姚李春　董峻峰　朱慧鋒　鄭咪

[摘要] 目的 探討運動干預(yù)對女性骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者關(guān)節(jié)功能、心理彈性及日常生活能力的影響。 方法 收集2014年5月～2016年4月間在本院接受治療的骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折女性68例，回顧臨床干預(yù)方法并將入組患者分為接受常規(guī)干預(yù)的對照組35例、接受運動干預(yù)的觀察組33例，干預(yù)從患者下床活動時開始、持續(xù)至出院當(dāng)日。干預(yù)前后，采用Harris評分、Salvati-Wilso評分評估兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能；采用心理彈性評分（CD-RISC）評估兩組患者的心理彈性情況；采用日常生活能力評分（ADL）評估兩組患者的日常生活能力。 結(jié)果 干預(yù)前，兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能、心理彈性、日常生活能力差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組的Harris評分、Salvati-Wilso評分值高于對照組，CD-RISC評分中堅韌、力量、樂觀評分值高于對照組，ADL評分值大于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 運動干預(yù)可提升女性骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能，優(yōu)化心理彈性并增強日常生活能力。

[關(guān)鍵詞] 骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折；運動干預(yù)；關(guān)節(jié)功能；心理彈性；日常生活能力

[中圖分類號] R683.4 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）14-0089-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of exercise intervention on joint function， psychological elasticity and daily living ability in the female patients with osteoporotic femoral neck fractures. Methods 68 female patients with osteoporotic femoral neck fractures who were treated in our hospital from May 2014 to April 2016 were collected. The clinical intervention method was reviewed and 35 patients were assigned into the control group who were given conventional intervention， and 33 patients were assigned into the observation group who were given exercise intervention. The intervention was from the time when the patients took off-bed activity until the day of discharge. Before and after the intervention， Harris score and Salvati-Wilso score were used to evaluate the hip function of the two groups； the CD-RISC score was used to evaluate the psychological elasticity of the two groups； the ability of daily living of the two groups was evaluated by the score of daily living ability（ADL）. Results Before the intervention， there was no statistically significant differences in hip joint function， psychological elasticity and daily living ability between the two groups（P>0.05）. After the intervention， the Harris score and Salvati-Wilso score in the observation group were higher than those in the control group. In CD-RISC score，the scores of toughness， strength， and optimism were higher than those in the control group， and the ADL score was higher than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Exercise intervention can improve the hip joint function in the female patients with osteoporotic femoral neck fractures， optimize the psychological elasticity and enhance the daily living ability.

[Key words] Osteoporotic femoral neck fractures； Exercise intervention； Joint function； Psychological elasticity； Ability of daily living

老年女性絕經(jīng)后雌激素水平降低、骨鈣代謝障礙，骨質(zhì)疏松發(fā)生率迅速上升，同時骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率也倍增[1]。股骨頸骨折是臨床最為常見的骨質(zhì)疏松性骨折類型，多于外力作用后出現(xiàn)，患者具體表現(xiàn)為劇烈疼痛、患肢活動障礙等，需早期采取積極的干預(yù)手段，避免患者生活質(zhì)量下降。骨質(zhì)疏松性骨折的出現(xiàn)與中老年女性運動鍛煉不足密切相關(guān)，經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)治療后，早期恢復(fù)適當(dāng)強度的運動有助于肢體功能康復(fù)。由于女性心理韌性不足、對疼痛的恐懼等因素，大部分女性患者股骨頸骨折后運動鍛煉不足，這也成為此類患者遠期康復(fù)質(zhì)量存在缺陷的重要因素之一。傳統(tǒng)臨床干預(yù)對骨折患者的術(shù)后運動方案并未作出特殊規(guī)定，對抗拒下床運動的患者也無相關(guān)應(yīng)對措施，多停留在工作人員叮囑、患者自愿執(zhí)行的狀態(tài)，部分患者因懼怕疼痛而減少運動康復(fù)甚至放棄術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致肢體功能及日常生活能力均大幅喪失、生活質(zhì)量下降[2-3]。較多研究指出運動干預(yù)有助于提升骨質(zhì)疏松患者的骨礦密度，但是目前關(guān)于運動干預(yù)在骨質(zhì)疏松后骨折患者康復(fù)中的作用研究開展不多。本次研究將運動干預(yù)應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折女性中，從髖關(guān)節(jié)功能、心理彈性、日常生活能力三方面進行闡述，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月～2016年4月間在本院接受治療的骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折女性68例作為研究對象，患者本人簽署知情同意書?；仡櫯R床干預(yù)方法，入組患者被分為接受常規(guī)干預(yù)的對照組35例、接受運動干預(yù)的觀察組33例。對照組年齡53～71歲，平均（64.38±7.03）歲，體重47～73kg，平均（57.39±9.12）kg，骨折位置：左側(cè)股骨頸16例、右側(cè)股骨頸19例；觀察組年齡52～73歲，平均（65.11±7.65）歲，體重46～74kg，平均（58.65±9.87）kg，骨折位置：左側(cè)股骨頸15例、右側(cè)股骨頸18例。兩組患者的年齡、體重、骨折位置分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)骨密度儀檢查確診中重度骨質(zhì)疏松；②既往無股骨頸骨折；③無糖皮質(zhì)激素服用史；④入院前情緒狀態(tài)在正常范圍內(nèi)；⑤全程參與治療及相關(guān)評估，臨床數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②伴心肝腎功能中重度不全；③伴風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)積液等導(dǎo)致的下肢功能障礙；④認知功能正常，可以進行基礎(chǔ)交流。

