【摘要】目的 探討直接前側(cè)入路（DAA）、后外側(cè)入路（PLA）用于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）的安全性及對(duì)患者康復(fù)效果的影響，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2018年12月至2023年4月來(lái)賓市人民醫(yī)院收治的220例初次行THA患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)入路方式的不同分為DAA組（125例）和PLA組（95例）。比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分、Harris評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 DAA組患者切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)后首次下地時(shí)間短于PLA組（均Plt;0.05）。兩組患者VAS疼痛評(píng)分具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者術(shù)后24、36、72 h VAS疼痛評(píng)分均低于術(shù)前，且DAA組患者術(shù)后24、36 h VAS疼痛評(píng)分均低于PLA組（均Plt;0.05）。兩組患者Harris評(píng)分具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris評(píng)分均高于術(shù)前，且DAA組患者術(shù)后1、3個(gè)月Harris評(píng)分均高于PLA組（均Plt;0.05）。DAA組患者術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)發(fā)生率低于PLA組（Plt;0.05）。結(jié)論 與PLA比較，DAA用于THA可更有效縮短切口長(zhǎng)度，縮短術(shù)后首次下地時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】直接前側(cè)入路；后外側(cè)入路；人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；安全性；康復(fù)效果

【中圖分類號(hào)】R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.06.0034.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.06.012

