呂守英 柴秀平 閆春林 楊春玲 呂學(xué)藝 莊廣云

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)聯(lián)體;縣級(jí)醫(yī)院;護(hù)理人員;靜脈輸液治療;?？谱o(hù)理需求;護(hù)理幫扶

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[1] 和《第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》[2]均要求加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，均衡區(qū)域間分布，以縣級(jí)醫(yī)院為重點(diǎn)，加快分級(jí)診療體系建設(shè)，積極發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體。隨著輸液工具、穿刺技術(shù)等醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的不斷革新，靜脈輸液治療（以下簡稱“靜療”）已從一項(xiàng)單純的護(hù)理技術(shù)操作發(fā)展成為一門專業(yè)的學(xué)科[3]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PeripherallyInsertedCentralCatheter，PICC）、完全植入式靜脈輸液港（TotallyImplanted Venous AccessPorts，TIVAP）等新興輸液工具的廣泛應(yīng)用，《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[4]、《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[5]等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的陸續(xù)更新，都對縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員的專科能力提出了更高要求。研究[6]顯示，縣級(jí)醫(yī)院在護(hù)理管理、護(hù)理人力資源結(jié)構(gòu)、護(hù)理能力、護(hù)理科研等方面均存在一些問題。為了提高縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理服務(wù)水平，省級(jí)綜合醫(yī)院通過“走下去，請上來”方式給予技術(shù)幫扶、管理幫扶和人才培養(yǎng)等[7-8]，取得了顯著成績，也暴露了一些問題，如由于幫扶時(shí)間短，受醫(yī)院實(shí)際情況限制，一些診療技術(shù)無法開展，幫扶工作還不夠深入和持續(xù)等[9]。有研究[10]表明，了解被幫扶醫(yī)院的護(hù)理需求及其自身發(fā)展情況與發(fā)展能力，可以提高幫扶有效性。本研究通過對山東省內(nèi)醫(yī)聯(lián)體單位中縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員靜療?？谱o(hù)理需求進(jìn)行問卷調(diào)查，了解了其靜療?？谱o(hù)理需求現(xiàn)狀，并分析了影響因素，以期為專科護(hù)理幫扶提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

2022年3 月-5 月，研究團(tuán)隊(duì)采用便利抽樣法，抽取山東省10家醫(yī)聯(lián)體單位中的縣級(jí)醫(yī)院的臨床護(hù)理人員作為調(diào)查對象。第一步：抽取醫(yī)院。便利選取山東省聊城、煙臺(tái)、菏澤、臨沂、濰坊5個(gè)地區(qū)，并在這5個(gè)地區(qū)各抽取兩所縣級(jí)醫(yī)院。第二步：抽取科室。將每家醫(yī)院科室按內(nèi)外科系統(tǒng)（血液腫瘤科除外）、血液腫瘤系統(tǒng)、急診重癥系統(tǒng)、婦兒系統(tǒng)分為4 類，每家醫(yī)院按照3：1：1：1比例抽取病房單元。第三步：抽取臨床護(hù)理人員。按照納排標(biāo)準(zhǔn)選取調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證;（2）從事臨床護(hù)理工作≥1a;（3）?？萍耙陨蠈W(xué)歷;（4）知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因病假、婚假、產(chǎn)假、事假在家休息者;（2）外出進(jìn)修培訓(xùn)者。樣本量一般為問卷?xiàng)l目數(shù)的10倍～20 倍，同時(shí)考慮20% 的未應(yīng)答率[11]，由于本研究問卷?xiàng)l目數(shù)為46個(gè)，故樣本量預(yù)計(jì)在552～1104之間。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 調(diào)查對象一般資料問卷研究團(tuán)隊(duì)查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[12-13]，同時(shí)結(jié)合靜療專家意見，自行設(shè)計(jì)調(diào)查對象一般資料問卷。問卷內(nèi)容包括醫(yī)院所在區(qū)域、科室類別、性別、年齡、職稱、工作年限、最高學(xué)歷、是否為?？谱o(hù)士、是否開設(shè)PICC?？谱o(hù)士門診、是否有靜脈藥物配置中心（PharmacyIntravenousAdmixtureServices，PIVAS）、是否接受過護(hù)理幫扶、是否接受過?？谱o(hù)理幫扶、有無必要開展靜療?？谱o(hù)理幫扶等13項(xiàng)。

