楊小云　陳燕萍　王群英　陳躍華　沈敏瑾　葉曉華　丁進(jìn)

[摘要] 目的 探討內(nèi)鏡下應(yīng)用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾（和諧夾）與奧林帕斯金屬夾聯(lián)合局部注射腎上腺素治療ANVUGIB的療效差異。 方法 選擇2014年6月～2016年12月確診為ANVUGIB并符合入組條件患者121例，隨機(jī)分成兩組，其中奧林帕斯金屬夾組（對(duì)照組）54例，和諧夾組67例。分析兩組患者止血率、再出血率、手術(shù)率、并發(fā)癥等差異。 結(jié)果 和諧夾組即時(shí)止血率（94.0%）高于對(duì)照組（88.9%），但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.307）。和諧夾組72 h再出血率（4.5%）顯著低于對(duì)照組（16.7%）（P=0.026）。和諧夾組有效止血率（95.5%）也顯著高于對(duì)照組（83.3%）（P<0.05）。另外，和諧夾組的金屬夾使用量少于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）。對(duì)照組3例患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)、1例行DSA下血管栓塞治療。和諧夾組1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。兩組手術(shù)治療率與并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。 結(jié)論 內(nèi)鏡下金屬夾聯(lián)合局部注射腎上腺素治療ANVUGIB時(shí)，和諧夾比奧林帕斯金屬夾的有效止血率更高，再出血發(fā)生率更低，金屬夾使用量也更少。

[關(guān)鍵詞] 急性非靜脈曲張性上消化道出血；內(nèi)鏡；和諧夾；奧林帕斯金屬夾

[中圖分類號(hào)] R573.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）14-0085-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy of rotating， repeatedly opening and closing of soft tissue clip（He-xie clip） with the Olympus metal clip combined with local epinephrine injection for the treatment of ANVUGIB （acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding）. Methods From June 2014 to December 2016， 121 patients diagnosed as ANVUGIB were enrolled. The subjects were randomly divided into two groups： 67 patients treated with He-xie clips and 54 patients treated with Olympus metal clips （control group）， respectively. The hemostatic rates， rebleeding rates， surgical rates， and complications between two groups were analyzed. Results The immediate hemostasis rate（94.0%） in the He-xie clip group was higher than that of the control group （88.9%）， but with no statistical significance （P=0.307）. However， the rebleeding rate during the first 72 hours of the patients treated with the He-xie clip（4.5%） was significantly lower than that of the control group （16.7%） （P=0.026）. Similarly， the effective hemostasis rate in the He-xie clip group （95.5%） was significantly higher than that of the control group（83.3%） （P<0.05）. Moreover， the amount of metal clips used in the He-xie clip group was significantly lower（P=0.025）. One patient treated with the He-xie clips needed additional surgery， whereas 3 patients and 1 patient in the control group were finally treated by surgery and DSA. There was no statistically significant difference between the two groups in the rate of surgical treatment and morbidity（P>0.05）. Conclusion He-xie clip appears to have higher effective hemostasis rate， lower rebleeding rate， and could be used in less amount than the Olympus metal clip when combined with local epinephrine injection to treat ANVUGIB.

[Key words] ANVUGIB； Endoscopy； He-xie clip； Olympus metal clip

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）為屈氏韌帶以上的消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示其病死率達(dá)8.6%[1]，因而如何安全、有效地止血成為治療的關(guān)鍵。內(nèi)鏡下止血因起效迅速、療效確切，已逐漸成為臨床首選。研究證據(jù)表明，在局部注射藥物的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或機(jī)械止血方法，可提高內(nèi)鏡下止血效果[2]。本研究擬通過(guò)比較內(nèi)鏡下和諧夾與奧林帕斯金屬夾聯(lián)合局部注射腎上腺素治療ANVUGIB的療效，分析兩種不同金屬夾的差異。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究對(duì)象為2014年6月～2016年12月因嘔血和（或）黑便在我院行內(nèi)鏡下止血治療的ANVUGIB患者。入院48 h內(nèi)行急診胃鏡檢查，確診為ANVUGIB，共126例，除外不能耐受內(nèi)鏡治療者5例，最終納入研究者共121例，分為兩組。每單數(shù)日期內(nèi)鏡治療者定為和諧夾組，每雙數(shù)日期內(nèi)鏡治療者定為對(duì)照組（奧林帕斯金屬夾組）。和諧夾組67例，年齡14～88歲，平均（48.1±10.2）歲。對(duì)照組54例，年齡23～78歲，平均（46.4±9.5）歲。ANVUGIB原發(fā)病分布：胃潰瘍44例，十二指腸球部潰瘍39例，吻合口潰瘍9例，賁門黏膜撕裂10例，上消化道腫瘤9例，胃Dieulafoy病7例，胃黏膜下剝離術(shù)、胃黏膜切除術(shù)、乳頭括約肌切開術(shù)后出血各1例。根據(jù)FORREST分級(jí)[3]，Ⅰa級(jí)11例，Ⅰb級(jí)20例，Ⅱa級(jí)35例，Ⅱb級(jí)55例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診療器材

