【摘要】 目的：研究自體骨軟骨移植術(shù)應(yīng)用于Hepple Ⅴ型距骨骨軟骨損傷（OLT）患者中的效果及對關(guān)節(jié)功能的影響。方法：選取山東國欣頤養(yǎng)集團(tuán)棗莊中心醫(yī)院2018年2月—2023年2月收治的86例HeppleⅤ型OLT患者開展研究，以電腦編號奇偶數(shù)字法分為Ⅰ組（n=43）及Ⅱ組（n=43）。Ⅰ組用自體骨軟骨移植術(shù)治療，Ⅱ組用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療。對比兩組療效、關(guān)節(jié)功能、血清生長因子水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：Ⅰ組總有效率高于Ⅱ組（95.35% vs 76.74%）（Plt;0.05）；術(shù)后3個月，兩組關(guān)節(jié)功能相關(guān)指標(biāo)均較術(shù)前明顯升高，且Ⅰ組均高于Ⅱ組（Plt;0.05）；術(shù)后3個月，兩組血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、血小板衍生生長因子（platele derived growth factor，PDGF）均升高，Ⅰ組均高于Ⅱ組，轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）均降低，Ⅰ組低于Ⅱ組（Plt;0.05）；Ⅰ組并發(fā)癥發(fā)生率低于Ⅱ組（4.65% vs 20.93%）（Plt;0.05）。結(jié)論：自體骨軟骨移植術(shù)應(yīng)用于HeppleⅤ型OLT患者中，療效較佳，可明顯改善患者關(guān)節(jié)功能及血清生長因子水平，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】 距骨骨軟骨損傷 自體骨軟骨移植 關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù) 關(guān)節(jié)功能 生長因子

Effect of Osteochondral Autograft Transplantation in Patients with Hepple Ⅴ Type Osteochondral Lesion of the Talus and Its Influence on Joint Function/WANG Pengfei， NIU Xiaotong， LI Fangkai. //Medical Innovation of China， 2024， 21（17）： 0-059

[Abstract] Objective： To study the effect of osteochondral autograft transplantation in patients with Hepple Ⅴ type osteochondral lesion of the talus （OLT） and its influence on joint function. Method： A total of 86 patients with Hepple Ⅴ type OLT admitted to Shandong Guoxin Yiyang Group Zaozhuang Central Hospital from February 2018 to February 2023 were selected for this study. They were divided into group Ⅰ （n=43） and group Ⅱ （n=43） by computer numbering odd-even number method. Group Ⅰ was treated with osteochondral autograft transplantation， group Ⅱ was treated with arthroscopic microfracture surgery. The efficacy， joint function， serum growth factors levels and complications were compared between the two groups. Result： The total effective rate of group Ⅰ was higher than that of group Ⅱ （95.35% vs 76.74%） （Plt;0.05）. 3 months after surgery， the relevant indexes of joint function in both groups were significantly higher than those before surgery， and those in group Ⅰ were higher than those in group Ⅱ

（Plt;0.05）. 3 months after surgery， the vascular endothelial growth factor （VEGF） and platele derived growth factor （PDGF） were increased in both groups， those in group Ⅰ were higher than those in group Ⅱ， transforming growth factor-β1 （TGF-β1） was decreased， and that in group Ⅰ was lower than that in group Ⅱ （Plt;0.05）. The incidence of complications in group Ⅰ was lower than that in group Ⅱ （4.65% vs 20.93%） （Plt;0.05）. Conclusion： Osteochondral autograft transplantation is effective in patients with Hepple Ⅴ type OLT， which can significantly improve joint function and serum growth factors levels， and reduce the risk of complications.