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）已成為終末期髖關(guān)節(jié)疾病的關(guān)鍵治療手段，且隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步術(shù)式日趨完善與成熟，而THA手術(shù)入路的選擇與患者術(shù)后功能恢復(fù)和并發(fā)癥緊密相關(guān)[1-2]。THA常見(jiàn)手術(shù)入路包括后側(cè)入路、后外側(cè)入路（PLA）和直接前側(cè)入路（DAA）等。其中，后側(cè)入路與PLA是THA最常用的手術(shù)入路，具有操作簡(jiǎn)便、視野顯露清晰等優(yōu)點(diǎn)，但其在顯露關(guān)節(jié)囊過(guò)程中需切斷外旋肌群，對(duì)關(guān)節(jié)囊和軟組織損傷較大，造成髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變差，容易引起關(guān)節(jié)脫位；同時(shí)，手術(shù)過(guò)程中易造成后方坐骨神經(jīng)受壓，誘發(fā)坐骨神經(jīng)損傷與麻痹，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)感覺(jué)異常、肢體無(wú)力和足下垂等情況[3]。DAA是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外逐漸興起的微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路，具有軟組織損傷小、疼痛輕、脫位率低和康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用于THA可獲得良好的圍手術(shù)期效果，但其安全性和康復(fù)效果是否優(yōu)于PLA仍存爭(zhēng)議[4]?；诖?，本研究旨在探討DAA、PLA應(yīng)用于THA的安全性和對(duì)患者康復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月至2023年4月來(lái)賓市人民醫(yī)院收治的220例初次行THA患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)入路方式的不同分為DAA組（125例）和PLA組（95例）。DAA組患者中男性60例，女性65例；年齡32～81歲，平均年齡（62.60±10.32）歲；BMI 18.00～30.00 kg/m2，平均BMI（23.45±2.17）kg/m2；患側(cè)：左髖74例，右髖51例；疾病類型：股骨頭缺血性壞死74例，股骨頸骨折38例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎4例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良9例。PLA組患者中男性47例，女性48例；年齡31～80歲，平均年齡（63.07±10.24）歲；BMI 18.80～30.00 kg/m2，平均BMI（23.67±2.20）kg/m2；患側(cè)：左髖58例，右髖37例；疾病類型：股骨頭缺血性壞死68例，股骨頸骨折20例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎1例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良6例。兩組患者性別、年齡、BMI、患側(cè)和疾病類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)來(lái)賓市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴初次行THA，并滿足以下手術(shù)指征之一[5]：①髖關(guān)節(jié)炎，經(jīng)保守治療無(wú)效；②先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；③股骨頭壞死；④新鮮或陳舊性股骨頸骨折。⑵應(yīng)用DAA或PLA行THA，使用生物型假體。⑶臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有髖部骨折內(nèi)固定手術(shù)史者；⑵血友病性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)感染治愈后繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎、髖部腫瘤者；⑶伴多種嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；⑷伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；⑸患有精神疾病者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)均由同一組實(shí)施關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。術(shù)前完善凝血功能、心電圖和下肢血管彩色超聲等常規(guī)檢查，經(jīng)由術(shù)前模板測(cè)量明確假體類型與置入位置，髖關(guān)節(jié)假體均為生物型。DAA組：患者取平臥位，給予全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。于髂前上棘向下方及后方2 cm處并指向腓骨小頭側(cè)作一切口（長(zhǎng)度8～10 cm），切開(kāi)筋膜后順著縫匠肌股直肌與闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，顯露旋股外側(cè)動(dòng)脈分支結(jié)扎或電凝止血，使前方關(guān)節(jié)囊充分顯露并予以保留或切除。股骨頸完全顯露后在小轉(zhuǎn)子上方約1 cm處將股骨頸截?cái)?，取出股骨頭后充分顯露并銼磨髖臼，以松質(zhì)骨面存在新鮮血液外滲為銼磨滿意，再行髖臼假體和內(nèi)襯植入，髖臼假體外展角35°～45°，前傾角10°～20°。松解、翹起股骨近端，再給予髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓至相應(yīng)部位，假體試模安裝。然后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)復(fù)位活動(dòng)度檢查并比較雙下肢是否等長(zhǎng)，檢查滿意后將試模取出并予對(duì)應(yīng)的股骨柄與股骨頭假體植入，之后沖洗切口，留置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。PLA組：患者取側(cè)臥位，給予全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。中心起于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)并于髂后上棘至股骨大粗隆順著股骨干方向延伸作一切口（長(zhǎng)度10～12 cm）。筋膜切開(kāi)后分離臀大肌，待大粗隆后緣外旋肌群止點(diǎn)充分顯露后于止點(diǎn)處切斷，髖關(guān)節(jié)充分顯露后于小轉(zhuǎn)子上方1.0～1.5 cm處將股骨頸截?cái)?，股骨頭去除后暴露并銼磨髖臼，進(jìn)行假體和內(nèi)襯植入。股骨近端完全顯露后以髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓至合適大小和部位，在假體試模安裝后行髖關(guān)節(jié)復(fù)位活動(dòng)度檢查，檢查滿意后將試模取出并予以對(duì)應(yīng)的股骨柄與股骨頭假體植入，沖洗切口，留置引流管，主要髖周肌肉修復(fù)后逐層縫合，關(guān)閉切口。圍手術(shù)期處理：兩組患者圍手術(shù)期處理一致。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素、氨甲環(huán)酸，部分患者輸異體血或自體血，術(shù)后再使用抗生素24～48 h。術(shù)后第1天開(kāi)始抗凝治療，口服或皮下注射抗凝藥物至術(shù)后1個(gè)月，并復(fù)查血常規(guī)。兩組患者麻醉清醒后行膝、髖關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，術(shù)后第1天行股四頭肌功能鍛煉、雙下肢氣壓治療，在助行器保護(hù)下負(fù)重行走，之后可逐漸脫離助行器至患肢完全負(fù)重行走。術(shù)后以門(mén)診復(fù)查形式隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下地時(shí)間、住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)。術(shù)中出血量=（術(shù)后紗布重量-術(shù)前紗布重量）/1.05+（吸引量-沖洗量）。術(shù)后首次下地標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后疼痛控制良好，患者可耐受，術(shù)后無(wú)髖關(guān)節(jié)脫位、感染、神經(jīng)損傷等明顯并發(fā)癥。術(shù)后出院標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后傷口無(wú)滲出液和膿性分泌物，無(wú)感染，疼痛控制良好；人工置入關(guān)節(jié)位置正常。⑵比較兩組患者圍手術(shù)期視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分。記錄兩組患者術(shù)前和術(shù)后24、36、72 h VAS疼痛評(píng)分。VAS疼痛評(píng)分總分0～10分，得分越高表示疼痛感越劇烈[6]。⑶比較兩組患者Harris評(píng)分。記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris評(píng)分。該評(píng)分總分最高100分，得分越高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[7]。⑷比較兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組患者術(shù)中骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、切口感染、切口愈合不良（以切口裂開(kāi)、滲出液多、脂肪液化為切口愈合不良）、腦梗死、神經(jīng)損傷（DAA組神經(jīng)損傷為股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，PLA組為坐骨神經(jīng)損傷）、雙下肢不等長(zhǎng)（雙下肢長(zhǎng)度差值≥10 mm）等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較行重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；DAA組患者切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)后首次下地時(shí)間短于PLA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期VAS疼痛評(píng)分比較 兩組患者VAS疼痛評(píng)分具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組術(shù)后24、36、72 h VAS疼痛評(píng)分均低于術(shù)前，且DAA組患者術(shù)后24、36 h VAS疼痛評(píng)分均低于PLA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者Harris評(píng)分比較 兩組患者Harris評(píng)分具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris評(píng)分均高于術(shù)前，且DAA組患者術(shù)后1、3個(gè)月Harris評(píng)分均高于PLA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 DAA組患者術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)發(fā)生率低于PLA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），但兩組患者術(shù)中骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、切口感染、切口愈合不良、腦梗死和神經(jīng)損傷發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