GIF H260J型電子胃鏡（日本Olympus公司），可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織鈦夾（和諧夾，南京微創(chuàng)公司），奧林帕斯金屬夾（Olympus HX-600-135），Olympus NM-201L-0425注射針，1：10000腎上腺素鹽水。

1.3方法

檢查前經(jīng)胃管注入生理鹽水500～1000 mL沖洗胃腔。胃鏡操作時(shí)，盡量除去血凝塊及分泌物，尋找并充分暴露出血灶。病灶周邊用內(nèi)鏡注射針黏膜下注射1：10000腎上腺素鹽水，根據(jù)病灶部位及大小、出血量決定注射點(diǎn)，一般為3～6點(diǎn)，注射量0.5～1.5 mL/點(diǎn)，注射總量不超過(guò)10.0 mL。當(dāng)出血速度控制后，通過(guò)活檢孔道置入金屬夾到內(nèi)鏡前端并張開至最大，調(diào)整鈦夾角度，對(duì)準(zhǔn)出血部位組織加壓，連同出血血管一起夾閉以截?cái)嘌?。?duì)照組金屬夾因無(wú)法重復(fù)開閉，夾閉后即需釋放；和諧夾組可反復(fù)預(yù)夾閉，根據(jù)預(yù)夾閉效果判斷是否釋放鈦夾。根據(jù)病灶大小以及鏡下止血情況決定放置鈦夾數(shù)量。確認(rèn)無(wú)出血后結(jié)束治療。

1.4術(shù)后治療及觀察項(xiàng)目

術(shù)后禁食24 h，予埃索美拉唑針（8 mg/h）抑制胃酸及補(bǔ)液支持治療。觀察兩組患者止血、再出血、轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥情況。

1.5止血效果判定

即時(shí)止血：在第1次內(nèi)鏡治療完成后5 min內(nèi)無(wú)出血；有效止血：3 d內(nèi)未出血為有效止血；再出血：3 d 內(nèi)有活動(dòng)性出血癥狀，或有休克體征或24 h內(nèi)血紅蛋白下降>20 g/L，或經(jīng)內(nèi)鏡或外科手術(shù)證實(shí)為再出血。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)均錄入SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組在年齡、性別構(gòu)成、飲酒史、NSAIDs服用史、入院時(shí)血紅蛋白水平方面比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。見表1，兩組患者幽門螺桿菌（Hp）現(xiàn)癥感染（14C呼氣試驗(yàn)、組織病理學(xué)、Hp培養(yǎng)任一檢測(cè)陽(yáng)性）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.307）。

2.2 胃鏡下治療效果分析

和諧夾組即時(shí)止血率（94.0%）高于對(duì)照組（88.9%），但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。和諧夾組72 h再出血發(fā)生率（4.5%）低于對(duì)照組（16.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同樣，和諧夾組的有效止血率（95.5%）顯著高于對(duì)照組（83.3%）（P<0.05）。另外，在金屬夾使用數(shù)量方面，和諧夾組顯著少于對(duì)照組（P=0.025）。見表2。

2.3轉(zhuǎn)歸與并發(fā)癥分析

對(duì)照組6例患者首次內(nèi)鏡下止血失敗，9例72 h內(nèi)再發(fā)出血，經(jīng)內(nèi)科保守或再次內(nèi)鏡治療后，3例患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)、1例行DSA下血管栓塞治療。和諧夾組4例患者首次內(nèi)鏡下止血失敗，3例72 h內(nèi)再發(fā)出血，1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。兩組手術(shù)治療率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組1例患者合并急性腦梗死，轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀改善。和諧夾組1例患者內(nèi)鏡治療次日急性心肌梗死，轉(zhuǎn)心血管內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)。兩組均無(wú)死亡患者，并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者隨訪3個(gè)月均無(wú)再發(fā)出血。

3 討論

歐美有研究表明，全球范圍內(nèi)ANVUGIB的年發(fā)病率為（20～60）/10萬(wàn)，尤其是合并其他系統(tǒng)疾病的老年患者的年發(fā)病率在不斷升高[4-7]。文獻(xiàn)報(bào)道急性胰腺炎合并上消化道出血比率為3.8%～9.1%，重癥胰腺炎并發(fā)上消化道出血的患者死亡率可達(dá)34%～52%[8-10]。隨著生活水平的提高和人口老齡化趨勢(shì)不斷加快，急性胰腺炎發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)；老年伴有其他系統(tǒng)疾病或使用非甾體類消炎藥物的患者數(shù)也在逐年上升，因此，如何有效防治ANVUGIB成為臨床醫(yī)生應(yīng)該重視的課題。近期一項(xiàng)多中心研究顯示，我國(guó)的出血性潰瘍中43.4%為高危潰瘍（ForrestⅠa～Ⅱb），但其中僅25.2%接受內(nèi)鏡下止血治療[11]。ANVUGIB診治指南（2015年，南昌）中建議：內(nèi)鏡下止血起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選；推薦對(duì)Forrest分級(jí)Ⅰa～Ⅱb 的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療[12]。

