宋景晨 李遠(yuǎn)萌 姚德明 潘琦 吳鎖薇 蓋媛媛

【關(guān)鍵詞】 專科—全科團(tuán)隊(duì);全科醫(yī)師;建設(shè)模式

全科醫(yī)師是初級(jí)衛(wèi)生保健的提供者，承擔(dān)著基本診療、公共衛(wèi)生及健康管理任務(wù)，是基層衛(wèi)生保障的關(guān)鍵[1-2]?！皩？?全科團(tuán)隊(duì)”（以下簡(jiǎn)稱“專全團(tuán)隊(duì)”）作為新的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)合作模式，是在全科家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上融入專科力量，以提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力[3]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)部分省市進(jìn)行了專全團(tuán)隊(duì)實(shí)踐，如北京市東城區(qū)引入三甲醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的技術(shù)支持[4]，北京市朝陽(yáng)區(qū)開(kāi)展了全科醫(yī)師慢病診療能力提升項(xiàng)目[5]，上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索了專病醫(yī)療服務(wù)的“專全結(jié)合”醫(yī)療服務(wù)模式[6]，上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了“全專結(jié)合”慢性病防治模式[7]，中國(guó)醫(yī)學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院聯(lián)合兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展了“專科-全科”聯(lián)合教學(xué)等[8]。如何讓全科醫(yī)師通過(guò)專全團(tuán)隊(duì)獲得需求最大化，是優(yōu)化專全團(tuán)隊(duì)建設(shè)的意義所在。本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，了解了全科醫(yī)師對(duì)專全團(tuán)隊(duì)的認(rèn)知、態(tài)度、需求和建議，以期為提升全科醫(yī)師和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康服務(wù)能力提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以北京市某醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體單位為主要調(diào)查范圍，選擇北京市7 個(gè)行政區(qū)的23 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站自愿參加本調(diào)查的286名全科醫(yī)師作為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì) 設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容分為前言和主體兩部分。前言部分為調(diào)查目的和知情同意。主體部分包括：（1）研究對(duì)象基本信息;（2）對(duì)專全團(tuán)隊(duì)的認(rèn)知與參與;（3）對(duì)專全團(tuán)隊(duì)的需求，包括進(jìn)修、團(tuán)隊(duì)建設(shè)內(nèi)容和形式以及?？菩枨?（4）對(duì)專全團(tuán)隊(duì)的態(tài)度。問(wèn)卷初稿設(shè)計(jì)完成后，邀請(qǐng)參與過(guò)醫(yī)聯(lián)體工作的專家進(jìn)行修改，并組織10名全科醫(yī)師預(yù)填寫(xiě)，根據(jù)專家意見(jiàn)和預(yù)填寫(xiě)情況修改問(wèn)卷。修改內(nèi)容包括：對(duì)“對(duì)專全團(tuán)隊(duì)的需求”部分問(wèn)題進(jìn)行細(xì)化，將團(tuán)隊(duì)建設(shè)內(nèi)容需求分為醫(yī)療和科研兩方面，在醫(yī)療方面細(xì)化為出診和查房，在科研方面細(xì)化為角色定位和學(xué)習(xí)內(nèi)容需求;將開(kāi)放性回答修改為選擇題，以方便使用。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 由北京市某醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，研究對(duì)象通過(guò)問(wèn)卷星或紙質(zhì)問(wèn)卷填寫(xiě)，問(wèn)卷星收集數(shù)據(jù)直接導(dǎo)出，紙質(zhì)問(wèn)卷采取雙人錄入法獲取數(shù)據(jù)。剔除填報(bào)項(xiàng)目缺失和邏輯錯(cuò)誤問(wèn)卷，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

按照全科醫(yī)師工作年限（≤10a、>10a～<20a、≥20a）、職稱（初級(jí)及以下、中級(jí)、高級(jí)）、學(xué)歷（本科及以下、研究生）以及是否兼職管理崗位等情況對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行差異性分析，年齡和性別僅作為研究對(duì)象的基本特征進(jìn)行描述，不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

采用OfficeExcel2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)描述采用率或構(gòu)成比。采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組或多組率間的比較依據(jù)數(shù)據(jù)情況運(yùn)用卡方檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)，組間兩兩比較通過(guò)交叉列表的角標(biāo)表示結(jié)果，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)師基本情況

共回收問(wèn)卷286份，其中有效問(wèn)卷282份，問(wèn)卷有效率為98.6%。研究對(duì)象中，以中青年女性醫(yī)師為主，工作年限多<20a，學(xué)歷主要集中在本科及以下，職稱主要集中在中級(jí)及以下，約1/4兼職管理崗位。全科醫(yī)師基本情況見(jiàn)表1。

