金偉

[摘要] 目的 探討激進康復訓練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激對關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復的影響。 方法 回顧性分析南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院2014年9月～2016年3月收治的72例行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)患者資料，患者均采用激進康復，根據(jù)是否聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激將患者分為對照組和聯(lián)合組，各36例。對照組僅采用激進康復訓練，聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激，均進行為期6周的治療，隨訪6周。比較兩組治療前和治療后2、4、6周關(guān)節(jié)活動度，關(guān)節(jié)功能和治療及隨訪期不良反應情況。 結(jié)果 治療前，兩組關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療后2、4、6周，兩組關(guān)節(jié)活動度均較治療前提高，且聯(lián)合組關(guān)節(jié)活動度高于同期對照組（P < 0.05）。治療前，兩組關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療后2、4、6周，兩組關(guān)節(jié)功能評分均較治療前提高，且聯(lián)合組關(guān)節(jié)功能評分高于同期對照組（P < 0.05）。兩組在治療及隨訪期均未出現(xiàn)任何不良反應情況，安全性好。 結(jié)論 激進康復聯(lián)合神經(jīng)肌肉刺激可以幫助更快獲得滿意的功能，且無不良反應，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 激進康復訓練；神經(jīng)肌肉電刺激；關(guān)節(jié)活動度；關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（c）-0121-04

[Abstract] Objective To explore the influence of aggressive rehabilitation training combined with nerve muscle electrical stimulation on joint function recovery after anterior cruciate ligament reconstruction under arthroscopy. Methods Clinical data of 72 cases of patients treated with anterior cruciate ligament reconstruction under arthroscopy in Drum Tower Hospital Affiliated to Nanjing University School of Medicine from September 2014 to March 2016 were analyzed retrospectively. All patients were given aggressive rehabilitation training， according to whether combined with nerve muscle electrical stimulation or not， patients were divided into control group and combination group， each group had 36 cases. The patients in control group were given aggressive rehabilitation training， and patients in combination group were given nerve muscle electrical stimulation on the basis of control group. All patients were treated for 6 weeks and followed up for 6 weeks. The degree of joint motion and joint function before treatment， and after treatment of 2， 4 and 6 weeks， and adverse reaction during the treatment and follow-up period were compared between two groups. Results Before treatment， there was no significant difference in degree of joint motion between two groups （P > 0.05）. After treatment 2， 4 and 6 weeks， degrees of joint motion in two groups were higher than before treatment， which of combination group were higher than those of control group at the same time （P < 0.05）. Before treatment， there was no significant difference in score of joint function between two groups （P > 0.05）. After treatment 2， 4 and 6 weeks， scores of joint function in two groups were higher than before treatment， which of combination group were higher than those of control group at the same time （P < 0.05）. There was no adverse reaction in two groups during the treatment and follow-up period， the treatment had good safety. Conclusion Aggressive rehabilitation training combined with nerve muscle electrical stimulation can faster to get satisfactory function， with no adverse reactions. It is worthy for promoting in clinic.

[Key words] Aggressive rehabilitation training； Nerve muscle electrical stimulation； Degree of joint motion； Joint function

前交叉韌帶損傷是臨床上較常見的一種疾病，常見于劇烈運動或各種交通事故，損傷或斷裂后引起關(guān)節(jié)前后方向及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)[1-2]。若未采取及時治療，則直接影響廣大前交叉韌帶損傷患者的關(guān)節(jié)功能、運動能力和日常生活，提示臨床上采取及時的手術(shù)治療及術(shù)后康復訓練尤為重要。當前，臨床上存在多種關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后康復功能訓練方案，但何時采用何種強度、頻率的訓練尚未明晰，臨床醫(yī)生應充分考慮患者的性別、年齡、損傷程度、骨質(zhì)情況等因素，綜合分析患者病情[3-4]，為患者制訂高效且安全的術(shù)后康復治療方案。本研究主要探討激進康復訓練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激對關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年9月～2016年3月在南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的72例患者資料，患者均采用激進康復，根據(jù)是否聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激將患者分為對照組和聯(lián)合組，各36例。其中，對照組男23例，女13例；年齡24～65歲，平均（48.32±7.61）歲；損傷原因：運動跌傷8例，交通事故25例，其他3例；損傷類型：單純前交叉22例，合并外側(cè)半月板6例。聯(lián)合組男22例，女14例；年齡23～64歲，平均（47.96±7.32）歲；損傷原因：運動跌傷7例，交通事故26例，其他2例；損傷類型：單純前交叉20例，合并外側(cè)半月板7例。兩組性別、年齡、損傷原因、損傷類型等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①外傷史明確；②均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷；③符合前交叉韌帶損傷的診斷標準[5]。排除標準：①合并骨折；②合并后交叉韌帶和/或側(cè)副韌帶損傷；③嚴重骨質(zhì)疏松者；④因自身身體原因，不能堅持本研究者。

