達(dá)娃卓瑪 李雙 拉巴桑珠 鄭星雨 扎西措姆 扎西達(dá)娃

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)務(wù)人員;執(zhí)業(yè)環(huán)境;西藏地區(qū);尊重度;滿意度;信任度;社會(huì)地位

2021年頒布的《醫(yī)師法》對維護(hù)醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境進(jìn)行了明確規(guī)定[1]。良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境不僅可以提高醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度，降低其離職率[2]，還能對患者治療和預(yù)后產(chǎn)生積極影響[3-4]。目前，對于醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境的研究多以護(hù)士為研究對象[5-6]，研究主題主要為工作滿意度、醫(yī)患關(guān)系等，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀的調(diào)查尚不全面。

西藏地處我國西南邊陲，與東中部地區(qū)相比，自然條件相對惡劣，經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對滯后，高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員的吸引力不夠且流失率較大[7]。多項(xiàng)調(diào)查[8-9]表明，西藏地區(qū)醫(yī)務(wù)人員總數(shù)少，基層醫(yī)務(wù)人員普遍不足，這增加了該地區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作量和工作負(fù)擔(dān)。一項(xiàng)針對西藏地區(qū)三級綜合醫(yī)院護(hù)士的調(diào)查[10]顯示，西藏地區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境水平低于全國水平。而護(hù)士只是醫(yī)務(wù)人員的組成部分，有必要進(jìn)行該地區(qū)醫(yī)務(wù)人員整體執(zhí)業(yè)環(huán)境水平分析。因此，本研究調(diào)查了西藏地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對執(zhí)業(yè)環(huán)境的感受，分析執(zhí)業(yè)環(huán)境的變化情況，為改善西藏地區(qū)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用PPS抽樣調(diào)查法，調(diào)查西藏7個(gè)地市、24個(gè)區(qū)（縣）中全部三級綜合醫(yī)院、部分二級醫(yī)院及樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）中的全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員，共計(jì)98家醫(yī)院（16家地級市醫(yī)院、27家縣級衛(wèi)生院、50家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）1910名醫(yī)務(wù)人員。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查問卷 采用2018 年第六次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的《醫(yī)務(wù)人員調(diào)查表》開展問卷調(diào)查，本研究提取執(zhí)業(yè)環(huán)境相關(guān)條目進(jìn)行研究。內(nèi)容包括：（1）醫(yī)務(wù)人員基本情況。包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、執(zhí)業(yè)資格、現(xiàn)機(jī)構(gòu)工作年限、科室、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所處地市。（2）醫(yī)務(wù)人員自感患者和社會(huì)的尊重度。評價(jià)選項(xiàng)分為尊重、一般、不尊重。（3）醫(yī)務(wù)人員自感患者對其提供服務(wù)的滿意度和信任度。滿意度評價(jià)選項(xiàng)分為滿意、一般、不滿意，信任度評價(jià)分為高、一般、低;（4）醫(yī)務(wù)人員自評社會(huì)地位。評價(jià)選項(xiàng)分為低（≤60分）、中（>60 分～ <80 分）、高（≥80分）三檔。

1.2.2 調(diào)查過程 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)、符合國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查要求的調(diào)查員通過面對面方式，現(xiàn)場發(fā)放問卷?；厥諘r(shí)，現(xiàn)場檢查問卷，對填寫不完整、缺失項(xiàng)較多的問卷要求補(bǔ)充填寫。本研究將填寫完整率>95%[11]的問卷視為有效問卷。最終有效問卷1910份。本次調(diào)查對象占全區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的11.6%，樣本量比2013年（第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查西藏醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境相關(guān)數(shù)據(jù)[12]）增加了2.9%。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用EpiData3.1 軟件整理數(shù)據(jù)，使用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用n（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn);以P <0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

1910 名醫(yī)務(wù)人員中：男性636人（33.3%），女性1274人（66.7%）;醫(yī)生913名（47.8%），護(hù)理人員529名（27.7%），醫(yī)技人員210 名（11.0%），藥劑人員124名（6.5%），公衛(wèi)人員71名（3.7%），其他人員63名（3.3%）;各地市縣級人民醫(yī)院、藏醫(yī)院和婦幼保健醫(yī)院等調(diào)查人數(shù)最多，共計(jì)1531人，占總調(diào)查人數(shù)的80.1%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員238名（12.5%）;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最少，只有141名（7.4%）。

