shù)的患者可行介入治療等。

手術(shù)治療肝硬化上消化道出血的目的是止血，目前對(duì)于是否應(yīng)切除脾臟尚存在爭(zhēng)議[9]。有學(xué)者認(rèn)為雖然脾被切除后，血流減少?gòu)钠㈧o脈回流入門(mén)靜脈，使FPP明顯下降，但是門(mén)靜脈壓力依然高，可代償性地維持血流向肝血流灌注，減少肝功能的惡化[10]。也有人認(rèn)為門(mén)靜脈系統(tǒng)長(zhǎng)期高壓促進(jìn)了食管胃底側(cè)支循環(huán)，增加胃黏膜病變的發(fā)生率[11]。筆者認(rèn)為切除脾臟可以降低門(mén)脈的壓力，而且對(duì)患者免疫功能影響比較小，可切除。

本次手術(shù)，筆者所在醫(yī)院對(duì)脾切除加門(mén)奇斷流術(shù)做出了適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)。一方面，先行結(jié)扎脾動(dòng)脈和保留脾靜脈流通，脾臟會(huì)變小變軟有利于解剖，術(shù)中不必行脾血回收，同時(shí)就自體輸血。一方面，施行原位解剖，將脾周?chē)捻g帶、血管、粘連切斷后讓脾自然流出，這樣避免了脾正常解剖改變和周?chē)苁艿綘坷?。如果手術(shù)中出現(xiàn)曲張血管被撕破，可用紗布?jí)浩?，夾住出血點(diǎn)，必要時(shí)縫扎。

患者在就診時(shí)，均有上消化道大出血史，其中2例患者因上消化道大出血而急診手術(shù)。所有患者均經(jīng)B超、CT檢查確診為肝硬化和脾腫大，經(jīng)胃鏡檢查確診為中、重度門(mén)脈高壓食管胃底靜脈曲張。因此筆者所在醫(yī)院對(duì)40例患者進(jìn)行常規(guī)檢查治療后，23例行脾切除加門(mén)奇斷流術(shù)，15例患者行門(mén)奇斷流術(shù)，2例急診患者在入院后進(jìn)行脾切除加門(mén)奇斷流術(shù)急救。觀察組25例患者的手術(shù)均獲成功，患者接受手術(shù)后經(jīng)X線鋇餐和胃鏡檢查無(wú)上消化道出血，2周內(nèi)均出院。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱5例，腹水1例和術(shù)后消化不良1例。這些不良反應(yīng)可能因在切斷胃底食管下段周?chē)軙r(shí)，不慎損傷了迷走神經(jīng)，可以給予患者胃腸動(dòng)力藥對(duì)癥處理。另外，術(shù)后2周內(nèi)，患者的血小板會(huì)持續(xù)升高，但不會(huì)引發(fā)血栓，可以適量給予患者抗血小板藥，如阿斯匹林腸溶片和低分子右旋糖酐藥物治療。術(shù)后筆者所在醫(yī)院對(duì)患者隨訪3個(gè)月～2年，兩組均無(wú)患者死亡，觀察組中16例患者治療顯效，肝功能和凝血功能正常，8例患者治療有效，肝功能和凝血功能明顯改善，1例患者治療無(wú)效，再次出現(xiàn)上消化道出血。而對(duì)照組15例患者有5例再次出現(xiàn)上消化道出血。

綜上所述，對(duì)于適合脾切除加門(mén)奇斷流術(shù)指征的肝硬化上消化道出血患者，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。脾切除加門(mén)奇斷流術(shù)治療肝硬化上消化道出血效果佳，不良反應(yīng)輕，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2016-06-30）