1.3 方法

兩組均采用相同手術(shù)方法，且所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成?？祻椭委熤袑φ战M采用激進康復訓練，聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激，具體操作方法如下。

1.3.1 激進康復訓練 結(jié)合患者實際病情，患者術(shù)前適量進行踝關(guān)節(jié)、足趾的屈伸活動，在活動中，若疼痛并不明顯，則練習股四頭肌收縮運動。術(shù)后2周內(nèi)麻醉消退后開始進行股四頭肌等長收縮，時間持續(xù)5 s，每組25次，每天進行6組；踝泵訓練需用力、緩慢全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)，25次/組，6組/d。術(shù)后24 h在疼痛可耐受的情況下患者拄拐患肢部分負重行走，不限制膝關(guān)節(jié)被動及主動活動度、閉鏈式及開鏈式活動，負重3次/d，5 min/次；膝關(guān)節(jié)活動度為0°～50°。術(shù)后2周，告知患者被動屈曲達到100°，并強化肌力訓練，盡量伸直患肢，訓練達到健側(cè)水平。術(shù)后3～4周，被動屈曲角度達110°，逐步加強患肢關(guān)節(jié)及肌肉力量主動屈伸訓練，并嘗試脫離拐杖協(xié)助下行走；術(shù)后5～6周，可調(diào)整患者夾板活動范圍達110°，若活動時，出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)狀況，則及時調(diào)整夾板角度及活動范圍，并及時糾正行走步態(tài)，避免異常步態(tài)對關(guān)節(jié)功能和結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重大影響，夜間可不帶夾板。每次康復訓練后給予30 min冰敷，如有必要間隔1 h后繼續(xù)冰敷，以減少康復訓練后關(guān)節(jié)滲出、腫脹及疼痛。應用支具固定期間，休息時支具固定膝關(guān)節(jié)于伸直位，防止因膝關(guān)節(jié)伸直功能缺失而致行走困難。

1.3.2 神經(jīng)肌肉電刺激 取患者仰臥頭中立位，綜合考慮患者實際病情，采用神經(jīng)肌肉電刺激治療儀，于患側(cè)上肢取肩部三角肌-岡上肌、旋前方肌-旋前圓肌，患側(cè)下肢取臀中肌-縫匠肌、脛骨肌-腓骨肌，患側(cè)軀干取胸鎖乳突肌-胸大肌、菱形肌-斜方肌，將電極均放置在患者機體上，肉眼可觀察到肌肉顫動收縮，上肢出現(xiàn)肩外展，腕背伸動作，踝輕度背曲且松弛等，在電刺激中應調(diào)整好電刺參數(shù)，單向方波，并控制間歇時間10～15 s，脈寬300 μs，電刺激頻率30 Hz，刺激強度20～30 mA，自動刺激，30 min/次，1次/d，7 d為1個療程，連續(xù)6個療程。

1.4 觀察指標及評定標準

所有患者治療后均進行6周隨訪，比較兩組治療前及治療后2、4、6周關(guān)節(jié)活動度，關(guān)節(jié)功能及不良反應情況。關(guān)節(jié)活動度評價采用關(guān)節(jié)活動度尺，將測量臂與脛骨方向一致，分別測定最大伸直角度、最大屈伸角度，準確記錄關(guān)節(jié)活動度。關(guān)節(jié)功能評價采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分量表，總分為100分，評分<70分表明膝關(guān)節(jié)功能已明顯受到影響，評分越高，關(guān)節(jié)功能改善效果越好。觀察隨訪期間不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)活動度比較