1.3 干預(yù)方法

兩組患者均接受骨科常規(guī)干預(yù)，包括住院注意事項宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后鎮(zhèn)痛、出院宣教等。對照組患者僅向患者發(fā)放康復(fù)鍛煉宣傳手冊、囑患者多下地走動，無其他對應(yīng)措施。

觀察組患者在以上常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上，接受針對性運動干預(yù)，具體如下：①運動計劃制定：患者術(shù)后可以開始下床活動后，根據(jù)其骨密度值、每日飲食、年齡等基礎(chǔ)情況，制定運動時間、強度、頻率。運動時的適宜脈率=170-年齡（周歲），故實際運動時調(diào)整患者脈率為適宜脈率的85%左右，單次運動持續(xù)時間在20～30 min為宜，運動頻率3次/周[4]。②運動實施：術(shù)后2～3 d，在行走輔助器幫助下囑患者開始下床行走，注意單次時間不能過長，以患者不感到疲憊為宜，行走訓(xùn)練每日執(zhí)行、至少堅持3個月。術(shù)后早期行走訓(xùn)練時注意患者情緒狀態(tài)，在患者感到疼痛不適或者疲乏時，及時進行休息并了解其心理狀態(tài)，與患者進行互動及溝通，鼓勵其堅持運動并激發(fā)其主動康復(fù)的積極性，避免高頻率行走鍛煉造成患者的厭倦情緒，以“循序漸進、持之以恒”為主要原則。除常規(guī)行走訓(xùn)練以外，在與患者本人及家屬的溝通中了解患者的日常運動喜好，包括太極、舞劍、健身操等，在患者可以完成基礎(chǔ)行走時鼓勵其開展以上感興趣項目，但是項目必須單一，至少堅持6個月（出院后持續(xù)進行）。運動宜在餐后60～90 min進行，早期應(yīng)在家屬陪同下開展，單次持續(xù)時間不可太長，確?；颊叩陌踩?、避免受傷[5，6]。③抗拒運動患者的處理：在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中，對個別強烈拒絕運動的患者，工作人員增加與其進行“一對一”面談的頻率，注意溝通時的語氣及表情，向患者反復(fù)強調(diào)適當(dāng)運動鍛煉對疾病康復(fù)的重要性，鼓勵患者從可以堅持的小負荷運動開始，逐步提升運動量并形成正反饋誘發(fā)患者對運動鍛煉的主動性[7，8]。工作人員囑家屬在院外加強對患者的關(guān)注及關(guān)心，增加情感交流及陪同時間，尤其在術(shù)后早期，避免患者因自卑等負面情緒而影響正常運動鍛煉計劃。上述干預(yù)從患者下床活動時開始、持續(xù)至出院當(dāng)日，出院后可以電話隨訪等形式了解并指導(dǎo)患者運動。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 髖關(guān)節(jié)功能 干預(yù)前、干預(yù)后（出院前），采用Harris評分、Salvati-Wilso評分評估兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能。Harris評分總分100分，分值越高、髖關(guān)節(jié)功能越好；Salvati-Wilso評分總分40分，分值越高、髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4.2 心理彈性 干預(yù)前、干預(yù)后（出院前），采用心理彈性評分（CD-RISC）評估兩組患者的心理彈性情況，包括堅韌、力量、樂觀3個維度，采用0～4分的5級評分制，分值越高、心理彈性越好。