[Key words] Osteochondral lesion of the talus Osteochondral autograft transplantation Arthroscopic microfracture surgery Joint function Growth factors

First-author's address： Department of Hand and Foot Microsurgery， Shandong Guoxin Yiyang Group Zaozhuang Central Hospital， Zaozhuang 277000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.17.013

距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesion of the talus，OLT）是由于距骨關(guān)節(jié)面軟骨及其軟骨下骨損傷導(dǎo)致組織壞死病變或囊性水腫的一種踝關(guān)節(jié)損傷性疾病[1-2]。OLT患者若未獲得及時有效的診治，可能會形成慢性疼痛，并對踝關(guān)節(jié)功能造成負(fù)面影響，最終影響患者日常生活與工作[3]。迄今，臨床上針對重度OLT（HeppleⅤ型）的治療仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，早期可通過休息、限制活動及應(yīng)用非甾體抗炎藥物等保守治療改善患者癥狀，但實際工作中發(fā)現(xiàn)有超過50%的患者經(jīng)保守治療無效，而大部分患者可通過外科手術(shù)獲得滿意效果[4-5]。目前，臨床上治療HeppleⅤ型OLT的手術(shù)方案主要包括關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)及自體骨軟骨移植術(shù)等，其中自體骨軟骨移植術(shù)無免疫排斥反應(yīng)，且能同時實現(xiàn)損傷骨與軟骨的替換，已在累及軟骨下骨的病變中得到應(yīng)用[6-7]。鑒于此，本文通過研究自體骨軟骨移植術(shù)應(yīng)用于HeppleⅤ型OLT患者中的效果及對關(guān)節(jié)功能的影響，以期為OLT患者的治療提供指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東國欣頤養(yǎng)集團(tuán)棗莊中心醫(yī)院2018年2月—2023年2月收治的86例HeppleⅤ型OLT患者開展研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X線與MRI檢查確診為OLT，合并軟骨下骨囊腫形成，且囊腫直徑≥7 mm；（2）經(jīng)保守治療無效；（3）具備正常交流、認(rèn)知能力；（4）臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重感染、免疫性疾病或惡性腫瘤；（2）肝、腎、肺等臟器器質(zhì)性病變；（3）存在其他部位骨折。將患者以電腦編號奇偶數(shù)字法分為Ⅰ組（n=43）及Ⅱ組（n=43）。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意本研究。

1.2 方法

Ⅰ組選用自體骨軟骨移植術(shù)治療：術(shù)前完善X線片與MRI檢查，實施麻醉處理，常規(guī)消毒鋪巾后，踝關(guān)節(jié)鏡下探查軟骨損傷狀況，明確囊腫部位、大小等情況，并進(jìn)行清理修整，根據(jù)損傷狀況及囊腫面積選擇合理的手術(shù)入路方式，包括內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路，內(nèi)外踝截骨。借助踝關(guān)節(jié)牽引器適當(dāng)擴大間隙，增加術(shù)野，暴露距下關(guān)節(jié)面。根據(jù)病灶大小選取自體骨軟骨移植組織，在同側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕骨旁做長度5 cm的切口，充分暴露內(nèi)側(cè)股骨髁，以專用器械進(jìn)行取材，取材方式與受區(qū)取材相同，并確保器械和距骨損傷部位對準(zhǔn)，持續(xù)推進(jìn)骨軟骨骨栓，結(jié)束后維持軟骨面的平整。最后完成踝關(guān)節(jié)截骨的復(fù)位處理，并用空心螺釘實施關(guān)節(jié)固定，術(shù)后預(yù)防感染。