2.2 全科醫(yī)師對(duì)專全團(tuán)隊(duì)的認(rèn)知和參與情況

調(diào)查顯示，74.1% 的全科醫(yī)師（209人）聽(tīng)說(shuō)過(guò)專全團(tuán)隊(duì)，40.0%的全科醫(yī)師（113人）參加過(guò)專全團(tuán)隊(duì);沒(méi)有參加過(guò)專全團(tuán)隊(duì)的全科醫(yī)師中，71.0%（120人）有意愿參與，僅3%不愿意參與。在專全團(tuán)隊(duì)實(shí)踐中，全科醫(yī)師溝通臨床問(wèn)題的比例最高（94.7%），認(rèn)為專全團(tuán)隊(duì)有益于學(xué)習(xí)?？浦R(shí)（89.4%）、暢通溝通途徑（85.0%）、提高科研能力（69.9%）等。

2.3 全科醫(yī)師對(duì)專全團(tuán)隊(duì)的需求情況

2.3.1 進(jìn)修需求 進(jìn)修是全面提升全科醫(yī)師能力的有效手段之一，超過(guò)八成的全科醫(yī)師（237 人，84.0%）有進(jìn)修需求，且選擇進(jìn)修一個(gè)月的比例（93人，39.2%）最高，進(jìn)修6個(gè)月的比例（81人，34.2%）次之，進(jìn)修3 個(gè)月的比例（63 人，26.6%）最少。按照醫(yī)師情況分類對(duì)有無(wú)進(jìn)修需求進(jìn)行差異性分析，各組總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;組間兩兩比較，工作年限≥20a的全科醫(yī)師有進(jìn)修需求的較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），其余各組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。按照醫(yī)師情況分類對(duì)進(jìn)修時(shí)長(zhǎng)需求進(jìn)行差異性分析，工作年限與進(jìn)修時(shí)長(zhǎng)的總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），其余各組總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;組間兩兩比較，各組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因是否兼職管理崗位對(duì)進(jìn)修、醫(yī)療和科研需求的實(shí)際意義不大，故未統(tǒng)計(jì)。

2.3.2 團(tuán)隊(duì)建設(shè)內(nèi)容和形式需求團(tuán)隊(duì)建設(shè)內(nèi)容需求的醫(yī)療方面：（1）出診。超過(guò)九成的全科醫(yī)師（257人，91.1%）有出診需求，主要選擇到上級(jí)醫(yī)院跟專家出診以及邀請(qǐng)專家到社區(qū)出診帶教;（2）查房。超過(guò)八成的全科醫(yī)師（231 人，81.9%）有查房需求，主要選擇到上級(jí)醫(yī)院參加教學(xué)查房;（3）在開(kāi)放性問(wèn)題中，還提出了開(kāi)展講座、預(yù)留號(hào)源疏通上轉(zhuǎn)通道等需求。按照醫(yī)師情況分類對(duì)有無(wú)出診和查房需求進(jìn)行差異性分析，各組總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;組間兩兩比較，各組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。按照醫(yī)師情況分類對(duì)出診和查房具體需求進(jìn)行差異性分析，不同工作年限對(duì)出診具體需求總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.02），其余各組總體差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;組間兩兩比較，對(duì)于出診，工作≤10a選擇到上級(jí)醫(yī)院跟專家出診比例高于邀請(qǐng)專家到社區(qū)出診帶教和兩者均有的比例，工作>10a～<20a選擇兩者均有的比例高于到上級(jí)醫(yī)院跟專家出診的比例，工作≥20a選擇到上級(jí)醫(yī)院跟專家出診的比例低于邀請(qǐng)專家到社區(qū)出診帶教的比例;對(duì)于查房，本科及以下學(xué)歷選擇到上級(jí)醫(yī)院跟專家出診的比例低于邀請(qǐng)專家到社區(qū)出診帶教的比例，研究生學(xué)歷選擇到上級(jí)醫(yī)院跟專家出診的比例高于邀請(qǐng)專家到社區(qū)出診帶教的比例，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），其余各組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。

有275 名全科醫(yī)師有科研需求，占總研究對(duì)象的97.5%。按照醫(yī)師情況分類對(duì)有無(wú)科研需求進(jìn)行差異性分析，不同工作年限的總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.01），其余各組總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;組間兩兩比較，工作≤10a有科研需求的比例較高，工作≥20a有科研需求的比例較低，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），其余各組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。按照醫(yī)師情況分類對(duì)科研角色定位需求進(jìn)行差異性分析，不同工作年限總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.03），其余各組總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;組間兩兩比較，工作≤10a和工作>10a～<20a參與課題和兩者均有的比例高于擔(dān)任課題負(fù)責(zé)人的比例，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），其余各組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。對(duì)于學(xué)習(xí)內(nèi)容需求由多到少依次為：查閱文獻(xiàn)199人（70.6%），課題設(shè)計(jì)198人（70.2%），撰寫(xiě)論文196 人（69.5%），統(tǒng)計(jì)分析157人（55.7%），撰寫(xiě)標(biāo)書(shū)154人（54.6%）。