本研究中，內(nèi)鏡止血前先經(jīng)胃管予生理鹽水沖洗，減少了因胃腔內(nèi)大量積血而影響操作的情況。另有研究表明，對(duì)嚴(yán)重大出血或急性出血患者使用紅霉素靜脈輸注（250 mg），可顯著減少胃內(nèi)積血量、改善內(nèi)鏡視野，且不良事件無(wú)明顯增加[13-15]。常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機(jī)械止血3種。熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)（APC）等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗(yàn)；而局部注射藥物與機(jī)械止血（采用各種止血夾）的器械易攜帶、操作簡(jiǎn)便，可在急診搶救室、重癥監(jiān)護(hù)室等內(nèi)鏡室外場(chǎng)所完成內(nèi)鏡下止血操作。對(duì)于常規(guī)方法難以控制出血者，近年來(lái)有臨床報(bào)道使用噴劑Hemospray或Over-The-Scope-Clip（OTSC）系統(tǒng)進(jìn)行止血具有較高的止血率和較低的再出血率[16，17]。兩項(xiàng)內(nèi)鏡下治療ANVUGIB的研究顯示，金屬鈦夾止血效果優(yōu)于局部注射止血[18，19]。孟凡軍等[20]報(bào)道內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射治療上消化道Dieulafoy病出血療效確切。Calvet X等[21]的關(guān)于消化性潰瘍繼發(fā)上消化道出血的薈萃分析顯示，局部注射腎上腺素聯(lián)合熱凝止血或機(jī)械止血可使再出血率從18.4%降至10.6%，急診手術(shù)率可從11.3%降至7.6%，病死率可從5.1%降至2.6%。目前國(guó)內(nèi)也是把局部藥物注射作為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他內(nèi)鏡下止血措施進(jìn)行止血治療[22]。而隨著ERCP推廣，ERCP術(shù)后繼發(fā)胰腺炎與出血的報(bào)道逐漸增加。胰腺炎經(jīng)藥物多能治愈，十二指腸乳頭因解剖特殊，該處出血需內(nèi)鏡下鈦夾、電凝、球囊壓迫等綜合治療[23，24]。

Jensen DM等[25，26]進(jìn)行三種常用金屬夾止血效能的隨機(jī)對(duì)照研究，即Resolution Clip、Quick Clip2及TriClip。三種金屬夾對(duì)急性出血性胃潰瘍的即時(shí)止血成功率均為100%，且內(nèi)鏡醫(yī)師準(zhǔn)確釋放夾子的學(xué)習(xí)曲線也相近。但對(duì)慢性胃潰瘍，夾子準(zhǔn)確釋放率略有不同，Resolution Clip組100%，TriClip組與Quick Clip2組分別為93.1%、83.3%。該研究顯示三種止血夾在安全性方面沒有明顯差異，但Resolution Clip的長(zhǎng)期閉合效果要優(yōu)于Quick Clip2及TriClip。以上差異可能與Resolution Clip夾子跨度大、可旋轉(zhuǎn)且可重復(fù)開閉的特性相關(guān)。

南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)的和諧夾與Boston 公司生產(chǎn)的Resolution Clip有相似特點(diǎn)，即可旋轉(zhuǎn)、重復(fù)開閉。后者因價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)應(yīng)用并不廣泛。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最普遍的仍是奧林帕斯金屬夾Quick Clip系列。本研究顯示，和諧夾與奧林帕斯金屬夾的即時(shí)止血率雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但和諧夾組即時(shí)止血率（94.0%）高于對(duì)照組（88.9%）。這可能與ANVUGIB患者中部分出血灶源于慢性胃/十二指腸潰瘍，潰瘍周圍往往存在明顯肉芽組織增生及纖維化，組織對(duì)和相對(duì)困難，奧林帕斯金屬夾容易出現(xiàn)夾閉失敗及過(guò)早脫落。而和諧夾的夾閉力量及張開寬度均大于奧林帕斯金屬夾，操作時(shí)可反復(fù)預(yù)夾閉、確認(rèn)牢靠后再釋放，因而較少發(fā)生夾閉失敗。本研究也顯示和諧夾組的金屬夾使用量顯著少于對(duì)照組（P=0.025）。和諧夾可夾閉的出血灶周圍組織相對(duì)較多，閉合有力且不易脫落，因而其有效止血率、控制再出血方面均優(yōu)于奧林帕斯金屬夾。兩組各有1例患者發(fā)生心腦血管缺血性事件，這與患者基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、失血性容量不足、停用抗血小板藥物有關(guān)。經(jīng)?？浦委熀?，癥狀均得到明顯改善。

通過(guò)本研究顯示，內(nèi)鏡下金屬夾聯(lián)合局部注射腎上腺素治療ANVUGIB安全有效。和諧夾的有效止血率優(yōu)于奧林帕斯金屬夾，且再出血發(fā)生率更低、金屬夾使用量更少，同時(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在臨床應(yīng)用和推廣。

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（收稿日期：2017-03-31）