洪安琪 張麗華

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院;?？迫?以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率;關(guān)鍵成功要素法;薪酬考核

?？平ㄔO(shè)是公立醫(yī)院發(fā)展的核心。2021年9月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進行動（2021-2025年）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕27號），明確指出要建設(shè)臨床重點?？迫?，探索多學(xué)科交叉融合，建成一批國家級、省級和市縣級臨床重點?？疲瑢崿F(xiàn)區(qū)域?qū)？漆t(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平顯著提升[1]。薪酬管理是醫(yī)院管理的重點內(nèi)容。2022年5月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點工作任務(wù)》（國辦發(fā)〔2022〕14 號），指出要通過凸現(xiàn)以知識價值為導(dǎo)向的分配政策，健全考核機制，指導(dǎo)各地深化公立醫(yī)院人事薪酬制度改革[2]。

為發(fā)揮個人與集體最大效力，拓展?？粕疃扰c廣度，充分滿足患者診療需求，武漢大學(xué)中南醫(yī)院探索建立專科群。在?？迫盒匠旯芾沓跗陔A段，該院采用收支結(jié)余核算模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盲目關(guān)注結(jié)余容易造成逐利行為，無法體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項目的真正價值。對此，該院引入了以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率（ResourceBasedRelativeValueScale，RBRVS）薪酬體系[3]。在該體系下，醫(yī)務(wù)人員薪酬具體核算方式為：工作量績效=Σ工作量點數(shù)×單價-可控成本績效。RBRVS 薪酬體系以工作量和醫(yī)療服務(wù)項目價值為導(dǎo)向，鼓勵科室大力開展中高難度業(yè)務(wù)。但實際運行發(fā)現(xiàn)，單一的RBRVS模式無法精準(zhǔn)突出?？迫旱暮诵膬?nèi)涵，學(xué)科間交叉融合優(yōu)勢未得到充分體現(xiàn)。因此，該院開始探索更加適用于專科群發(fā)展的薪酬考核體系，即將RBRVS與關(guān)鍵成功要素法（KeySuccsssFactors，KSF）相結(jié)合，運用成本管理、運行效率、醫(yī)療服務(wù)水平等重點要素指標(biāo)，突出?？迫禾厣赃_到反映?？苾r值、提高?？苹盍?，實現(xiàn)員工效益和醫(yī)院效益共贏的目標(biāo)。

1 RBRVS-KSF 薪酬考核體系構(gòu)建

1.1 前期準(zhǔn)備

該院成立?？迫盒匠昕己诵〗M，成員由院領(lǐng)導(dǎo)及規(guī)劃運行部、醫(yī)務(wù)處、護理部、信息中心等職能部門負(fù)責(zé)人組成。規(guī)劃運行部對各科室近年來運營情況進行統(tǒng)計分析，并與科室核心成員展開多輪訪談，尋找薪酬考核體系的重要因素，定位?？迫喊l(fā)展方向。信息支持方面，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中設(shè)立專科群數(shù)據(jù)報表，與績效系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，并確保信息系統(tǒng)運行準(zhǔn)確、高效。

1.2 專科群一級核算方案

首先，構(gòu)建RBRVS薪酬考核體系數(shù)據(jù)庫，包含8500條醫(yī)療服務(wù)項目，涉及60多個臨床醫(yī)技科室。

其次，引入KSF模型，建立RBRVS- KSF薪酬考核體系。（1）關(guān)鍵要素?？紤]專科群特性和未來發(fā)展規(guī)劃，將業(yè)務(wù)量（門診人次、住院人次、四級手術(shù)率、微創(chuàng)手術(shù)率）、成本效益（DRG 盈虧、收支結(jié)余率）、競爭力（外埠患者占比、患者滿意度）作為專科群核心價值導(dǎo)向;（2）平衡點。KSF考核指標(biāo)的平衡點即應(yīng)實現(xiàn)的目標(biāo)值。當(dāng)某項KSF考核指標(biāo)達到平衡點時，該項考核指標(biāo)對應(yīng)薪酬達到一般水平;當(dāng)某項KSF考核指標(biāo)大于或小于平衡點時，該項考核指標(biāo)對應(yīng)薪酬對應(yīng)高于或低于一般水平。平衡點依據(jù)各學(xué)科歷史數(shù)據(jù)及醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)分階段測算;（3）KSF考核分值。滿分100分，當(dāng)關(guān)鍵因素達到平衡點時即該項因素得分滿分;（4）薪酬考核權(quán)重。薪酬考核權(quán)重是KSF考核指標(biāo)對應(yīng)薪酬值以及各KSF考核指標(biāo)薪酬值占總薪酬（達到平衡點時）的比例。薪酬考核權(quán)重一般根據(jù)KSF考核指標(biāo)的重要性來劃分，薪酬考核權(quán)重即KSF考核指標(biāo)權(quán)重;（5）正負(fù)激勵。即在KSF考核指標(biāo)平衡點基礎(chǔ)上，當(dāng)考核結(jié)果對應(yīng)增加或減少到一定程度后，考核得分增加或減少。專科群RBRVS-KSF 薪酬考核體系模型見表1。