1.4.3 日常生活能力 干預(yù)前、干預(yù)后（出院前），采用日常生活能力評分（ADL）評估兩組患者的日常生活能力。ADL總分100分，分值越高、日常生活能力越強。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

文中數(shù)據(jù)經(jīng)專人錄入軟件SPSS21.0并進行統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，干預(yù)前后比較采用配對t檢驗，干預(yù)后組間比較采用成組t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后髖關(guān)節(jié)功能評分比較

干預(yù)前，兩組患者的Harris評分、Salvati-Wilso評分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的Harris評分、Salvati-Wilso評分值均高于干預(yù)前，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，觀察組的Harris評分、Salvati-Wilso評分值高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后心理彈性評分值比較

干預(yù)前，兩組患者CD-RISC評分中堅韌、力量、樂觀評分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者堅韌、力量、樂觀評分值均高于干預(yù)前，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，觀察組的堅韌、力量、樂觀評分值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后日常生活能力比較

干預(yù)前，兩組患者的ADL評分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的ADL評分值均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，觀察組的ADL評分值大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

中老年女性骨量年下降速度約為0.38%，絕經(jīng)后骨量丟失率更是上升至2%～4%，發(fā)生骨質(zhì)疏松及骨折的概率顯著增加。骨質(zhì)疏松的主要臨床表現(xiàn)為全身疼痛，隨著骨密度下降、外力所致骨折發(fā)生率逐步遞增，其中股骨頸骨折是最多見的骨質(zhì)疏松性骨折類型，經(jīng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后絕大多數(shù)患者可重獲行走能力，但是具體肢體功能的康復(fù)與自身康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行力度關(guān)系密切。傳統(tǒng)干預(yù)中患者術(shù)后運動鍛煉以自愿為原則，雖口頭囑咐患者早期下床鍛煉，但對于拒絕執(zhí)行的患者無針對性應(yīng)對措施，造成部分執(zhí)行力較差的患者極少進行術(shù)后鍛煉，這也導(dǎo)致同類骨折患者的術(shù)后肢體功能恢復(fù)程度參差不齊的主要原因之一。運動干預(yù)被認為是優(yōu)化骨質(zhì)疏松患者病情、提升骨質(zhì)疏松骨折患者肢體功能的可靠手段，已經(jīng)在動物實驗中被證實：積極運動鍛煉可增強骨質(zhì)疏松小鼠骨密度、有效康復(fù)性運動可加速骨質(zhì)疏松性骨折大鼠的骨折端愈合。目前臨床實踐中對于骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后運動鍛煉的關(guān)注度不足，相關(guān)臨床研究開展也較少。本次研究將常規(guī)干預(yù)、運動干預(yù)均應(yīng)用于本院骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者的術(shù)后康復(fù)中，以期明確運動干預(yù)的應(yīng)用價值。

個體化制定運動計劃是運動干預(yù)實施的前提，也是患者康復(fù)效果獲得最大化提升的基礎(chǔ)[9，10]。不同骨質(zhì)疏松病情、年齡、飲食習(xí)慣的患者可以承受的運動強度不同，本次運動干預(yù)以170-年齡（周歲）作為脈率上限，遵循循序漸進、量力而行、持之以恒的原則，降低單位時間的訓(xùn)練強度、拉長整體運動的時間[11]。在具體運動干預(yù)實施中，以行走訓(xùn)練作為基礎(chǔ)，確?；颊呙咳?0～90 min的行走總時間，使患者基礎(chǔ)運動能力逐步恢復(fù)。行走訓(xùn)練中避免患者產(chǎn)生抗拒心理、使患者在每日行走能力進步中獲得心理正反饋，激發(fā)其對開展其他運動的信心。結(jié)合患者的日常生活習(xí)慣，選擇一項輔助性運動進一步提升肢體功能，設(shè)置運動時間跨度為6個月，使被動運動逐步轉(zhuǎn)化為習(xí)慣性運動，繼而提升患者的整體活動能力。

骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能是決定其行走能力的基礎(chǔ)，也是衡量運動干預(yù)效果的基本指標(biāo)[12，13]。Harris評分、Salvati-Wilso評分是臨床評估髖關(guān)節(jié)功能的最常用指標(biāo)，既往較多研究指出隨著關(guān)節(jié)功能的好轉(zhuǎn)，上述評分值增加[14]。本次研究在干預(yù)前后采用Harris評分、Salvati-Wilso評分判斷兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能改變情況，發(fā)現(xiàn)：與干預(yù)前相比，兩組患者干預(yù)后Harris評分、Salvati-Wilso評分值增加，說明不同程度行走能力的恢復(fù)均可提升髖關(guān)節(jié)功能。進一步與對照組相比，觀察組干預(yù)后Harris評分、Salvati-Wilso評分值較高，說明運動干預(yù)可以進一步提升患者髖關(guān)節(jié)功能、增強其下肢行動能力。

女性心理承受能力較差，易受外界環(huán)境及事物影響而出現(xiàn)劇烈心理波動及行為異常，中老年女性的心理承受能力隨著年齡增長，心理韌性逐步降低，當(dāng)暴力性意外事件發(fā)生后，心理應(yīng)激程度劇烈、嚴(yán)重者出現(xiàn)情緒障礙性疾病，最終影響后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練進程及最終康復(fù)效果的獲得[15]。肢體功能提升可對女性患者產(chǎn)生心理激勵、增強其對自身完全康復(fù)的信心，故患者的心理彈性狀態(tài)與肢體功能恢復(fù)程度呈正相關(guān)[16，17]。CD-RISC評分是臨床公認的判斷患者心理彈性程度的最可靠指標(biāo)，其評分值與患者的康復(fù)效果呈正相關(guān)，可以間接反映臨床干預(yù)對骨折患者肢體功能恢復(fù)等方面的作用。本次研究在干預(yù)前后對比兩組患者的心理彈性評分，發(fā)現(xiàn)：與干預(yù)前相比，兩組患者干預(yù)后CD-RISC評分值均提升，說明兩組患者的術(shù)后肢體功能均得到不同程度的恢復(fù)；與對照組相比，觀察組的干預(yù)后CD-RISC評分值較高，證實運動干預(yù)可以有效提升骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者的術(shù)后心理彈性，間接反映該干預(yù)方式在促使患者肢體功能恢復(fù)方面的有效性。

日常生活能力是指一個人為了滿足日常生活起居而需要進行的必要活動，具體包括洗漱、洗澡、如廁、行走、上下樓梯等[18]。股骨頸骨折后患者髖關(guān)節(jié)功能障礙、下肢活動受限，直接影響日常生活能力及生活質(zhì)量，術(shù)后肢體功能恢復(fù)本質(zhì)上是日常生活能力的恢復(fù)，故判斷兩組患者的日常生活能力變化情況可以客觀反映骨折康復(fù)程度[19，20]。ADL是臨床最常用的患者日常生活能力評價量表，其信度及效度均良好，可以準(zhǔn)確反映患者的康復(fù)結(jié)局。本次研究在干預(yù)前后對比兩組患者的日常生活能力評分值，發(fā)現(xiàn)：與干預(yù)前比較，兩組患者干預(yù)后ADL評分值較高，可見手術(shù)后患者下肢功能及正常生活能力均可得到不同程度的恢復(fù)；進一步與對照組相比，觀察組干預(yù)后的ADL評分值較高，說明運動干預(yù)可進一步提升股骨頸骨折患者的日常生活能力，再一次明確了運動干預(yù)實施效果的可靠性。

綜上所述，得出以下結(jié)論：運動干預(yù)可提升女性骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能，優(yōu)化心理彈性并增強日常生活能力，值得在日后臨床實踐中推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 張華，張健，閆文龍，等.高齡骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折的半髖置換療效比較[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，39（12）：1784-1787.