1.2.2 靜療?？谱o(hù)理需求調(diào)查問卷 該問卷由李韻涵[14]編制而成，用于調(diào)查護(hù)理人員的靜療?？谱o(hù)理需求。問卷內(nèi)容包括幫扶內(nèi)容、幫扶形式、幫扶時(shí)間3個(gè)維度共46個(gè)條目。采用Likert5 級(jí)評(píng)分法，從“很不需要”到“很需要”的重要性賦值分別為1分～5分，問卷得分范圍為46分～230分，得分越高表示護(hù)理人員靜療專科護(hù)理需求越強(qiáng)。該量表信效度良好，Cronbach'sα 系數(shù)為0.995，分半信度系數(shù)為0.993。

1.3 資料收集方法

將兩部分問卷內(nèi)容導(dǎo)入問卷星并上傳網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，在征得醫(yī)院及科室同意后，通過微信發(fā)送問卷鏈接，并說明研究目的。問卷設(shè)置為條目空項(xiàng)不可提交，且每個(gè)微信賬號(hào)只有一次參與機(jī)會(huì)。問卷數(shù)據(jù)經(jīng)后臺(tái)導(dǎo)出后由兩名研究者共同篩查，剔除答題時(shí)間<130s的問卷。共收回946 份問卷，其中有效問卷934份，問卷有效率為98.7%。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

數(shù)據(jù)整理后錄入Excel軟件，采用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示;不同特征臨床護(hù)理人員是否存在靜療?？谱o(hù)理需求差異利用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或單因素方差進(jìn)行分析，靜療?？谱o(hù)理需求的影響因素采用多元線性回歸分析。以P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料

本研究共納入山東省5個(gè)地區(qū)10家醫(yī)聯(lián)體單位中縣級(jí)醫(yī)院的934名臨床護(hù)理人員，其中：男45 名（4.8%），女889 名（95.2%）;年齡為23 歲～54 歲，平均（31.43±6.04）歲。其余一般資料見表1。

2.2 護(hù)理人員靜療?？谱o(hù)理需求現(xiàn)狀

本研究顯示，山東省醫(yī)聯(lián)體單位中縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員靜療?？谱o(hù)理需求總分為（201.41±17.98）分，其中：得分最高的維度是幫扶內(nèi)容，為（151.03±14.31）分;其次是幫扶形式，為（25.68±2.46）分;得分最低的維度是幫扶時(shí)間，為（24.71±3.51）分。山東省醫(yī)聯(lián)體單位中縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員靜療?？谱o(hù)理需求幫扶內(nèi)容、幫扶形式和幫扶時(shí)間得分最高和最低的3個(gè)條目見表2。

2.3 護(hù)理人員靜療專科護(hù)理需求影響因素分析

2.3.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、工作年限、科室類別、最高學(xué)歷、職稱、醫(yī)院所在區(qū)域、是否為專科護(hù)士、是否接受過護(hù)理幫扶、是否接受過?？谱o(hù)理幫扶、有無必要開展靜療?？谱o(hù)理幫扶、是否開設(shè)PICC專科護(hù)士門診的護(hù)理人員的靜療?？谱o(hù)理需求得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），而性別、是否有PIVAS的護(hù)理人員的靜療?？谱o(hù)理需求得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見表3。

2.3.2 多因素分析 以護(hù)理人員靜療?？谱o(hù)理需求總分為因變量，以年齡、工作年限、科室類別、最高學(xué)歷、職稱、醫(yī)院所在區(qū)域、是否為?？谱o(hù)士、是否接受過護(hù)理幫扶、是否接受過?？谱o(hù)理幫扶、有無必要開展靜療專科護(hù)理幫扶、是否開設(shè)PICC專科護(hù)士門診等11項(xiàng)為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值見表4，山東省醫(yī)聯(lián)體單位中縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員靜療?？谱o(hù)理需求的多元線性回歸分析結(jié)果見表5。由表5可知，醫(yī)院所在區(qū)域、科室類別、最高學(xué)歷、是否為?？谱o(hù)士、是否開設(shè)PICC專科護(hù)士門診、是否接受過護(hù)理幫扶、有無必要開展靜療專科護(hù)理幫扶等是縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員靜療專科護(hù)理需求的影響因素。