KSF考核分值= ΣKx考核權(quán)重×（Kx實際值-Kx平衡點）×Kx獎勵/扣罰尺度，RBRVS-KSF薪酬考核體系?？迫嚎冃?工作量績效×50% + 工作量績效×50% ×KSF考核分值/100。

1.3 ?？迫簝?nèi)多學(xué)科二次分配方案

依據(jù)各科室貢獻程度確定薪酬分配比例。首先，基于RBRVS核算規(guī)則，計算各科室專科群工作量;其次，運用KSF要素考量各科室核心指標(biāo)表現(xiàn)情況，調(diào)節(jié)各科室?？迫嚎冃w量，并針對表現(xiàn)突出的指標(biāo)予以額外獎懲。例如，對K3 和K4指標(biāo)表現(xiàn)較好的科室給予1.1～1.2的RBRVS點數(shù)傾斜，對表現(xiàn)較差的科室則扣減0.1～0.2的RBRVS點數(shù)金額;最后，根據(jù)各科室專科群績效體量，計算薪酬分配比例。

1.4 科級三次分配方案

參考RBRVS-KSF 薪酬考核體系，按照參與人員、參與程度、KSF要素完成情況等進行合理分配，以確保個人目標(biāo)與醫(yī)院戰(zhàn)略導(dǎo)向一致。例如，手術(shù)操作項目績效按照手術(shù)級別、手術(shù)操作者參與程度（主刀醫(yī)生、一助、二助）分別設(shè)置50%、30%、20%的薪酬分配比例。

1.5 動態(tài)評估與優(yōu)化

在RBRVS-KSF 薪酬考核體系實施的第一年，該院根據(jù)運行效率、成本效益、醫(yī)療服務(wù)水平等指標(biāo)結(jié)果，評估各?？迫和瓿汕闆r，實施月度動態(tài)監(jiān)測，對存在問題進行改進。一年期滿后，該院依據(jù)監(jiān)測評估結(jié)果，調(diào)整了部分指標(biāo)，優(yōu)化了方案，以符合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。需要說明的是，評估結(jié)果應(yīng)考慮特殊情況，如在經(jīng)濟效益指標(biāo)中剔除防疫物資費用，對急診或特殊情況產(chǎn)生的費用予以延緩或分?jǐn)偪己说取?/p>

2 效果分析

2019年-2022年，該院陸續(xù)建立了6 個專科群，期間因新冠感染疫情防控要求，對實際開放床位數(shù)進行了管控，從2019年4個專科群80張開放床位增加到2022年6個?？迫?0張開放床位;在人員配置方面，醫(yī)護比從0.56 調(diào)整至0.58;在資源投入方面，人員支出占業(yè)務(wù)支出比重從31.90% 增加至33.78%，每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項目經(jīng)費從109.63 萬元增加至144.61萬元，大型設(shè)備購置費用從2600萬元降低至1800萬元。

該院自2020年開始實施RBRVS-KSF 薪酬考核體系，統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，自體系實施以來，專科群各方面指標(biāo)均有一定程度提升：（1）運行效率指標(biāo)。每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負(fù)擔(dān)從6.3增加至6.9，CMI值從1.8增加至2.6，出院患者四級手術(shù)率從64.0%增加至78.0%，手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率從0.84% 降低至0.82%，大型設(shè)備使用率從44.12%增加至52.00%;（2）成本效益指標(biāo)。收支結(jié)余率從20.0% 增加至32.0%，醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例從22.48% 增加至24.35%，人均貢獻收入從26.67 萬元增加至29.98萬元;（3）醫(yī)療服務(wù)水平指標(biāo)。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿意度得分從97.33分增加至100.60 分;（4）核心競爭力指標(biāo)。外埠患者占比從27.3%增加至38.9%，科研成果產(chǎn)出從26項增加至43項，MDT開展例數(shù)從33例增加至62例，新技術(shù)新業(yè)務(wù)開展項數(shù)從21項增加至23項;（5）員工離職率指標(biāo)。員工離職率從5.12%降低至2.78%。2019 年-2022 年?？迫合嚓P(guān)投入及產(chǎn)出指標(biāo)統(tǒng)計見表2。