[2] Roux C. Osteoporosis：Not only the femoral neck fracture[J].Rev Prat，2012，62（2）：184.

[3] Füessl HS.Protection，effective diagnostics and early therapy of osteoporosis. The aim is to avoid thefemoral neck fracture[J].MMW Fortschr Med，2011，153（11）：32.

[4] Giangregorio LM，McGill S，Wark JD，et al.Too fit to fracture：Outcomes of a Delphi consensus process on physical activity and exerciserecommendations for adults with osteoporosis with or without vertebral fractures[J].Osteoporos Int，2015，26（3）：891-910.

[5] 張文芽，王翠萍.骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折術(shù)后早期康復(fù)干預(yù)的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32（21）：4789-4792.

[6] 王凱，楊建全.運動康復(fù)聯(lián)合補腎活血方對髖部骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能骨生物力學(xué)指標(biāo)和骨密度的影響[J].中國臨床研究，2016，29（3）：397-400.

[7] 張鑫，劉波，劉輝.運動療法配合物理療法治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[J].中醫(yī)正骨，2014，26（9）：43-46.

[8] 王玉環(huán)，劉素香.綜合干預(yù)對社區(qū)高風(fēng)險骨質(zhì)疏松性骨折老年女性骨質(zhì)疏松相關(guān)知識的影響[J].中國婦幼保健，2013，28（10）：1570-1573.

[9] 包勤文，龔晨，申瀟竹，等.運動療法對老年2型糖尿病患者預(yù)防骨質(zhì)疏松的作用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，41（19）：3551-3554.

[10] Fletcher JA.Canadian academy of sport and exercise medicine position statement：Osteoporosis and exercise[J].Clin J Sport Med，2013，23（5）：333-328.

[11] Park YJ，Kim KJ，Park KS.Femoral neck fracture in advanced ankylosing spondylitis[J].Arthritis Rheumatol，2015，67（10）：2779.

[12] 孫玉敏，許曉琳，許金秀，等.葛根素對老年女性骨質(zhì)疏松性骨折人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨密度的影響[J].中國藥房，2016，27（35）：4944-4948.

[13] 徐瑞達，傅曉東，張玲，等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者骨量狀況對內(nèi)固定治療效果的影響[J].上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2015，35（12）：1922-1925.

[14] 蔡真理.綜合性護理干預(yù)對老年髖部骨折患者術(shù)后治療依從性、髖關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（25）：73-76.

[15] 王曉花，鐘潔.創(chuàng)傷骨折患者心理彈性與情緒調(diào)節(jié)方式及人格的關(guān)系[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（10）：76-79.

[16] 姚若松，蔡曉惠，蔣海鷹.社會支持、自尊對老年人心理彈性和健康的影響[J].心理學(xué)探新，2016，36（3）：239-244.

[17] Zahn D，Duchstein P.Multi-scale modelling of deformation and fracture in a biomimetic apatite-protein composite：Molecular-Scale processes lead to resilience at the μm-scale[J]. PLoS One，2016，11（6）：e0157241.

[18] 陳燚，李建有.家庭康復(fù)教育對老年髖部骨折術(shù)后日常生活能力及患者功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015， 53（3）：145-148.

[19] 蔡宇，周華軍，韓紅，等.中藥熏洗聯(lián)合微調(diào)式靜態(tài)牽伸支具治療肘關(guān)節(jié)骨折后功能障礙的臨床研究[J].中國運動醫(yī)學(xué)雜志，2016，35（9）：849-852.

[20] Tanaka R，Umehara T，F(xiàn)ujimura T，et al.Clinical prediction rule for declines in activities of daily living at 6 months after surgery for hipFracture repair[J].Arch Phys Med Rehabil，2016，97（12）：2076-2084.

（收稿日期：2017-02-01）