2.2 醫(yī)務(wù)人員自感患者和社會(huì)的尊重度

2.2.1 總體情況 醫(yī)務(wù)人員自感患者尊重度方面，尊重和不尊重的比例分別為74.5% 和3.0%，與2013年[12]相比，醫(yī)務(wù)人員感到被患者尊重的比例增加了14.0%，不尊重的比例減少了5.3%。醫(yī)務(wù)人員自感社會(huì)尊重度方面，尊重和不尊重的比例分別為59.8% 和7.1%。與2013年[12]相比，尊重的比例增加了14.8%，不尊重的比例減少了5.0%?？梢钥闯觯t(yī)務(wù)人員越來越感到被患者和社會(huì)所尊重。

2.2.2 不同人口學(xué)特征醫(yī)務(wù)人員自感尊重情況比較 不同性別、年齡段、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、地市的醫(yī)務(wù)人員自感患者的尊重度存在差異（P<0.05），男性（77.9%）醫(yī)務(wù)人員自感患者尊重比例高于女性（72.8%），≥45 歲（80.2%）占比最高。見表1。不同學(xué)歷、職稱、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、地市的醫(yī)務(wù)人員自感社會(huì)尊重度存在差異（P <0.05）。在不同地市中，阿里（64.9%）醫(yī)務(wù)人員自感社會(huì)尊重比例最高，林芝（50.6%）最低。見表2。

2.3 醫(yī)務(wù)人員自感患者對其提供服務(wù)的滿意度和信任度

2.3.1 總體情況 結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員自感患者對其提供服務(wù)滿意占92.9%，不滿意占1.8%，與2013年[12]相比，醫(yī)務(wù)人員自感患者滿意的比例增加了5.2%，不滿意的比例減少了1.2%;醫(yī)務(wù)人員自感患者對其提供服務(wù)的信任度方面，信任度高占64.4% ，信任度低占2.9% ，與2013年[12]相比，信任度高的比例增加了3.3%，信任度低的比例減少了3.9%?？梢钥闯?，醫(yī)務(wù)人員越來越感到被患者滿意和信任。

2.3.2 不同人口學(xué)特征醫(yī)務(wù)人員自感患者滿意度及信任度情況比較結(jié)果顯示，不同地市和職稱醫(yī)務(wù)人員自感患者對其提供服務(wù)的滿意度和信任度均存在差異（P <0.05）。

在地市方面，山南（98.0%）的醫(yī)務(wù)人員自感滿意的比例最高，拉薩（89.0%）最低;山南（77.6%）的醫(yī)務(wù)人員自感信任度高的比例最高，最低的是昌都（56.5%）;在職稱方面，中級職稱（96.0%）的醫(yī)務(wù)人員自感滿意的比例高于其他職稱醫(yī)務(wù)人員，中級職稱（72.2%）和高級職稱（71.1%）的醫(yī)務(wù)人員自感信任度高的比例高于其他職稱醫(yī)務(wù)人員。另外，執(zhí)業(yè)醫(yī)師自感患者對其提供服務(wù)信任度高的比例（71.0%）最高，注冊護(hù)士（59.8%）最低。見表3。

2.4 醫(yī)務(wù)人員自評社會(huì)地位

2.4.1 總體情況 結(jié)果顯示，2018年西藏地區(qū)醫(yī)務(wù)人員自評社會(huì)地位低的占56.8%，高的占26.3%。與2013年[12]相比，低的比例減少了15.1%，高的比例增加了5.3%。

2.4.2 不同人口學(xué)特征醫(yī)務(wù)人員自評社會(huì)地位情況比較 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、地市、職稱及現(xiàn)機(jī)構(gòu)工作年限醫(yī)務(wù)人員自評社會(huì)地位的評價(jià)存在差異（P 均<0.05）。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（32.2%）醫(yī)務(wù)人員自評社會(huì)地位評價(jià)高的比例最高;在科室方面，兒科（19.5%）醫(yī)務(wù)人員自評社會(huì)地位評價(jià)高的比例最低;地市方面，阿里地區(qū)（33.5%）的醫(yī)務(wù)人員自評社會(huì)地位評價(jià)高的比例最高。詳見表4。

