李捷+龍霄翱+尹延慶+黃梓雄

[摘要]目的探討大腦中動(dòng)脈瘤破裂并伴有顱內(nèi)血腫形成的超早期顯微手術(shù)技巧及療效。方法回顧性分析2011年1月～2014年1月間采用顯微手術(shù)超早期治療的52例大腦中動(dòng)脈瘤破裂并顱內(nèi)血腫形成的患者資料，分析并探討其顯微手術(shù)操作技巧及治療效果。結(jié)果52例患者術(shù)中夾閉52個(gè)動(dòng)脈瘤，其中4例多發(fā)動(dòng)脈瘤術(shù)后予二期介入栓塞治療，術(shù)后一年隨診根據(jù)GOS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示預(yù)后良好40例，預(yù)后不良10例，死亡2例。其中Hunt-Hess分級(jí)v級(jí)患者預(yù)后較差。結(jié)論超早期顯微手術(shù)清除血腫及夾閉動(dòng)脈瘤是治療Hunt-Hess分級(jí)v級(jí)以下大腦中動(dòng)脈瘤破裂并顱內(nèi)血腫形成的患者的理想及有效手段。

[關(guān)鍵詞]大腦中動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)血腫；顯微手術(shù)；超早

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是神經(jīng)外科常見(jiàn)的疾病，多以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，起病急，病情危重，其中大腦中動(dòng)脈瘤破裂約有30%～50%合并出血顱內(nèi)血腫，易發(fā)生腦疝，病死率及致殘率明顯升高。如能及時(shí)清除血腫及夾閉動(dòng)脈瘤，能有效降低病死率及病殘率。目前一般將蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病24h以?xún)?nèi)的手術(shù)稱(chēng)為超早期手術(shù)，3d內(nèi)的稱(chēng)為早期手術(shù)，8～10d以后定義為晚期手術(shù)。現(xiàn)將我院2011年1月～2014年1月期間收治的52例采用顯微手術(shù)超早期治療的大腦中動(dòng)脈瘤破裂并顱內(nèi)血腫形成的患者資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組共52例病例，其中男24例，女28例，年齡38～76歲，平均（54.3±5.8）歲，合并高血壓36例，糖尿病6例，發(fā)病到手術(shù)均在6h以?xún)?nèi)。

1.2臨床資料

均以突發(fā)劇烈頭痛后伴不同程度意識(shí)障礙起病，其中不同程度肢體偏癱27例，術(shù)前一側(cè)瞳孔散大23例，雙側(cè)瞳孔散大2例，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)29例，v級(jí)2例，本組不存在Hunt-Hess分級(jí)I級(jí)和Ⅱ級(jí)的患者。

1.3影像學(xué)資料

本組52例患者術(shù)前行頭顱CT時(shí)均同時(shí)行CTA檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任動(dòng)脈瘤大小、指向及與血腫關(guān)系均與術(shù)前CTA一致，只有一例通過(guò)術(shù)后DSA發(fā)現(xiàn)漏診了對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤。其中50例為蛛網(wǎng)膜下腔出血合并顱內(nèi)血腫表現(xiàn)，2例為單純顱內(nèi)血腫表現(xiàn)，血腫大小為15～80mL，其中<40mL有30例。血腫位置：外側(cè)裂區(qū)32例，顳葉14例，額葉6例，其中12例有合并血腫破入腦室。CTA見(jiàn)大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤33例，M1段動(dòng)脈瘤7例，M2段動(dòng)脈瘤8例，多發(fā)動(dòng)脈瘤4例（1例合并同側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，1例合并前交通動(dòng)脈瘤，2例合并對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤）。動(dòng)脈瘤最大徑2.2～10.3mm。

1.4手術(shù)方法

所有病例均采用改良擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，磨除蝶骨嵴外側(cè)2/3，在顯微鏡下操作，打開(kāi)硬膜后，如腦壓高，可先清除部分血腫，但如徹底清除血腫，過(guò)度減壓容易誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂，因此不建議優(yōu)先徹底清除干凈血腫。待顱內(nèi)壓力下降至接近正常后，仔細(xì)分離外側(cè)裂，打開(kāi)側(cè)裂池，清除局部蛛網(wǎng)膜下腔血腫及釋放部分腦脊液，緩慢降低顱內(nèi)壓力，打開(kāi)視交叉池及頸內(nèi)動(dòng)脈池，顯露頸內(nèi)動(dòng)脈，分離至大腦中動(dòng)脈，并沿M1段向遠(yuǎn)端分離，尋找動(dòng)脈瘤，充分暴露載瘤動(dòng)脈及瘤頸、瘤體部分，特別注意分離好動(dòng)脈瘤瘤體周?chē)闆r，防止誤夾小的穿支動(dòng)脈，再選擇適合的動(dòng)脈瘤夾及角度，將動(dòng)脈瘤夾閉，然后再?gòu)氐浊宄[。期間如動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂，或因蛛網(wǎng)膜下腔出血過(guò)多，粘連緊密，或動(dòng)脈瘤過(guò)大等原因，分離瘤頸瘤體困難，可先臨時(shí)夾閉載瘤動(dòng)脈，再分離處理動(dòng)脈瘤，但注意臨時(shí)阻斷時(shí)間不能超過(guò)15min。本組患者有23例術(shù)中進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷，時(shí)間均在10min以?xún)?nèi)。夾閉動(dòng)脈瘤后可用尼莫同浸泡過(guò)的棉片覆蓋載瘤動(dòng)脈及術(shù)中被阻斷過(guò)的血管，預(yù)防腦血管痙攣，時(shí)間約為10～20min，對(duì)于術(shù)前有腦疝的25例患者，術(shù)中均去除骨瓣減壓。

