尹進(jìn)南　岳茂興　李瑛

[摘要] 目的 探討20AA復(fù)方氨基酸聯(lián)用維生素B6新療法治療創(chuàng)傷性凝血?。═IC）的臨床有效性。 方法 選取江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院2006年1月～2015年12月收治的30例TIC患者作為研究對(duì)象，將2006年1月～2008年12月收治的18例患者設(shè)為對(duì)照組，僅常規(guī)實(shí)施損傷控制性外科及綜合對(duì)癥處理；將2009年1月～2015年12月收治的12例患者設(shè)為觀察組，在接受損傷控制性外科處理及綜合治療基礎(chǔ)上，加用20AA復(fù)方氨基酸聯(lián)用維生素B6的新療法。比較兩組患者輸血量、死亡率（48 h內(nèi)死亡率和總死亡率）和住院時(shí)間。 結(jié)果 對(duì)照組與觀察組TIC患者入院時(shí)基礎(chǔ)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。經(jīng)過相應(yīng)救治后，觀察組輸血量明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）；觀察組48 h內(nèi)死亡率和總死亡率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 TIC采用損傷控制性外科措施及綜合對(duì)癥處理基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用20AA復(fù)方氨基酸聯(lián)用維生素B6新療法能加快止血、縮短住院時(shí)間、降低死亡率，對(duì)其治療起到積極作用。

[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷性凝血病；20AA復(fù)方氨基酸；維生素B6

[中圖分類號(hào)] R641 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）12（c）-0182-04

[Abstract] Objective To explore the curative effect of 20AA compound amino acid combined with vitamin B6 in treatment of trauma-induced coagulopathy （TIC）. Methods From January 2006 to December 2015， 30 patients with TIC treated at Wujin Hospital Affiliated to Jiangsu University were selected. 18 patients treated from January 2006 to December 2008 were divided into control group， which were received the routine damage control surgery and comprehensive symptomatic treatment. Then 12 patients treated from January 2009 to December 2015 were divided into observation group， which were additionally received the new therapy of 20AA compound amino acid combined with vitamin B6. The blood transfusion volume， mortality （mortality within 48 h and the total mortality） and length of hospital stay of two groups were compared. Results The basic conditions of two groups had no significant difference （P > 0.05）. After different treatment， the blood transfusion volume in the observation group was less than that in the control group （P < 0.05）. The mortality within 48 h and the total mortality in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The length of hospital stay in the observation group was shorter than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion On the basis of the damage control surgery and comprehensive symptomatic treatment， the new therapy of 20AA compound amino acid combined with vitamin B6 can accelerate hemostasis， reduce the length of hospital stay and mortality， which plays a positive role for the treatment of TIC.

[Key words] Trauma-induced coagulopathy； 20AA compound amino acid； Vitamin B6

創(chuàng)傷性凝血?。╰rauma-induced coagulopathy，TIC）是在嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)打擊下，機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是世界性治療難題[1-2]。創(chuàng)傷后患者的早期死亡與無法控制的出血及失血后凝血功能障礙的發(fā)生有關(guān)[3]，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者出現(xiàn)凝血病后死亡率可高達(dá)80%[4]。近年來，人們逐漸認(rèn)識(shí)到TIC在創(chuàng)傷早期所起的巨大作用。及早診斷和積極處理TIC有助于更好地控制出血，是降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵[5]。筆者及本治療團(tuán)隊(duì)于2009年起，在實(shí)施損傷控制性外科的基礎(chǔ)上采用岳茂興教授專利處方（ZL2010 1 0248451.9）20AA復(fù)方氨基酸聯(lián)用維生素B6的新療法對(duì)TIC患者進(jìn)行治療，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2006年1月～2015年12月收治的30例TIC患者（男11例，女19例）作為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：PT > 18 s，APTT > 60 s，TT > 15 s。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受傷后經(jīng)外院處理而轉(zhuǎn)入我院者；②既往有嚴(yán)重心肺疾病或出凝血功能障礙者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分組方法

將2006年1月～2008年12月收治的18例患者作為對(duì)照組，2009年1月～2015年12月收治的12例患者作為觀察組。致傷原因：車禍傷13例，其中對(duì)照組11例、觀察組2例；高墜傷10例，其中對(duì)照組5例、觀察組5例；其他損傷7例，其中對(duì)照組2例、觀察組5例。

兩組組患者年齡、急診室首診時(shí)的收縮壓和入院時(shí)損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（injury severity score，ISS）、心率（heart rate，HR）、堿剩余（base excess，BE）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）及凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.3 治療方法