全科醫(yī)師對(duì)專全團(tuán)隊(duì)建設(shè)形式的需求從組建、管理、支持和溝通4方面展開(kāi)。76.9%的全科醫(yī)師希望以學(xué)科為基礎(chǔ)組建團(tuán)隊(duì)，比例較以工作單位為基礎(chǔ)高;超過(guò)七成的全科醫(yī)師愿意擔(dān)任團(tuán)隊(duì)秘書(shū)。按照醫(yī)師情況分類對(duì)組建形式和管理形式需求進(jìn)行差異性分析，不同職稱對(duì)管理形式需求的總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.001），其余各組總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;組間兩兩比較，對(duì)于管理形式，初級(jí)及以下職稱愿意擔(dān)任團(tuán)隊(duì)秘書(shū)的比例較高，高級(jí)職稱愿意擔(dān)任團(tuán)隊(duì)秘書(shū)的比例較低，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），其余各組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。在支持形式方面，超過(guò)八成的全科醫(yī)師希望符合雙向轉(zhuǎn)診條件時(shí)啟動(dòng)綠色通道;在溝通形式方面，超過(guò)八成的全科醫(yī)師希望建立線上工作群隨時(shí)溝通或召開(kāi)線上、線下例會(huì)定期解決共性問(wèn)題。見(jiàn)表2。

2.3.3 專科需求 在全科醫(yī)師對(duì)專全團(tuán)隊(duì)的?？菩枨笾?，共提出22個(gè)專科，其中，心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科和骨科位列前五，見(jiàn)表3。

2.4 全科醫(yī)師對(duì)專全團(tuán)隊(duì)的態(tài)度情況

調(diào)查全科醫(yī)師對(duì)專全團(tuán)隊(duì)的管理模式、提升全科醫(yī)師診療能力、提升全科醫(yī)師科研能力和促進(jìn)分級(jí)診療的態(tài)度，多數(shù)全科醫(yī)師呈正向態(tài)度，見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 全科醫(yī)師對(duì)專全團(tuán)隊(duì)模式較為認(rèn)可

本研究中，97.5%的全科醫(yī)師認(rèn)為專全團(tuán)隊(duì)可以提升全科醫(yī)師診療能力，96.8% 的全科醫(yī)師認(rèn)為專全團(tuán)隊(duì)可以提升全科醫(yī)師科研能力，這說(shuō)明全科醫(yī)師認(rèn)可專全團(tuán)隊(duì)模式的實(shí)際作用。有研究[3]顯示，2020年1月北京市某區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師參與專全團(tuán)隊(duì)比例僅為18.9%。本研究中，全科醫(yī)師參與專全團(tuán)隊(duì)比例為40.0%，且79.8% 認(rèn)為專全團(tuán)隊(duì)管理模式前景樂(lè)觀，這說(shuō)明全科醫(yī)師對(duì)專全團(tuán)隊(duì)的參與度有所提升且態(tài)度積極。全科醫(yī)師對(duì)專全團(tuán)隊(duì)模式的認(rèn)可，為該模式良性發(fā)展提供了保障。

3.2 基于全科醫(yī)師需求優(yōu)化專全團(tuán)隊(duì)建設(shè)

本調(diào)查顯示，全科醫(yī)師在臨床工作和科研實(shí)踐中均有具體需求，如?？圃\療幫助、轉(zhuǎn)診綠色通道、科研培訓(xùn)和參與、健康宣教等。根據(jù)研究結(jié)果，細(xì)化專全團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)，使全科醫(yī)師的收獲倍增，可以提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，從而使群眾受益。

3.2.1 暢通進(jìn)修綠色通道 充分發(fā)揮“授人以漁”的職責(zé)，建立專全團(tuán)隊(duì)進(jìn)修綠色通道機(jī)制，暢通進(jìn)修途徑。在內(nèi)容方面，建議分為診療能力提升和科研能力提升兩大模塊，每個(gè)模塊中均設(shè)置“必修課”和“選修課”。其中，“必修課”的診療能力提升模塊包括專科培訓(xùn)講課、帶教出診和查房等內(nèi)容，科研能力提升模塊主要為基礎(chǔ)課程，“選修課”比較靈活，主要根據(jù)專全團(tuán)隊(duì)的溝通情況進(jìn)行個(gè)性化設(shè)置。同時(shí)，設(shè)置考核目標(biāo)，對(duì)進(jìn)修綠色通道進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高進(jìn)修效果和效率。在人員方面，建議在工作年限≤20a的全科醫(yī)師中重點(diǎn)開(kāi)展。在時(shí)間方面，建議進(jìn)行一個(gè)月短期和6個(gè)月長(zhǎng)期的專項(xiàng)設(shè)置。