Ⅱ組用關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)治療：術(shù)前處理與Ⅰ組一致。用關(guān)節(jié)鏡對穩(wěn)定性欠佳或脫落的軟骨組織進(jìn)行清除，同時清除軟化病灶與肉芽組織。針對微骨折，選擇合適的打孔器，垂直插入距骨骨床，鉆入尖鑿，深度以5 mm為宜，維持間距以2～3 mm為宜。待鉆孔操作完成之后，松開止血帶，在關(guān)節(jié)鏡直視條件下明確骨孔出血狀況。明確無活動性出血后縫合切口，術(shù)后常規(guī)加壓包扎，并預(yù)防感染，6周內(nèi)非負(fù)重支具固定，8周后負(fù)重活動。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：疼痛等癥狀消失，踝關(guān)節(jié)功能顯著改善；好轉(zhuǎn)：疼痛等癥狀與踝關(guān)節(jié)功能均有一定改善；無效：疼痛等癥狀與踝關(guān)節(jié)功能無好轉(zhuǎn)，甚至加重[8]。總有效率=（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。評估時機選擇術(shù)后3個月。（2）關(guān)節(jié)功能。評估借助Harris評分、美國足踝外科協(xié)會（American orthopaedic footand ankle society，AOFAS）踝-后足評分及踝關(guān)節(jié)跖屈活動度實現(xiàn)，其中Harris評分、AOFAS踝-后足評分滿分均為100分，得分越高提示踝關(guān)節(jié)功能越理想。評估時機為術(shù)前及術(shù)后3個月。（3）血清生長因子水平檢測：以術(shù)前1 d及術(shù)后3個月為時機，抽取患者晨起空腹靜脈血3 mL，離心吸取上層血清，置于-70 ℃環(huán)境下備用。離心半徑10 cm，速率3 500 r/min，時長10 min。選用酶聯(lián)免疫吸附試驗完成血清血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、血小板衍生生長因子（platele derived growth factor，PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）水平的檢測。有關(guān)操作遵循儀器及試劑盒說明書，試劑盒購自昆明艾迪康生物科技有限公司。（4）并發(fā)癥。包括骨不連、感染、血腫及骨折延遲愈合。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究涉及數(shù)據(jù)的分析處理借助SPSS 24.0軟件實現(xiàn)。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

Ⅰ組男30例，女13例；年齡29～68歲，平均（40.81±6.82）歲；囊腫直徑7～25 mm，平均（11.24±0.36）mm；損傷部位：左側(cè)25例，右側(cè)18例。Ⅱ組男28例，女15例；年齡28～64歲，平均（40.72±6.73）歲；囊腫直徑7～20 mm，平均（11.12±0.33）mm；損傷部位：左側(cè)24例，右側(cè)19例。兩組上述基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 兩組療效對比

Ⅰ組總有效率高于Ⅱ組（95.35% vs 76.74%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.198，P=0.013），見表1。

2.3 兩組關(guān)節(jié)功能對比

兩組術(shù)前關(guān)節(jié)功能相關(guān)指標(biāo)對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3個月兩組關(guān)節(jié)功能相關(guān)指標(biāo)較術(shù)前均明顯改善，且Ⅰ組均優(yōu)于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組血清生長因子水平對比

兩組術(shù)前血清生長因子水平對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3個月兩組各項血清生長因子水平較術(shù)前均明顯改善，且Ⅰ組均優(yōu)于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

Ⅰ組并發(fā)癥發(fā)生率低于Ⅱ組（4.65% vs 20.93%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.108，P=0.024），見表4。

3 討論

OLT早期普遍無典型癥狀表現(xiàn)，易被患者忽視，從而導(dǎo)致最佳治療時機被延誤，進(jìn)一步引起病情的持續(xù)進(jìn)展，使病變逐漸累及軟骨下骨，對局部骨組織結(jié)構(gòu)及功能造成負(fù)面影響，且會對神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激，最終形成缺血性壞死[9-10]。目前，臨床上針對OLT的治療方式包括保守治療與外科手術(shù)兩類，其中外科手術(shù)是保守治療無效的有效補救手段，主要是通過刺激壞死部位重建血運，進(jìn)而實現(xiàn)軟骨層的重建，最終促進(jìn)患者康復(fù)[11-12]。自體骨軟骨移植術(shù)與關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)是目前臨床上較為常見的OLT外科手術(shù)方案，但迄今針對HeppleⅤ型的損傷治療仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)上述方案的治療效果仍有爭議，具有一定的研究價值。