對(duì)照組僅常規(guī)實(shí)施損傷控制性外科及綜合對(duì)癥處理：①及時(shí)診斷；②損傷控制性手術(shù)、介入止血；③應(yīng)用止血藥、凝血酶原復(fù)合物；④成分輸血；⑤重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）進(jìn)一步支持治療。

觀察組在上述治療基礎(chǔ)上，采用20AA復(fù)方氨基酸聯(lián)用維生素B6的新療法治療[7]。見表2。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的輸血量、住院時(shí)間、48 h病死率和總死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用Fisher精確檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者輸血量和住院時(shí)間比較

觀察組平均輸血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組住院時(shí)間比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.2 兩組患者48 h內(nèi)死亡率和總死亡率比較

觀察組48 h內(nèi)死亡率和總死亡率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。

2.3 典型病例的救治

病例1： 患者因脾破裂、肝硬化、門靜脈高壓癥來我院治療。行脾切除術(shù)，手術(shù)中大出血休克，因創(chuàng)面?zhèn)戎аh(huán)豐富、大量滲血，無法有效止血，而發(fā)凝血障礙。手術(shù)中立即予20AA復(fù)方氨基酸500 mL、維生素B6 5 g快速靜脈滴注后，創(chuàng)面仍有滲血。但患者血壓低，無法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，故關(guān)腹后立即送ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后2 h腹腔引出血性液體500 mL，血小板降至23×109/L，凝血功能障礙，已考慮二次手術(shù)止血。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上再加用維生素B6 5 g后，腹腔引流量減少至<100 mL/h，血壓逐步穩(wěn)定。第2天起繼續(xù)采用20AA復(fù)方氨基酸500 mL/d及維生素B6 10 g/d，連續(xù)用藥1周后，逐步完全止血，且無腦出血等并發(fā)癥。患者最終痊愈出院。

病例2： 患者因多發(fā)傷、骨盆骨折、左股骨骨折、多發(fā)肋骨骨折急診來我院治療。入院時(shí)因患者休克而無法安全轉(zhuǎn)運(yùn)，予常規(guī)抗休克治療無效，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)已并發(fā)凝血功能障礙。緊急快速輸注20AA復(fù)方氨基酸500 mL及維生素B6 10 g，30 min后血壓回升，入ICU進(jìn)一步救治，最終搶救成功。

3 討論

難以控制的大量出血是嚴(yán)重多發(fā)傷創(chuàng)傷患者的重要死因。目前在多發(fā)傷的臨床救治中，要求快速驗(yàn)傷、縮短手術(shù)時(shí)間、采用損傷控制性外科策略。如病情嚴(yán)重，形成低體溫[8-10]、酸中毒[11]、凝血功能障礙[12]，往往救治困難，死亡率高。目前隨著《2013嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南》[13]的推廣，TIC的救治已經(jīng)日趨規(guī)范有效。但TIC的發(fā)生極大威脅嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生命，一旦發(fā)生TIC后凝血功能障礙難以糾正，患者死亡率極高[14]。雖然重組活化凝血因子Ⅶ臨床效果較好，但價(jià)格昂貴，且在基層醫(yī)院不易立即獲得。因此，探尋一種在目前損傷控制性外科治療基礎(chǔ)上能更有效救治TIC的新方法以降低多發(fā)傷的死亡率，顯得尤為重要。

筆者及本治療團(tuán)隊(duì)于2009年開始，在臨床救治TIC患者治療方案中加用20AA復(fù)方氨基酸聯(lián)用維生素B6新療法，取得了較好的效果，降低了TIC患者死亡率。本研究結(jié)果顯示，觀察組輸血量比對(duì)照組明顯減少（P < 0.05），且觀察組僅有1例患者于治療后48 h仍需大量輸血，說明新療法降低了TIC患者的輸血量，止血效果明顯。對(duì)照組因無法控制大出血，繼發(fā)凝血功能障礙導(dǎo)致創(chuàng)傷早期48 h內(nèi)死亡高達(dá)55.56 %；病程后期，又因失血量大、休克糾正困難，致多臟器功能衰竭（multiple organ failure，MOF），總死亡率達(dá)72.22 %。對(duì)照組48 h內(nèi)死亡率及總死亡率均高于觀察組（P < 0.05）。由于新療法的應(yīng)用促進(jìn)了TIC患者有效止血和機(jī)體恢復(fù)，明顯縮短患者的住院時(shí)間，減輕患者醫(yī)療和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