3.2.2 加強(qiáng)出診和查房與現(xiàn)有工作模式的結(jié)合 跟隨?？漆t(yī)師出診和參加教學(xué)查房是最基礎(chǔ)且直接提高全科醫(yī)師診療能力的方式之一。在出診和查房中，“走出去”和“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”均可滿足全科醫(yī)師需求。“走出去”可以與進(jìn)修相結(jié)合，根據(jù)進(jìn)修時(shí)間和目的設(shè)置出診和查房模塊，在出診模塊，建議為工作年限≤10a的全科醫(yī)師優(yōu)先設(shè)置，在查房模塊，建議為研究生學(xué)歷的全科醫(yī)師優(yōu)先設(shè)置?！罢?qǐng)進(jìn)來(lái)”可以與醫(yī)聯(lián)體中專科醫(yī)師到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展出診、查房和健康宣教等工作相結(jié)合，利用該時(shí)機(jī)進(jìn)行出診和查房的學(xué)習(xí)實(shí)踐，在出診模塊，建議為工作年限≥20a的全科醫(yī)師優(yōu)先設(shè)置;在查房模塊，建議為本科及以下學(xué)歷的全科醫(yī)師優(yōu)先設(shè)置。工作年限>10a～<20a的全科醫(yī)師對(duì)出診的需求形式較為豐富，“走出去”和“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”均可優(yōu)先設(shè)置。

3.2.3 設(shè)置科研培訓(xùn)機(jī)制 根據(jù)不同科研角色設(shè)計(jì)不同的科研培訓(xùn)計(jì)劃。在培訓(xùn)人群方面，重點(diǎn)是工作年限≤20a尤其是工作年限≤10a的全科醫(yī)師。在培訓(xùn)目標(biāo)方面，主要是通過(guò)參與導(dǎo)師課題，提升科研素養(yǎng)，鍛煉科研能力。在培訓(xùn)方式方面，建議將查閱文獻(xiàn)、課題設(shè)計(jì)、撰寫(xiě)論文等需求較多的內(nèi)容設(shè)置為必修課，將統(tǒng)計(jì)分析和撰寫(xiě)標(biāo)書(shū)設(shè)置為選修課。愿意擔(dān)任課題負(fù)責(zé)人的全科醫(yī)師，可以加強(qiáng)和?？漆t(yī)師的溝通，設(shè)置個(gè)性化提升課程。

3.2.4 優(yōu)化團(tuán)隊(duì)組建形式，提高團(tuán)隊(duì)溝通效率 本調(diào)查顯示，以學(xué)科為基礎(chǔ)組建專全團(tuán)隊(duì)是近八成全科醫(yī)師所需求的形式，心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科和神經(jīng)內(nèi)科是全科醫(yī)師提出的需求量最大的3個(gè)?？?。建議以上述3 個(gè)?？茷榛A(chǔ)優(yōu)先組建團(tuán)隊(duì)，若需求量較大，可以設(shè)置多組，以保證團(tuán)隊(duì)工作質(zhì)量和效率。

3.2.5 充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)秘書(shū)作用本調(diào)查中，超過(guò)七成的全科醫(yī)師愿意擔(dān)任團(tuán)隊(duì)秘書(shū)。建議繼續(xù)保留并充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)秘書(shū)優(yōu)勢(shì)，挖掘潛能，輔助團(tuán)隊(duì)管理工作。建議選擇初級(jí)及以下職稱的全科醫(yī)師擔(dān)任團(tuán)隊(duì)秘書(shū)，并根據(jù)團(tuán)隊(duì)規(guī)模設(shè)置1名～2名團(tuán)隊(duì)秘書(shū)，以輔助日常溝通和活動(dòng)組織等工作。在溝通形式方面，建議由團(tuán)隊(duì)秘書(shū)建立專項(xiàng)線上工作群，并確定相對(duì)固定的例會(huì)時(shí)間，將例會(huì)作為團(tuán)隊(duì)溝通的主要推薦形式;擔(dān)任團(tuán)隊(duì)緊急聯(lián)系人，緊急情況下充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)。在團(tuán)隊(duì)支持方面，建議由團(tuán)隊(duì)秘書(shū)作為臨床和科研工作的溝通紐帶，輔助專科醫(yī)師做好信息發(fā)布、協(xié)助全科醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)題反饋等工作。此外，團(tuán)隊(duì)秘書(shū)需做好專全團(tuán)隊(duì)與行政管理部門之間的溝通工作，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、匯總和報(bào)送工作。