劉曉雷+劉小鵬+王虎+李錦孟+郭偉華+孫景福

[摘要]目的探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與非手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的療效比較。方法選擇并納入我院2013年1月～2014年2月踝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病患者68例進(jìn)行分組研究。手術(shù)組：采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療；非手術(shù)組：采用踝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病保守治療。對(duì)比兩組患者治療優(yōu)良率、治療前后VAS評(píng)分、Tegner評(píng)分、Mazur評(píng)分變化。結(jié)果手術(shù)組治療優(yōu)良率跟非手術(shù)組接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療前兩組患者VAS評(píng)分、Tegner評(píng)分、Mazur評(píng)分相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者VAS評(píng)分、Tegner評(píng)分、Mazur評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組患者VAS評(píng)分、Tegner評(píng)分、Mazur評(píng)分相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與非手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病均有一定療效，在改善患者疼痛癥狀、踝關(guān)節(jié)功能等方面均有良好效果，可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇相應(yīng)的治療方法。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；鹽酸氨基葡萄糖膠囊；踝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)??；透明質(zhì)酸；關(guān)節(jié)功能

退行性骨關(guān)節(jié)病發(fā)病因素較多，在發(fā)病后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、局灶性關(guān)節(jié)軟骨退行性變、關(guān)節(jié)畸形、軟骨下骨質(zhì)硬化等，患者關(guān)節(jié)疼痛，且活動(dòng)后疼痛加劇，出現(xiàn)局部壓痛，活動(dòng)可明顯受限，對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。踝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病為常見退行性骨關(guān)節(jié)病類型，其發(fā)病率占退行性骨關(guān)節(jié)病6%～13%，目前治療上多通過活動(dòng)療法、體重控制、止痛、非甾體類抗炎藥物、物理療法、開放手術(shù)、關(guān)節(jié)腔藥物注射等方式進(jìn)行治療。其中，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療可對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行直接處理，安全性高，創(chuàng)傷小，術(shù)后可快速康復(fù)；而保守治療也具有其自身的優(yōu)勢，如用藥方便、無創(chuàng)傷等，目前臨床上對(duì)踝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病治療方法尚無統(tǒng)一定論，本研究探討了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與非手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的療效比較，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇并納入我院2013年1月～2014年2月踝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病患者68例進(jìn)行分組研究。納入患者均經(jīng)臨床診斷確診為踝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病，x線顯示早期無異常，中晚期有骨贅增生、關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨囊性變等癥狀。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，所有患者知情同意本次研究，并簽署知情同意書。

將因創(chuàng)傷所致踝部骨折畸形愈合、踝關(guān)節(jié)先天發(fā)育異常、踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史、踝關(guān)節(jié)感染、合并痛風(fēng)、嚴(yán)重內(nèi)科病、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、類風(fēng)濕、結(jié)核病所致踝關(guān)節(jié)炎和哺乳期、妊娠期婦女排除。

按照隨機(jī)分組原則，分為手術(shù)組和非手術(shù)組，每組34例。34例非手術(shù)組患者中：男17例，女17例；年齡在32～78歲，平均（42.1±4.6）歲。病程為0.5～8年，平均（2.51±1.42）年。左右踝例數(shù)分別為21例和13例，輕中重度例數(shù)分別為11例、8例和15例。有23例伴隨踝關(guān)節(jié)腫脹、34例均伴隨踝關(guān)節(jié)疼痛、29例伴隨活動(dòng)受限。

34例手術(shù)組患者中：男18例，女16例；年齡在30～76歲，平均（42.2±4.3）歲。病程為0.5～8年，平均（2 55±1.52）年。左右踝例數(shù)分別為21例和13例，輕中重度例數(shù)分別為12例、8例和14例。有25例伴隨踝關(guān)節(jié)腫脹、34例均伴隨踝關(guān)節(jié)疼痛、28例伴隨活動(dòng)受限。

兩組患者年齡、性別和病程、疾病類型具有良好對(duì)比性。

1.2方法

手術(shù)組：采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。體位取仰臥位，將患側(cè)臀部墊高，足跟位于手術(shù)床尾部。應(yīng)用40mL生理鹽水和2%利多卡因（河北長天藥業(yè)有限公司，H20057825）混合，按照10mL混合液加1滴01%鹽酸腎上腺素（陜西京西藥業(yè)有限公司，H61020144）的比例進(jìn)行調(diào)配。進(jìn)行局麻，選擇內(nèi)側(cè)人口一踝關(guān)節(jié)前側(cè)脛前肌內(nèi)緣，分離皮下組織后將關(guān)節(jié)鏡置入，在鏡下進(jìn)行前外側(cè)入口制備。持續(xù)灌注制作好的腎上腺素和生理鹽水混合灌注液。根據(jù)患者具體情況采取軟骨修整術(shù)、鉆孔微骨折術(shù)、游離體摘除術(shù)等。術(shù)后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)鍛煉，兩周后部分負(fù)重，之后完全負(fù)重。術(shù)后每周給予玻璃酸鈉（每次0.2mL）（山東福瑞達(dá)生物醫(yī)藥有限公司，H20143093）注射1次。