1.5術(shù)后治療

術(shù)后常規(guī)抗感染，使用尼莫同及3H療法預(yù)防腦血管痙攣，對(duì)昏迷患者積極進(jìn)行氣管切開(kāi)保持呼吸道通暢。

1.6觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察手術(shù)動(dòng)脈瘤的夾閉情況、預(yù)后及并發(fā)癥的情況，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行1年的隨訪(fǎng)，采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)定，GOS評(píng)分5分為恢復(fù)良好恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷，4分為輕度殘疾殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作，3分為重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料，2分為植物生存僅有最小反應(yīng)，1分為死亡。痊愈及輕度殘障者（GOS評(píng)分5分及4分）為預(yù)后良好，重度殘障者及植物生存狀態(tài)（GOS評(píng)分為3分及2分）為預(yù)后不良。

2結(jié)果

2.1動(dòng)脈瘤處理

本組52例患者的責(zé)任動(dòng)脈瘤均于顯微手術(shù)中被夾閉，4例多發(fā)動(dòng)脈瘤的患者均在術(shù)后病情穩(wěn)定后行2期介入栓塞治療。

2.2術(shù)后GOS評(píng)分

術(shù)后一年隨診根據(jù)GOS評(píng)分恢復(fù)良好（5分）21例（40.4%），輕殘（4分）19例（36.5%），重殘（3分）7例（13.4%），植物狀態(tài)生存（2分）3例（5.8%），死亡2例（3.9%）。其中1例在術(shù)后第5天合并嚴(yán)重肺部感染及心功能衰竭死亡，1例在術(shù)后第3天出現(xiàn)嚴(yán)重腦血管痙攣，大面積腦梗塞，自動(dòng)出院1d后死亡。

根據(jù)GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)效果的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，總體痊愈率40.4%，預(yù)后良好率為76.9%，預(yù)后不良率為19.2%。治療結(jié)果見(jiàn)表1。從中可以看到Hunt-Hess分級(jí)IV級(jí)的患者死亡1例，V級(jí)的患者死亡1例，Ⅲ級(jí)的患者沒(méi)有死亡。V級(jí)的患者沒(méi)有預(yù)后良好的。由此可見(jiàn)，Hunt-Hess III級(jí)和Ⅳ級(jí)的患者應(yīng)積極早期治療，爭(zhēng)取降低病殘率及死亡率，Hunt-Hess v級(jí)患者由于總體預(yù)后較差，早期手術(shù)對(duì)改善預(yù)后并沒(méi)有積極作用。

3討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的患者起病急、重，一般臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中大腦中動(dòng)脈瘤破裂因容易形成血腫，往往發(fā)病更迅速，嚴(yán)重者可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙，腦疝形成，危及生命。目前有約1/3的患者在動(dòng)脈瘤破裂后因未能得到及時(shí)的診治而死亡。在蛛網(wǎng)膜下腔出血后，特別是有血腫形成，紅細(xì)胞破壞而產(chǎn)生的兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)直接作用于腦血管，從而發(fā)生腦血管痙攣，嚴(yán)重是導(dǎo)致出現(xiàn)腦梗塞甚至死亡。而動(dòng)脈瘤破裂后再出血是動(dòng)脈瘤破裂前3周最常見(jiàn)及嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，國(guó)內(nèi)外的學(xué)者均主張對(duì)破裂動(dòng)脈瘤進(jìn)行早期治療。目前對(duì)破裂動(dòng)脈瘤的治療手段包括開(kāi)顱手術(shù)夾閉及血管內(nèi)介入治療，而對(duì)于合并血腫形成的患者，因超早期開(kāi)顱手術(shù)較單純介入栓塞動(dòng)脈瘤能清除血腫，而更能降低血腫對(duì)大腦的壓迫，減少血管活性物質(zhì)對(duì)腦血管的刺激，所以多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于合并血腫形成的大腦中動(dòng)脈瘤，越早清除血腫并同時(shí)夾閉動(dòng)脈瘤，能越有效的挽救患者生命，提高治療效果，應(yīng)首先采用開(kāi)顱手術(shù)方式進(jìn)行治療。