20AA復(fù)方氨基酸（豐諾安）由20種氨基酸配制而成，是第4代高支鏈氨基酸注射液。它在第3代氨基酸注射液平衡配方的基礎(chǔ)上，提高支鏈氨基酸的比例到33%。它是唯一在平衡型氨基酸配方基礎(chǔ)上添加鳥氨酸的營(yíng)養(yǎng)型氨基酸制劑，有改善肝功能、提高機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況的功能[15-17]。它提供了機(jī)體新陳代謝的底物[7]，特別是通過鳥氨酸及門冬氨酸循環(huán)，能夠有效將機(jī)體產(chǎn)生的有害CO2及氨排出體外，從而使肝內(nèi)酶代謝逐步恢復(fù)，在人體新陳代謝中發(fā)揮重要作用。

維生素B6是各種氨基酸代謝的唯一輔酶，也是肝臟中多種酶的輔酶，能促進(jìn)酶代謝的恢復(fù)。維生素B6在人體內(nèi)半衰期短，能通過體內(nèi)代謝很快地被排出體外。筆者及本團(tuán)隊(duì)在臨床應(yīng)用的8000余例患者中，沒有1例發(fā)生過量事件。這足以證明該新療法的臨床應(yīng)用安全性。

20AA復(fù)方氨基酸聯(lián)用維生素B6新療法通過注入大量的維生素B6為氨基酸的合成及代謝提供充足的輔酶，并同時(shí)注入與人體血液成分相近的游離基礎(chǔ)氨基酸，為機(jī)體提供代謝底物，通過自身機(jī)能系統(tǒng)合成凝血蛋白，再通過L-鳥氨酸的作用，迅速激活肝細(xì)胞內(nèi)的尿素循環(huán)，將機(jī)體在繼發(fā)MOF情況下產(chǎn)生的有害的CO2和氨轉(zhuǎn)化為尿素排出體外[18]，使得機(jī)體整體代謝功能及肝內(nèi)酶代謝快速恢復(fù)，重要凝血因子又得以產(chǎn)生[16，19]。此方法可促進(jìn)內(nèi)源性凝血途徑迅速恢復(fù)[20]，在配合常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，能有效治療凝血障礙大出血瀕死患者。目前大劑量維生素B6（5～10 g/d）使用已被列入2項(xiàng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GJB-FL5340；GJB-FL9900）[15]。

通過本研究可以看到，TIC采用損傷控制性外科規(guī)范救治，早期及時(shí)應(yīng)用20AA復(fù)方氨基酸聯(lián)用維生素B6新療法，可以對(duì)治療起到積極作用。然而，有些晚期患者雖然通過新療法減少出血量，但不能糾正凝血障礙，最終導(dǎo)致MOF而死亡。經(jīng)過臨床療效觀察，早期使用此新療法可有效減少TIC患者出血量和輸血量、促進(jìn)異常凝血功能恢復(fù)、降低死亡率和住院時(shí)間。說明新療法對(duì)促進(jìn)凝血因子生成，救治TIC有一定效果。經(jīng)過新療法糾正TIC患者的凝血功能障礙，能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，為更多治療手段的應(yīng)用爭(zhēng)取時(shí)間，降低死亡率。當(dāng)然手術(shù)也是TIC治療的關(guān)鍵措施，要確切止血可采用填塞、結(jié)扎血管等方法，在此基礎(chǔ)上如仍有凝血功能障礙，可考慮及時(shí)應(yīng)用本療法，以獲得更好的治療效果。另外，本研究對(duì)照組中，有3例大出血患者晚期治療效果不佳，最終因繼發(fā)MOF而致死亡，故盡早識(shí)別并診斷TIC十分重要。臨床上應(yīng)盡早進(jìn)行凝血功能測(cè)定及血栓彈力圖檢測(cè)，識(shí)別并診斷凝血病，及時(shí)干預(yù)，降低死亡率。

20AA復(fù)方氨基酸聯(lián)用維生素B6新療法用以救治TIC患者雖可取得較好療效，但從本研究來看仍存在許多有待改進(jìn)和進(jìn)一步研究的內(nèi)容。如：增加治療病例收集量，增加血栓彈力圖、凝血因子監(jiān)測(cè)、凝血功能多時(shí)段統(tǒng)計(jì)分析來進(jìn)一步證實(shí)新療法的臨床有效性；創(chuàng)建動(dòng)物模型[21]闡明其作用機(jī)制；進(jìn)行TIC規(guī)范救治培訓(xùn)，提高醫(yī)師盡快識(shí)別并發(fā)現(xiàn)TIC的診斷能力，及早應(yīng)用新療法來觀察治療效果，提高多發(fā)傷搶救成功率；制訂TIC患者病情危重程度分級(jí)和規(guī)范使用新療法（包括應(yīng)用時(shí)機(jī)、使用劑量及使用療程）的相關(guān)制度。這些都值得進(jìn)一步完善、探究和規(guī)范。

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（收稿日期：2016-08-17 本文編輯：李岳澤）