治療前，兩組關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療后2、4、6周，兩組關(guān)節(jié)活動度均較治療前提高，且聯(lián)合組關(guān)節(jié)活動度高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能比較

治療前，兩組關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療后2、4、6周，兩組關(guān)節(jié)功能評分均較治療前提高，且聯(lián)合組關(guān)節(jié)功能評分高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.3 兩組患者不良反應情況

兩組在治療及隨訪期均未出現(xiàn)任何不良反應情況，安全性好。

3 討論

關(guān)節(jié)韌帶損傷在臨床上常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，伸曲活動受到限制，且陳舊性韌帶損傷患者不能進行劇烈運動[6]，嚴重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。當前，臨床上常采用關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)進行治療，具有微創(chuàng)、恢復快等特點[7]，正逐步應用于關(guān)節(jié)韌帶損傷的臨床治療。為進一步提高術(shù)后效果，采用激進康復訓練及神經(jīng)肌肉電刺激等術(shù)后延續(xù)治療方式具有重要的現(xiàn)實意義。

激進康復訓練是臨床上一種術(shù)后有效且安全的康復訓練方案，是手術(shù)治療的一種延續(xù)方案，又是關(guān)節(jié)功能快速恢復的有力保證[8]。臨床上多數(shù)關(guān)節(jié)韌帶損傷術(shù)后患者需接受康復護理，經(jīng)適度運動刺激機體通路上各個神經(jīng)元，并重建反射條件，調(diào)節(jié)興奮性，以防止肌肉萎縮，改善患者的機體功能。相關(guān)研究表明，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后采用有效康復訓練，可有效改善患者關(guān)節(jié)功能，幫助患者早日康復[9-11]。在康復訓練中，應綜合考慮患者實際病情，合理并科學地安排康復訓練，避免過度勞累及超負荷運動，減少康復訓練中的關(guān)節(jié)損傷，并告知廣大患者康復訓練前，做好熱身準備，特別是在機體各個關(guān)節(jié)部位；康復訓練中佩戴護膝，適度加強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓練，并加強雙下肢肌肉的平時力量訓練，保持機體各關(guān)節(jié)的靈敏與穩(wěn)定。

神經(jīng)肌肉電刺激是將肌電生物反饋技術(shù)與神經(jīng)肌肉電刺激相結(jié)合一種治療方式，經(jīng)預先設(shè)定程序的電刺激與支配肌肉的神經(jīng)上發(fā)揮作用，引起肌肉收縮，同時提高機體的運動功能[12-15]。主動或被動的激進康復功能訓練，源于皮膚，機體關(guān)節(jié)各處深、淺感受器的信息傳入，可加速患肢處的血液循環(huán)，并促進病灶患肢周圍組織代償與重組，利于各機體關(guān)節(jié)組織發(fā)揮正常功能[14]。在激進康復訓練的基礎(chǔ)上，給予關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后患者神經(jīng)肌肉電刺激可將適度康復訓練與機體反射相結(jié)合，有效促進形成運動反應，經(jīng)反復結(jié)合減輕突觸阻力，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中建立神經(jīng)通路，有效緩解神經(jīng)元麻痹，有效促進患肢恢復關(guān)節(jié)功能[16-20]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組經(jīng)神經(jīng)肌肉電刺激和激進康復訓練后，關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能評分均明顯高于對照組，且治療期及隨訪期未出現(xiàn)不良反應。

蒙延雄[21]研究中，對行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)患者分別采用漸進康復與激進康復，并比較兩組康復效果，結(jié)果顯示，與漸進康復訓練相比，激進康復訓練可以更早地恢復關(guān)節(jié)活動度，更快獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能，并縮短了康復時間；但激進康復訓練存在患者早期主觀痛感較明顯的缺點，不利于患者的主觀依從。而漸進康復訓練較為溫和，更利于患者的主觀依從。本研究僅采用激進康復，明確了激進康復聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激的協(xié)同作用，為臨床關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)患者的激進康復治療提供參考。但缺少漸進康復與激進康復的比較研究，望在后續(xù)研究中進一步完善，以探討更完善、更適用于臨床的康復方法。

綜上所述，激進康復訓練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激可明顯改善關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能，提高關(guān)節(jié)活動度，且無不良反應，在前交叉韌帶損傷臨床上具有良好的應用價值和前景，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] 師東良，李靖龍，孟涵，等.前交叉韌帶損傷后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重塑[J].中國康復醫(yī)學雜志，2012，27（1）：59-62.