本文結(jié)果顯示：Ⅰ組總有效率高于Ⅱ組，這與李琦等[13]的研究報道相吻合，提示自體骨軟骨移植術(shù)應(yīng)用于HeppleⅤ型OLT患者，尤其是病灶面積較大患者中療效更佳?？紤]原因，Ⅰ組術(shù)式移植所用的為患者自體骨軟骨，具有彈性佳、質(zhì)量優(yōu)等特點，因此可獲得更為理想的修復(fù)損傷效果，更有利于關(guān)節(jié)高度及形狀的良好維持。另有研究表明，Ⅰ組術(shù)式可實現(xiàn)對病灶的徹底清除，同時可發(fā)揮精準(zhǔn)的填充作用，進(jìn)而有效提供結(jié)構(gòu)支持，促進(jìn)力學(xué)穩(wěn)定性的良好恢復(fù)，且能為軟骨修復(fù)奠定良好基礎(chǔ)環(huán)境，最終有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[14]。術(shù)后3個月兩組Harris評分、AOFAS踝-后足評分及踝關(guān)節(jié)活動度均高于術(shù)前，且Ⅰ組均高于Ⅱ組，這和張鵬等[15]研究報道相似，反映了Ⅰ組術(shù)式可促進(jìn)OLT患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。究其原因，相較于Ⅱ組術(shù)式而言，Ⅰ組術(shù)式可通過對原先透明的軟骨實施有效移植，其質(zhì)量及彈性俱佳，因此可在刺激損傷修復(fù)的同時，實現(xiàn)對關(guān)節(jié)高度、形狀及功能的改善[16]。另外，VEGF介導(dǎo)了傷口愈合及修復(fù)過程，PDGF則可發(fā)揮刺激成骨細(xì)胞早期分化的作用，而TGF-β1可實現(xiàn)對軟骨細(xì)胞生長、分化的調(diào)控。OLT患者普遍存在VEGF、PDGF的低表達(dá)及TGF-β1高表達(dá)，因此通過對上述三項血清學(xué)指標(biāo)水平進(jìn)行檢測，有利于對治療效果的評估[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后3個月兩組各項血清生長因子水平較術(shù)前均明顯改善，且Ⅰ組均優(yōu)于Ⅱ組，這充分說明了Ⅰ組術(shù)式對OLT患者生長因子具有明顯的改善作用。推測原因，可能是Ⅰ組術(shù)式可有效松解組織，刺激毛細(xì)血管的新生，同時可發(fā)揮明顯的局部微循環(huán)改善作用，進(jìn)一步達(dá)到促進(jìn)軟骨與骨修復(fù)的目的[18]。本文結(jié)果顯示：Ⅰ組并發(fā)癥發(fā)生率低于Ⅱ組，這表明了Ⅰ組術(shù)式治療HeppleⅤ型OLT的安全性更佳，可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。分析原因，Ⅰ組術(shù)式可在有效移植髕骨骨關(guān)節(jié)面的基礎(chǔ)上，避免對膝關(guān)節(jié)造成損害，從而預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[19]。同時，該術(shù)式可有效避免軟骨下骨與軟骨分離，最大程度上減少對正常組織造成的損傷，最終有利于減少并發(fā)癥發(fā)生[20]。

綜上所述，在HeppleⅤ型OLT患者治療中選用自體骨軟骨移植術(shù)可獲得較為理想的效果，有助于患者關(guān)節(jié)功能及血清生長因子水平的改善，減少并發(fā)癥的發(fā)生。然而，本文屬于單中心、小樣本量研究，可能使得結(jié)果出現(xiàn)偏倚，因此，未來應(yīng)考慮開展多中心、大樣本量試驗，進(jìn)而獲取更為可靠的數(shù)據(jù)。

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（收稿日期：2024-04-17） （本文編輯：陳韻）