3 討論

3.1 山東省醫(yī)聯(lián)體單位中縣級(jí)醫(yī)院靜療?？谱o(hù)理資源匱乏

靜療?？谱o(hù)士具備專業(yè)的知識(shí)和實(shí)踐技術(shù)，在?？瓢l(fā)展中尤為關(guān)鍵[15]。本研究結(jié)果顯示，專科護(hù)士僅占調(diào)查對象的14.4%，低于全國地市三級(jí)醫(yī)院專科護(hù)士比例（18.0%）[16]。有研究[17]表明，90%以上的腫瘤患者認(rèn)為非常有必要設(shè)立PICC專科護(hù)士門診，以滿足帶管患者定期維護(hù)需求。但本研究顯示，僅47.8% 的護(hù)理人員所在醫(yī)院開設(shè)了PICC專科護(hù)士門診，這與文獻(xiàn)[14]調(diào)查的地市三級(jí)醫(yī)院開設(shè)PICC門診比例（88.0%）差距較大。護(hù)理人員為化療藥物的主要配置者和使用者，在化療藥物配置和使用過程中存在潛在的職業(yè)危害，醫(yī)院應(yīng)建立PIVAS以實(shí)現(xiàn)化療藥物的集中配置[18]。但本研究顯示，僅29.2%的護(hù)理人員所在醫(yī)院設(shè)立了PIVAS，這低于2014年孫紅等[19]調(diào)查的省市三甲醫(yī)院設(shè)立PIVAS的比例（62.1%）。綜上，山東省醫(yī)聯(lián)體單位中縣級(jí)醫(yī)院在靜療?？谱o(hù)士資源、?？崎T診建設(shè)、硬件設(shè)施等方面均與地市三級(jí)醫(yī)院有較大差距，急需給予專科幫扶。同時(shí)，也提示醫(yī)聯(lián)體護(hù)理幫扶應(yīng)注重?？谱o(hù)理幫扶，加強(qiáng)專科護(hù)士培養(yǎng)及護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)。

3.2 山東省醫(yī)聯(lián)體單位中縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員靜療專科護(hù)理需求較高

本調(diào)查結(jié)果顯示，山東省醫(yī)聯(lián)體單位中縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員靜療?？谱o(hù)理需求總分為（201.41±17.98）分，略低于李韻涵[14]的研究結(jié)果[（205.75±25.35）分]，但仍處于較高水平（量表總分為230 分）。這提示山東省醫(yī)聯(lián)體單位中縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員靜療?？谱o(hù)理需求較高，對護(hù)理幫扶需求較高，這與葉勝等[10]的研究結(jié)果一致。在幫扶內(nèi)容維度中，得分最高的為靜脈輸液相關(guān)藥學(xué)知識(shí)，這是因?yàn)榕c靜療相關(guān)用藥安全風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主要組成部分;需求較高的還有靜療相關(guān)指南解讀，有研究[20]顯示醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)多方式深入學(xué)習(xí)靜療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。幫扶內(nèi)容維度中，得分最低的為輸液港使用與維護(hù)技術(shù)，究其原因?yàn)榇蠖鄶?shù)縣級(jí)醫(yī)院尚未開展輸液港置入技術(shù)，王麗英等[21]的研究也發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院護(hù)理人員因不會(huì)使用輸液港而寧愿選擇外周靜脈穿刺。這提示醫(yī)聯(lián)體單位中縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員靜療?？谱o(hù)理幫扶內(nèi)容需包含靜療相關(guān)專業(yè)知識(shí)、靜療管理知識(shí)以及新技術(shù)開展情況等。同時(shí)，在幫扶形式上護(hù)理人員愿意選擇現(xiàn)場或微信指導(dǎo)，在幫扶時(shí)間上護(hù)理人員傾向于短時(shí)間幫扶。這提示醫(yī)聯(lián)體單位中縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員的靜療?？茙头鰬?yīng)盡量給予現(xiàn)場短時(shí)間幫扶，也可借助網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行持續(xù)性幫扶。

3.3 山東省醫(yī)聯(lián)體單位中縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員靜療?？谱o(hù)理需求受多種因素影響

3.3.1 受科室類別和醫(yī)院所在區(qū)域影響 本研究結(jié)果表明，煙臺(tái)地區(qū)、濰坊地區(qū)、菏澤地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體單位中縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員靜療專科護(hù)理需求高于臨沂地區(qū)，這與地域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)院護(hù)理管理水平及?？瓢l(fā)展水平不同有關(guān)，具體影響因素還需進(jìn)一步探索?？梢?，醫(yī)聯(lián)體單位中縣級(jí)醫(yī)院專科幫扶應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估不同醫(yī)院需求，形成個(gè)性化幫扶方案。同時(shí)，不同科室類別中，血液腫瘤系統(tǒng)、急診重癥系統(tǒng)、婦兒系統(tǒng)的護(hù)理人員靜療專科護(hù)理需求高于其他?？葡到y(tǒng)。分析原因?yàn)椋耗[瘤、急診重癥、婦兒系統(tǒng)科室患者攜帶輸液工具種類往往多于內(nèi)外科系統(tǒng)科室，科室護(hù)理人員接觸、學(xué)習(xí)和實(shí)踐的機(jī)會(huì)相比內(nèi)外科系統(tǒng)科室多。這提示醫(yī)聯(lián)體單位中縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員靜療專科幫扶可從血液腫瘤、急診重癥、婦兒系統(tǒng)科室著手，以帶動(dòng)全院科室靜療水平提升。