3 討論

3.1 西藏地區(qū)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境有所改善

與2013 年相關(guān)數(shù)據(jù)[12]比較，西藏地區(qū)醫(yī)務(wù)人員越來越自感被患者和社會(huì)所尊重，同時(shí)自感患者對其提供服務(wù)的滿意度和信任度有所提高，社會(huì)地位有所上升，這說明西藏地區(qū)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境有所改善。首先，這可能是近年來的援藏計(jì)劃、西部計(jì)劃、人才引進(jìn)及幫助大學(xué)生就業(yè)等國家政策的實(shí)施，使西藏地區(qū)吸納了更多醫(yī)療行業(yè)人才。其次，醫(yī)保政策和義務(wù)教育的普及，提高了該地區(qū)群眾的知識(shí)水平，使醫(yī)患溝通更通暢。但執(zhí)業(yè)環(huán)境仍存在一定缺陷：一是西藏為少數(shù)民族聚居區(qū)，該地區(qū)醫(yī)務(wù)人員在工作期間最大的困難是語言障礙[13]，語言障礙不僅影響醫(yī)患溝通，還會(huì)因溝通不暢而導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。對此，建議西藏地區(qū)各醫(yī)院定期開展藏語培訓(xùn)，讓每一位醫(yī)務(wù)人員掌握藏語醫(yī)療常用語。二是西藏地處高海拔地區(qū)，對人員身體素質(zhì)要求較高，醫(yī)療行業(yè)人才因不適應(yīng)離職率較高。對此，可通過改善醫(yī)務(wù)人員工作條件，減少其值班次數(shù)和工作時(shí)間，以提高醫(yī)務(wù)人員的安全感和幸福感。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室和地市是影響醫(yī)務(wù)人員自感患者和社會(huì)尊重度的共同因素

對比2013年數(shù)據(jù)[12]，醫(yī)務(wù)人員越來越感到被患者和社會(huì)所尊重。自感患者尊重度方面，男性醫(yī)務(wù)人員自感患者尊重比例（77.9%）高于女性（72.8%），這與從事藏醫(yī)工作的醫(yī)務(wù)人員主要以男性為主有關(guān);而隨著年齡的增長，醫(yī)務(wù)人員自感患者尊重的比例逐漸增長，這與年長醫(yī)務(wù)人員較年輕者有更豐富工作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。自感社會(huì)尊重度方面，隨著學(xué)歷的提高，醫(yī)務(wù)人員自感社會(huì)尊重度逐漸下降，而職稱從初級到高級來看，職稱越高醫(yī)務(wù)人員自感社會(huì)的尊重度越高。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室和地市是醫(yī)務(wù)人員自感患者和社會(huì)尊重度的共同影響因素。數(shù)據(jù)顯示：（1）基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員自感患者和社會(huì)尊重比例普遍高于地市級醫(yī)院，這與西藏地區(qū)城鎮(zhèn)化程度較低，納入調(diào)查的基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量較多且大多分布在農(nóng)牧區(qū)有關(guān)。西藏由于地廣人稀，醫(yī)療服務(wù)半徑大，農(nóng)牧區(qū)居民普遍傾向于就近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同時(shí)由于農(nóng)牧民知識(shí)水平總體較低，且具有淳樸、尊醫(yī)的民族特點(diǎn)，使之更加尊重醫(yī)務(wù)人員。（2）中（藏）醫(yī)科醫(yī)務(wù)人員自感患者和社會(huì)尊重比例較高。這可能與藏醫(yī)歷史文化有關(guān)。醫(yī)德是藏醫(yī)文化的重要部分，藏醫(yī)文化所提倡的人文關(guān)懷有助于建立和諧醫(yī)患關(guān)系[14]。（3）不同地市醫(yī)務(wù)人員自感患者和社會(huì)尊重的比例存在差異，這與西藏地域遼闊，各地市所處自然環(huán)境條件、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平參差不齊有關(guān)。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，阿里地區(qū)（64.9%）的醫(yī)務(wù)人員自感社會(huì)尊重比例最高，說明社會(huì)層面較認(rèn)可和尊重投身艱苦地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員。為提高醫(yī)務(wù)人員自感尊重度，建議通過新媒體傳播醫(yī)療救治方面的優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，在全社會(huì)營造“尊醫(yī)”氛圍;加強(qiáng)對西藏優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員事跡的宣傳，充分發(fā)揮榜樣作用，吸引更多醫(yī)療行業(yè)人才投身于條件艱苦地區(qū)的醫(yī)療事業(yè)建設(shè)中;根據(jù)各地市經(jīng)濟(jì)、自然條件等情況，制定相關(guān)優(yōu)惠政策，改善醫(yī)務(wù)人員工作和生活條件;醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重醫(yī)患溝通，提升將專業(yè)術(shù)語轉(zhuǎn)化為通俗語言的能力，并加強(qiáng)對患者的人文關(guān)懷，改善患者對醫(yī)務(wù)人員的看法。