非手術(shù)組：采用踝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病保守治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行肌力功能鍛煉和關(guān)節(jié)活動(dòng)，并根據(jù)患者實(shí)際情況選擇軟骨保護(hù)劑一鹽酸氨基葡萄糖膠囊（山西中遠(yuǎn)威藥業(yè)有限公司，H20020306），每天230～470mg，分3次服用，或給予2mL透明質(zhì)酸（貴州益佰上海佰加壹，H20000643）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，5周為1個(gè)療程。另結(jié)合患者情況給予非甾體類抗炎藥物治療，在VAS評(píng)分高于6分時(shí)服用，連續(xù)口服1～7d。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者治療優(yōu)良率、治療前后VAS評(píng)分、Tegner評(píng)分、Mazur評(píng)分變化。以下均有標(biāo)注

參考文獻(xiàn)。

視覺模擬評(píng)分（VAS）：無痛計(jì)為0分、1～3分計(jì)為輕度疼痛、4～6分評(píng)價(jià)為中度疼痛、7分以上評(píng)價(jià)為重度疼痛分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈。最高分10分。

Mazur評(píng)分0～100分，包括疼痛、功能、行走距離、拐杖或支具、登山、下山、上樓、下樓、提踵、跑步、中立位背屈活動(dòng)范圍、跖屈活動(dòng)范圍12個(gè)項(xiàng)目，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高，踝關(guān)節(jié)功能越好。

Tegner評(píng)分0～10分，其中，0分為殘廢或休假；1分可坐著工作和在平坦路面行走；2分可從事輕體力活動(dòng)，在不平坦路面行走；3分可進(jìn)行游泳、森林行走等娛樂體育和輕體力勞動(dòng)；4分可進(jìn)行自行車、滑雪等娛樂體育，并進(jìn)行中等重體力勞動(dòng)；5分可進(jìn)行自行車、滑雪等娛樂體育，并進(jìn)行重體力勞動(dòng)；6分可進(jìn)行羽毛球和網(wǎng)球等娛樂體育；7分可進(jìn)行跑步等競技體育和足球等娛樂體育；8分可進(jìn)行壘球等競技體育；9分可進(jìn)行冰球，摔跤等競技體育；10分可進(jìn)行國家或國際級(jí)競技體育。分?jǐn)?shù)越高，活動(dòng)能力越好。

根據(jù)Mazur將患者療效分為優(yōu)（>92分）：踝關(guān)節(jié)無腫痛，活動(dòng)自如；良（87～92分）：踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，活動(dòng)度輕微受限；可（65～86分）：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，需服用非甾體類藥物；差（低于65分）：無活動(dòng)時(shí)也出現(xiàn)疼痛，活動(dòng)嚴(yán)重受限，關(guān)節(jié)腫脹。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)均錄入到SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）的形式表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療優(yōu)良率比較

手術(shù)組治療優(yōu)良率跟非手術(shù)組接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2治療前vAs評(píng)分、Tegner評(píng)分、Mazur評(píng)分比較

治療前兩組患者VAS評(píng)分、Tegner評(píng)分、Mazur評(píng)分相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者VAS評(píng)分、Tegner評(píng)分、Mazur評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組患者VAS評(píng)分、Tegner評(píng)分、Mazur評(píng)分相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3討論

踝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病患者以活動(dòng)后疼痛加重為典型表現(xiàn)，其發(fā)病因素較多，包括創(chuàng)傷、遺傳、內(nèi)分泌、特發(fā)性因素、繼發(fā)性因素等，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，多通過保守治療和手術(shù)治療實(shí)現(xiàn)患者踝關(guān)節(jié)功能的改善，其治療目標(biāo)主要在于減輕疼痛感，避免踝關(guān)節(jié)功能減退。

目前，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，其在踝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病中應(yīng)用具有低創(chuàng)傷和并發(fā)癥的優(yōu)勢。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要通過將炎性因子消除，對(duì)軟組織進(jìn)行撞擊改善骨性組織，減輕水腫所致疼痛和滑膜炎癥。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有視野清晰，炎癥消除徹底的特點(diǎn)，對(duì)骨贅?biāo)玛P(guān)節(jié)活動(dòng)度減少、局限性骨關(guān)節(jié)病、游離體和滑膜炎等均有良好效果。

而非手術(shù)方法主要包括物理療法、非甾體類抗炎藥物及補(bǔ)充關(guān)節(jié)內(nèi)黏彈劑等，其中補(bǔ)充黏彈劑是較好方法。其則注重對(duì)關(guān)節(jié)周圍肌力的提高和韌帶關(guān)節(jié)囊穩(wěn)定性的改善，通過藥物對(duì)炎癥和疼痛加以控制，并給予透明質(zhì)酸加強(qiáng)對(duì)軟骨的保護(hù)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)力學(xué)環(huán)境，從而達(dá)到效果。非手術(shù)方法安全性高，不會(huì)對(duì)患者帶來創(chuàng)傷，且藥物作用持久穩(wěn)定。

本研究表明，手術(shù)組治療優(yōu)良率跟非手術(shù)組接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療前兩組患者VAS評(píng)分、Tegner評(píng)分、Mazur評(píng)分相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者VAS評(píng)分、Tegner評(píng)分、Mazur評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組患者VAS評(píng)分、Tegner評(píng)分、Mazur評(píng)分相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與非手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病均有一定療效，在改善患者疼痛癥狀、踝關(guān)節(jié)功能等方面均有良好效果，可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇相應(yīng)的治療方法。

但由于本研究存在樣本量小、試驗(yàn)時(shí)間短等局限，關(guān)于其關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與非手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病確切效果和安全性，還需臨床進(jìn)一步開展大樣本可重復(fù)試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)。此外，因保守治療患者關(guān)節(jié)功能鍛煉需自行進(jìn)行，因此非手術(shù)治療患者的依從性也可能影響治療效果。