3.3.2 接受過護(hù)理幫扶和認(rèn)為有必要開展靜療專科護(hù)理幫扶的護(hù)理人員幫扶需求更高 本調(diào)查結(jié)果顯示，越是接受過護(hù)理幫扶和認(rèn)為有必要開展靜療專科護(hù)理幫扶的醫(yī)聯(lián)體單位中縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員靜療?？谱o(hù)理需求得分越高。這是因?yàn)榻邮苓^護(hù)理幫扶和認(rèn)為有必要開展靜療?？谱o(hù)理幫扶的護(hù)理人員在幫扶過程中收益較多，能夠明確護(hù)理幫扶的益處，深知幫扶的重要性，故而希望能夠得到更多的幫助。這提示在護(hù)理幫扶時(shí)可選拔積極性較高的護(hù)理人員作為核心幫扶對象，從而提高幫扶效果。

3.3.3 學(xué)歷越高的護(hù)理人員靜療?？茙头鲂枨笤礁?高學(xué)歷的護(hù)理人員，專業(yè)素養(yǎng)及理論知識(shí)水平較高，對護(hù)理專科發(fā)展有著清晰的認(rèn)知，對新技術(shù)的求知欲較高。有研究[22-23]顯示，高學(xué)歷的護(hù)理人員對護(hù)理專業(yè)發(fā)展起到正向激勵(lì)作用。因此，縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)注重護(hù)理人員學(xué)歷提升，并重視高學(xué)歷護(hù)理人才培養(yǎng)。

3.3.4 專科護(hù)士對靜療?？谱o(hù)理需求更高 ?？谱o(hù)士在其特定?？祁I(lǐng)域已完成教育課程學(xué)習(xí)并考試合格[16]，具有博深的理論知識(shí)和豐富的經(jīng)驗(yàn)技能，能夠?yàn)榛颊咛峁└哔|(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[24]，且其對護(hù)理專科發(fā)展有著清晰的思路，能夠保持積極向上的態(tài)度[25]。同時(shí)，?？谱o(hù)士有著專科培訓(xùn)學(xué)習(xí)經(jīng)歷，更容易從專科角度發(fā)現(xiàn)、分析并解決臨床護(hù)理問題。這提示縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視專科護(hù)士培養(yǎng)和利用，幫扶組織可以和院領(lǐng)導(dǎo)商討并制訂?？谱o(hù)士工作模式、任職資格、崗位職責(zé)及薪酬待遇等，肯定專科護(hù)士價(jià)值，以提高專科護(hù)士積極性。

3.3.5 開設(shè)PICC專科護(hù)士門診的醫(yī)院護(hù)理人員對靜療?？谱o(hù)理需求更高 開設(shè)PICC?？谱o(hù)士門診的醫(yī)院，護(hù)理人員在工作中碰到疑難案例的機(jī)會(huì)更多，接觸的靜療?？浦R(shí)也越多，在理論知識(shí)和操作技術(shù)方面有更多的學(xué)習(xí)需求，故其在靜療專科護(hù)理需求各維度得分都較高。開設(shè)PICC 專科護(hù)士門診可以提高帶管患者維護(hù)依從性，體現(xiàn)?？谱o(hù)士的價(jià)值和職業(yè)認(rèn)同感，還能擴(kuò)大醫(yī)院的社會(huì)影響力。因此，縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視專科護(hù)理門診建設(shè)，從而帶動(dòng)護(hù)理?？瓢l(fā)展。

4 本研究局限與展望

本研究僅借助調(diào)查問卷內(nèi)容對山東省醫(yī)聯(lián)體單位中縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員的靜療?？谱o(hù)理需求進(jìn)行調(diào)查。在后續(xù)研究中，擬采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，對山東省醫(yī)聯(lián)體單位中縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員的靜療?？谱o(hù)理需求進(jìn)行質(zhì)性研究，以補(bǔ)充量性研究無法獲得的相關(guān)信息，從而為縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員靜療?？谱o(hù)理幫扶提供參考。