[2] 柯迪峰，宋洋，蔣歡.關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的近期療效觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2016，23（18）：47-50.

[3] 涂慶生，程建斌，吳康盛.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)治療前交叉韌帶斷裂的臨床研究[J].中國當代醫(yī)藥，2013， 20（29）：183，185.

[4] Janssen RP，Reijman M，Janssen DM，et al. Arterial complications，venous thromboembolism and deep venous thrombosis prophylaxis after anterior cruciate ligament reconstruction：a systematic review [J]. World J Orthop，2016，7（9）：604-617.

[5] 張洪志，劉愛國，馮寶華，等.前交叉韌帶損傷的診斷與治療[J].中國矯形外科雜志，2013，21（2）：146-149.

[6] 王旭，馬昕，張超，等.三角韌帶損傷在旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折治療中的意義[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科，2012，5（4）：315-319.

[7] Harbell MW，Cohen JM，Kolodzie K，et al. Combined preoperative femoral and sciatic nerve blockade improves analgesia after anterior cruciate ligament reconstruction：a randomized controlled clinical trial [J]. J Clin Anesth，2016，9（33）：68-74.

[8] 劉書芳，矯瑋，張曉輝.不同康復方案對前交叉韌帶重建術(shù)后運動員骨隧道的影響[J].中國運動醫(yī)學雜志，2016， 35（2）：141-146，125.

[9] 柳東旭，姚建華，孫天勝，等.急性前交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷治療后的康復訓練[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10（18）：66-67，71.

[10] 何榕真，吳松，曹旭，等.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后早期康復訓練研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2012，12（7）：1274-1276，1269.

[11] 高海燕.膝關(guān)節(jié)韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的康復訓練及護理[J].實用醫(yī)藥雜志，2013，30（10）：52-53.

[12] Kawakami M，F(xiàn)ujiwara T，Ushiba J，et al. A new therapeutic application of brain-machine interface（BMI）training followed by hybrid assistive neuromuscular dynamic stimulation（HANDS）therapy for patients with severe hemiparetic stroke：a proof of concept study [J]. Restor Neurol Neurosci，2016，34（5）：789-797.

[13] 蔣春國，崔瑞花，李社玲.神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合康復療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].中國康復醫(yī)學雜志，2014，29（4）：354-356.

[14] Ocampo-Trujillo A，Carbonell-González J，Martínez-Blanco A，et al. Pre-operative training induces changes in the histomorphometry and muscle function of the pelvic floor in patients with indication of radical prostatectomy [J]. Actas Urol Esp，2014，38（6）：378-384.

[15] 李水琴，李小玲，楊莉，等.神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合康復訓練對腦卒中患者神經(jīng)功能及生活能力的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（12）：1338-1339，1349.

[16] 陳建，周敬濱，解強，等.神經(jīng)肌肉電刺激對前交叉韌帶重建術(shù)后腘繩肌功能的影響[J].中國運動醫(yī)學雜志，2016，35（8）：750-753.

[17] 王加利，張燕，藺偉，等.早期康復訓練對髕骨外脫位微創(chuàng)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2014，36（8）：639-640.

[18] 冼祖新，楊延硯，周謀望，等.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后股四頭肌肌力訓練方式的選擇——開鏈還是閉鏈[J].中國康復醫(yī)學雜志，2012，27（12）：1174-1177.

[19] 朱洪江，鄭祥，關(guān)健，等.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后不同康復方案臨床療效對比[J].中國老年學雜志，2016， 36（10）：2442-2444.

[20] 許磊，劉寧.系統(tǒng)康復訓練對青年人前交叉韌帶重建術(shù)后運動功能恢復的意義[J].哈爾濱醫(yī)科大學學報，2013， 47（3）：265-268.

[21] 蒙延雄.關(guān)節(jié)鏡下膝ACL重建術(shù)后不同康復方案的對比研究[D].南寧：廣西中醫(yī)學院，2010.

（收稿日期：2016-09-18 本文編輯：李亞聰）