THA是治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的有效手術(shù)方式之一，其通過(guò)植入人工關(guān)節(jié)來(lái)替代病變的髖關(guān)節(jié)，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)和功能，可有效緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。但其入路方式是影響髖關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)和手術(shù)安全性的關(guān)鍵因素，所以合理選擇手術(shù)入路方式尤為重要[8]。目前，臨床上關(guān)于THA的微創(chuàng)入路選擇尚未達(dá)成共識(shí)，尤其是關(guān)于DAA、PLA用于THA的安全性及對(duì)康復(fù)效果的影響，相關(guān)報(bào)道仍較少。

本研究結(jié)果中，DAA組患者切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)后首次下地時(shí)間短于PLA組，提示與PLA相比，DAA用于THA可有效縮短切口長(zhǎng)度并縮短術(shù)后首次下地時(shí)間。分析原因，DAA借助自然解剖間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，無(wú)須剝離闊筋膜張肌附著于髂嵴的部分，可避免髖關(guān)節(jié)周圍肌肉被切斷，保留部分關(guān)節(jié)囊，有助于加快患者術(shù)后康復(fù)[9]。另外，由于DAA不需要?jiǎng)冸x闊筋膜張肌，患者術(shù)后的肌肉力量和穩(wěn)定性得以保持，從而可以更快地恢復(fù)正常生活和工作。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者VAS 疼痛評(píng)分具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異，且兩組術(shù)后24、36、72 h VAS疼痛評(píng)分均低于術(shù)前，且DAA組患者術(shù)后24、36 h VAS疼痛評(píng)分均低于PLA組，提示與PLA比較，DAA用于THA可有效減少術(shù)后疼痛。這可能與DAA不切斷外旋肌群、不損傷髖關(guān)節(jié)周圍肌肉等有關(guān)。DAA屬神經(jīng)間隙與肌肉間隙入路，未干擾髖關(guān)節(jié)周圍肌肉，可最大程度地保留髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)；而PLA可能會(huì)引起后方關(guān)節(jié)囊、臀中肌和臀小肌損傷，術(shù)后疼痛癥狀較明顯[10]。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后72 h VAS疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)閮山M患者術(shù)后均給予多模式鎮(zhèn)痛方案，組織創(chuàng)傷所致炎癥反應(yīng)明顯減退，致使術(shù)后疼痛均有所緩解。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者 Harris 評(píng)分具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異，且兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris評(píng)分均高于術(shù)前，且DAA組患者術(shù)后1、3個(gè)月Harris評(píng)分均高于PLA組，提示與PLA相比，DAA用于THA可有效促進(jìn)患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。這可能是因?yàn)橥ㄟ^(guò)PLA行THA，術(shù)后早期髖內(nèi)收內(nèi)旋等活動(dòng)受限，導(dǎo)致術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受影響；而DAA從肌間隙顯露髖關(guān)節(jié)，保護(hù)髖部原有組織結(jié)構(gòu)，且由平臥位安裝假體的位置比較精準(zhǔn)，術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)活動(dòng)基本無(wú)需限制，術(shù)后疼痛較輕，更有利于早期髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)[11]。

本研究結(jié)果顯示，DAA組患者術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)發(fā)生率低于PLA組，提示與PLA比較，DAA用于THA可有效降低術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)發(fā)生率。這可能是因?yàn)椴捎闷脚P位DAA行THA，可直接測(cè)量并比較雙下肢長(zhǎng)度，避免術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)發(fā)生[12]。但DAA組發(fā)生1例雙下肢不等長(zhǎng)，這與患者骨盆嚴(yán)重傾斜有關(guān)，術(shù)中比較雙下肢長(zhǎng)短時(shí)出現(xiàn)了測(cè)量誤差。此外，DAA保留了部分關(guān)節(jié)囊與大腿外旋肌，術(shù)中安裝假體的位置比較精準(zhǔn)，均在安全范圍內(nèi)，不易出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)脫位，這也可能是DAA組患者未發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位的原因。

綜上所述，與PLA相比，采用DAA行THA對(duì)縮短切口長(zhǎng)度、減少術(shù)后首次下地時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)均有積極意義，且安全性良好，值得臨床應(yīng)用。

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