3.1術(shù)前檢查評(píng)價(jià)

大腦中動(dòng)脈瘤破裂容易造成側(cè)裂區(qū)血腫形成，部分血腫可單純位于額葉或顳葉，主要與動(dòng)脈瘤指向有關(guān)，因血腫量較多且多數(shù)接近顱底區(qū)，極易短時(shí)間出現(xiàn)腦疝，病情十分危重。由于DSA檢查時(shí)間長(zhǎng)，因此術(shù)前不推薦常規(guī)行DSA檢查，而CTA作為無(wú)創(chuàng)的腦血管顯影方法，不但能夠詳細(xì)的顯示動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、位置及指向等，還具有檢查時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)，因此，對(duì)懷疑動(dòng)脈瘤破裂所致的顱內(nèi)出血患者，推薦CT檢查的同時(shí)常規(guī)行CTA檢查。

3.2手術(shù)體會(huì)

對(duì)于大腦中動(dòng)脈瘤破裂合并血腫形成的患者，既有蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的神經(jīng)功能損害，也有腦血腫及腦水腫的占位效應(yīng)造成的損害，其血腫位置靠近顱底，容易導(dǎo)致腦疝形成，更是病情惡化加重的主要原因。目前多數(shù)專(zhuān)家及研究均表明，進(jìn)行超早期開(kāi)顱清除血腫及夾閉動(dòng)脈瘤，不但能減少動(dòng)脈瘤再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，還能清除腦內(nèi)積血、減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫、降低腦血管痙攣的發(fā)生率，為后續(xù)治療提供有利的條件，顯著改善患者的預(yù)后。

在超早期顯微手術(shù)中，我們主要面臨兩個(gè)最大的難點(diǎn)，一是因血腫及腦水腫造成顱內(nèi)壓明顯增高、腦腫脹，導(dǎo)致術(shù)野暴露困難，動(dòng)脈瘤顯露及分離困難。二是術(shù)中動(dòng)脈瘤的再次破裂出血。本組患者均采用擴(kuò)大翼點(diǎn)開(kāi)顱，對(duì)于腦疝患者，需擴(kuò)大骨窗至中顱窩底。術(shù)中需充分打開(kāi)蛛網(wǎng)膜及腦池，利用好外側(cè)裂這一自然解剖空間，充分打開(kāi)，盡量以最少損傷分離額、顳葉，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈，在向遠(yuǎn)端顯露載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤，夾閉動(dòng)脈瘤。但如果顱內(nèi)壓較高，側(cè)裂池被血腫壓迫閉合或粘連嚴(yán)重，為了充分顯露術(shù)野，我們認(rèn)為有必要先清除部分血腫或通過(guò)穿刺放腦室液，降低顱內(nèi)壓后再分離側(cè)裂尋找載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤。但需注意不能過(guò)度放腦脊液及清除血腫，否則可能會(huì)增大動(dòng)脈瘤壁的內(nèi)外壓力差，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。在術(shù)中處理動(dòng)脈瘤宜先暴露頸內(nèi)動(dòng)脈或載瘤動(dòng)脈近端，再暴露載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，然后分離瘤頸，最后游離瘤體，夾閉動(dòng)脈瘤。優(yōu)先暴露頸內(nèi)動(dòng)脈或載瘤動(dòng)脈近端，能在必要時(shí)進(jìn)行臨時(shí)阻斷，方便進(jìn)一步暴露及夾閉動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤再次破裂時(shí)也能以最快速度進(jìn)行臨時(shí)阻斷。術(shù)中保持血壓及顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，避免大幅度波動(dòng)及控制性降低血壓均能有效減低動(dòng)脈瘤再次破裂風(fēng)險(xiǎn)，但控制性降壓有可能增加腦梗塞風(fēng)險(xiǎn)，如一旦出現(xiàn)動(dòng)脈瘤再次破裂，可采用雙吸引器，一個(gè)吸住破口，一個(gè)清楚術(shù)野血液，臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，盡快游離及夾閉動(dòng)脈瘤。切忌盲目亂壓及燒灼，誤傷顱底血管及神經(jīng)。夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)可適當(dāng)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置，防止動(dòng)脈瘤夾閉不全或誤夾穿支動(dòng)脈等導(dǎo)致術(shù)后缺血，但切記頻繁反復(fù)調(diào)整，以免出現(xiàn)瘤頸撕裂等情況。

本研究認(rèn)為熟練的顯微操作技術(shù)，動(dòng)作輕柔、精細(xì)、準(zhǔn)確，動(dòng)脈瘤破裂后迅速有效控制出血，對(duì)伴顱內(nèi)血腫形成的大腦中動(dòng)脈瘤超急性期顯微手術(shù)尤為重要。而超早期的顯微手術(shù)治療，能有效的降低病死率，提高患者的生活質(zhì)量。