3 討論

2023年2月，財政部辦公廳、國家衛(wèi)生健康委辦公廳聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于組織申報2023 年中央財政支持公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項目的通知》（財辦社〔2023〕12號）指出，醫(yī)療服務(wù)發(fā)展應(yīng)著力提升公立醫(yī)院診療能力，打造醫(yī)院重點?？疲瑫r優(yōu)化資源配置，管控醫(yī)療費用，強化預(yù)算管理，深化醫(yī)保支付方式改革[4]。同年4 月，在北京召開的全國衛(wèi)生健康工作會議明確指出，要全面推進健康中國建設(shè)，著力提升醫(yī)療質(zhì)量和?？扑?，支持高水平醫(yī)院以滿足重大疾病臨床需求為導(dǎo)向的臨床專科建設(shè)[5]。薪酬考核體系引入KSF模型，符合當(dāng)下醫(yī)療發(fā)展方向。RBRVS-KSF薪酬考核體系的施行，在醫(yī)院資源投入相對穩(wěn)定的情況下，在專科群一級核算、參與科室二級分配、參與者三級分配中充分體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，促進?？迫航ㄔO(shè)。

RBRVS與KSF相結(jié)合，整合了現(xiàn)有信息資源，通過薪酬評價、成本管理、綜合核算單元，將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)有效分解到薪酬考核體系中，滿足了?？迫禾厣l(fā)展要求，達成了醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。在關(guān)注工作量、技術(shù)含量的同時，員工自覺關(guān)注自身貢獻度及經(jīng)濟效益，引導(dǎo)科室和個人從“跟隨型”轉(zhuǎn)化為“內(nèi)驅(qū)型”，從量的提升轉(zhuǎn)變成質(zhì)的飛躍，體現(xiàn)了三級公立醫(yī)院診治急危重癥和疑難雜癥的診療特色。作為一種管理方式，RBRVS-KSF 的應(yīng)用，體現(xiàn)了醫(yī)院薪酬考核體系的價值導(dǎo)向，具有較高的普適性和可操作性[6]。

我們有如下體會：首先，提高信息化水平是績效考核體系實施的重要保障[7]。在應(yīng)用RBRVS- KSF薪酬考核體系時，容易出現(xiàn)因數(shù)據(jù)口徑不一致、數(shù)據(jù)來源不統(tǒng)一、查詢時間不一致導(dǎo)致的數(shù)據(jù)差異問題。因此，實施RBRVS-KSF薪酬考核體系需要強大的信息系統(tǒng)作支撐。例如，各項投入與支出數(shù)據(jù)應(yīng)整合在一個信息系統(tǒng)中，重點指標(biāo)數(shù)據(jù)應(yīng)實時更新并細化到每個項目，監(jiān)管者和參與者應(yīng)能實時掌握發(fā)展動態(tài)等。其次，充分調(diào)研與溝通是薪酬考核體系順利實施的關(guān)鍵。該院在籌建RBRVS-KSF 薪酬考核體系之初，就明確了醫(yī)院及學(xué)科群發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，確定了重點考核要素，擬定了實施步驟。在體系實施過程中，針對難點和發(fā)現(xiàn)問題，?？茖T及時與相關(guān)負(fù)責(zé)人討論，為科室提供幫助，達到了“重效率，兼顧技術(shù)與質(zhì)量，公平公正”的績效分配目的。再次，要理順不同層級、部門、崗位之間的職責(zé)邊界并平衡它們之間的關(guān)系，使指標(biāo)效能最大化，使之符合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展方向。

RBRVS-KSF薪酬考核體系應(yīng)用也存在難點。RBRVS-KSF薪酬考核體系究竟能發(fā)揮多大效力，關(guān)鍵在于是否有適用環(huán)境，在具體執(zhí)行中員工接受度如何，是否有相關(guān)的預(yù)算管理，是否有明確的關(guān)鍵目標(biāo)計劃，指標(biāo)因素有沒有科學(xué)判斷等。上述問題的解決，都需要深入調(diào)研和數(shù)據(jù)分析，并進行模擬測算[8]，結(jié)合醫(yī)院實際情況，針對不同的專科群特點，探索適宜的薪酬管理模式。