3.3 地市和職稱是影響醫(yī)務(wù)人員自感患者對其提供服務(wù)滿意度和信任度的共同因素

對比2013年數(shù)據(jù)[12]，醫(yī)務(wù)人員越來越感到被患者滿意和信任，地市和職稱是滿意度、信任度的共同影響因素（P 均<0.05）。不同地市醫(yī)務(wù)人員自感被患者滿意和信任的程度存在明顯差異。這與患者需求和各地市現(xiàn)有設(shè)備、醫(yī)療人才等衛(wèi)生資源配置不匹配有關(guān)。有調(diào)查[15]表明，西藏地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療設(shè)備配置不足現(xiàn)象，該地區(qū)較多患者采取異地檢查或治療。徐君等[16]研究顯示，2021年西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院就診患者中，來自西藏的患者占78%，藏族患者占58%。這進(jìn)一步說明西藏地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)尚不能滿足當(dāng)?shù)鼗颊咝枨?。提示：上級部門在配置衛(wèi)生資源時(shí)，應(yīng)考慮各地市的實(shí)際需求;醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展線上問診、遠(yuǎn)程會(huì)診等服務(wù)，在減輕患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)西藏醫(yī)療衛(wèi)生“三不出”（小病不出縣、中病不出市、大病不出區(qū)）目標(biāo)。

相比初級及以下職稱醫(yī)務(wù)人員，中級和高級職稱醫(yī)務(wù)人員自感患者對其服務(wù)信任度高的比例較高，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[17]。而滿意度方面，高級職稱醫(yī)務(wù)人員自感患者對其提供服務(wù)滿意度高的比例明顯低于中級及以下職稱醫(yī)務(wù)人員。這可能是由于醫(yī)院對高級職稱醫(yī)務(wù)人員要求較高，使其工作壓力相對更大，更容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠感和去人性化問題，自感患者對其提供服務(wù)滿意度不高[18]。對此，管理者可通過完善績效分配制度，建立激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)高職稱醫(yī)務(wù)人員工作積極性，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.4 西藏地區(qū)醫(yī)務(wù)人員自評社會(huì)地位有待提高

對比2013年數(shù)據(jù)[12]，醫(yī)務(wù)人員自評社會(huì)地位低的比例明顯減少，高的比例增加。但相比于其他維度（自感患者和社會(huì)尊重度、自感患者滿意度和信任度），醫(yī)務(wù)人員自評社會(huì)地位高的比例偏低。分析其原因可能是，近年來醫(yī)患糾紛等醫(yī)療相關(guān)的負(fù)面報(bào)道較多，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對自身職業(yè)價(jià)值產(chǎn)生懷疑，自感社會(huì)地位不高[19]。同時(shí)，本調(diào)查數(shù)據(jù)表明，醫(yī)務(wù)人員自評社會(huì)地位受到職稱、現(xiàn)機(jī)構(gòu)工作年限、科室、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地市等因素的影響（P 均<0.05）。其中高級職稱和在現(xiàn)機(jī)構(gòu)工作年限≥30a的醫(yī)務(wù)人員自評社會(huì)地位高的比例較高，可能是由于醫(yī)療行業(yè)專業(yè)技術(shù)性較強(qiáng)，高職稱和工作時(shí)間較長者經(jīng)驗(yàn)豐富，更容易獲得患者信任和尊重，因此自評社會(huì)地位更高[20]。在不同科室方面，兒科醫(yī)務(wù)人員自評社會(huì)地位高的比例最低，這與患兒家屬的期望和就診效果存在一定偏差有關(guān)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，醫(yī)務(wù)人員自評社會(huì)地位高的比例最高的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這與鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員與周圍群眾日常接觸較多，為其服務(wù)較頻繁，建立了良好的醫(yī)患關(guān)系有關(guān)。在不同地市方面，各地市醫(yī)務(wù)人員自評社會(huì)地位存在差異，這與各地市民族分布特征有關(guān)。藏族群眾占比高的地市，其醫(yī)務(wù)人員自評社會(huì)地位高的比例高，如阿里地區(qū);另外和醫(yī)務(wù)人員的工資待遇與服務(wù)量不均衡有關(guān)，如拉薩市。通過合理配置人力資源，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷，優(yōu)化職稱晉升機(jī)制，有利于提高西藏醫(yī)務(wù)人員自評社會(huì)地位。

3.5 本研究不足

第一，本研究問卷只涉及與執(zhí)業(yè)環(huán)境相關(guān)的尊重度、滿意度、信任度、自評社會(huì)地位等方面，評價(jià)條目還不夠全面，且僅是計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)，未制定明確的評分標(biāo)準(zhǔn)，后續(xù)研究可增加患者認(rèn)可、醫(yī)患關(guān)系等方面內(nèi)容，并制定評分標(biāo)準(zhǔn)，全面、準(zhǔn)確評價(jià)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境水平。第二，本研究方法較單一，后續(xù)可考慮采用訪談法，深入了解高原自然環(huán)境和少數(shù)民族社會(huì)環(huán)境對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境的影響。