孫治萍 凡學(xué)婷 楊夢(mèng)佳 卜春芫 許昊男 顧玲玲 盧玟吉 王德旺

【關(guān)鍵詞】 品管圈;問(wèn)題解決型品管圈;PIVAS;首批輸液;完成時(shí)間

1 主題選定

圈員展開(kāi)討論，對(duì)收集的問(wèn)題點(diǎn)進(jìn)行整合歸類，得到6 個(gè)備選主題，采用“5-3-1”評(píng)分法從上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力4 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終選定得分最高的“縮短PIVAS首批輸液完成時(shí)間”為本期活動(dòng)主題。

名詞定義：PIVAS即靜脈用藥集中調(diào)配中心（PharmacyIntravenousAdmixtureServices）;首批輸液即PIVAS每日為病區(qū)調(diào)配的第一批成品輸液;首批輸液完成時(shí)間即成品輸液從開(kāi)始調(diào)配到送離PIVAS所需時(shí)間。

衡量指標(biāo)：PIVAS首批輸液完成時(shí)間即每千袋首批輸液從開(kāi)始調(diào)配到送離PIVAS 的時(shí)間。需要說(shuō)明的是，首批輸液完成時(shí)間受輸液量影響較大，為排除干擾，本研究采用單位輸液量完成時(shí)間作為衡量指標(biāo)，如每袋、每百袋、每千袋等，但因每袋、每百袋數(shù)值相對(duì)較小，不方便統(tǒng)計(jì)，故本研究采用每千袋作為單位輸液量完成時(shí)間。

選題背景：靜脈用藥集中調(diào)配與供應(yīng)模式不僅保證了成品輸液質(zhì)量，優(yōu)化了人力資源配置，促進(jìn)了合理用藥，提升了護(hù)理工作質(zhì)量，而且解決了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)問(wèn)題[1]。由于各臨床科室首批輸液量較大，輸注時(shí)間相對(duì)集中，且考慮到藥物在輸液中的穩(wěn)定性因素，要求PIVAS在短時(shí)間內(nèi)完成首批輸液調(diào)配。但PIVAS工作環(huán)節(jié)多、工作量大、時(shí)間緊、勞動(dòng)強(qiáng)度高[2]，首批輸液調(diào)配壓力較大。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院PIVAS已開(kāi)展15個(gè)病區(qū)的抗菌藥物、危害藥品、全腸外營(yíng)養(yǎng)等靜脈用藥調(diào)配工作。隨著病區(qū)輸液量的增加，加上人力資源短缺，PIVAS面臨首批輸液不能按時(shí)完成的問(wèn)題。開(kāi)展品管圈活動(dòng)，在保障成品輸液質(zhì)量的前提下縮短首批輸液完成時(shí)間，提高PIVAS工作效率和患者滿意度，對(duì)PIVAS工作開(kāi)展具有重要意義[3-4]。

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定

本期活動(dòng)時(shí)間為2022年3月-7月，圈員遵循PDCA循環(huán)理念[5]，利用甘特圖制訂活動(dòng)計(jì)劃并嚴(yán)格執(zhí)行，其中：P階段時(shí)長(zhǎng)占總時(shí)長(zhǎng)的35%，D階段時(shí)長(zhǎng)占總時(shí)長(zhǎng)的40%，C階段時(shí)長(zhǎng)占總時(shí)長(zhǎng)的15%，A階段時(shí)長(zhǎng)占總時(shí)長(zhǎng)的10%。具體執(zhí)行過(guò)程中，因P階段的解析涉及項(xiàng)目多，耗時(shí)較長(zhǎng)，故解析階段用時(shí)延長(zhǎng)一周。

3 現(xiàn)況把握

3.1 改善前PIVAS首批輸液調(diào)配流程分析（圖1）

3.2 現(xiàn)狀查檢

圈員制訂首批輸液完成時(shí)間查檢表，收集2022年3月28日-4月10日每日首批輸液工作流程中各階段所用時(shí)間數(shù)據(jù)，匯總計(jì)算出首批輸液平均完成時(shí)間為84.60 min/千袋。在查檢中發(fā)現(xiàn)，耗時(shí)長(zhǎng)的環(huán)節(jié)不一定是改善重點(diǎn)環(huán)節(jié)，故結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)討論，提出“改善空間”概念。改善空間即各環(huán)節(jié)實(shí)際用時(shí)與理想用時(shí)的差值，其中，環(huán)節(jié)理想用時(shí)是指工作人員在不受其他干擾時(shí)以最快速度調(diào)配/核對(duì)/分揀/打包所需時(shí)間。各環(huán)節(jié)改善空間單位最終換算為min/千袋。

從圖1 可知，PIVAS輸液調(diào)配包含調(diào)配準(zhǔn)備及調(diào)配、核對(duì)準(zhǔn)備及核對(duì)、分揀準(zhǔn)備及分揀打包6 個(gè)環(huán)節(jié)。為更好地理解各環(huán)節(jié)的改善空間，圈員對(duì)各環(huán)節(jié)改善空間進(jìn)行了計(jì)算。

（1）調(diào)配環(huán)節(jié)改善空間計(jì)算。①調(diào)配環(huán)節(jié)理想值計(jì)算。根據(jù)查檢階段記錄數(shù)據(jù)，選擇平均調(diào)配千袋輸液用時(shí)最短的人員（以下簡(jiǎn)稱“標(biāo)桿人員”），記錄標(biāo)桿人員在理想條件下（僅掃描和調(diào)配藥品）調(diào)配不同藥品所用時(shí)間，計(jì)算每種藥品單袋調(diào)配平均用時(shí)，將平均單袋調(diào)配用時(shí)最短（24s）的輸液分值設(shè)為1;②其他輸液分值為該輸液平均單袋調(diào)配用時(shí)/24×1;③ 理想調(diào)配速度=標(biāo)桿人員調(diào)配輸液總分值/調(diào)配用時(shí)=2.47 分/分鐘/人;④ 調(diào)配環(huán)節(jié)理想時(shí)間=首批輸液總分值/（2.47×調(diào)配人數(shù)）;⑤調(diào)配環(huán)節(jié)用時(shí)實(shí)際值=末袋輸液調(diào)配結(jié)束時(shí)間-首袋輸液調(diào)配開(kāi)始時(shí)間;⑥ 調(diào)配環(huán)節(jié)改善空間=調(diào)配環(huán)節(jié)實(shí)際時(shí)間-理想時(shí)間。

（2）核對(duì)環(huán)節(jié)改善空間計(jì)算。①核對(duì)環(huán)節(jié)用時(shí)理想值=末袋輸液調(diào)配結(jié)束時(shí)間-首袋輸液核對(duì)開(kāi)始時(shí)間;②核對(duì)環(huán)節(jié)用時(shí)實(shí)際值= 末袋輸液核對(duì)結(jié)束時(shí)間-首袋輸液核對(duì)開(kāi)始時(shí)間;③ 核對(duì)環(huán)節(jié)改善空間=核對(duì)環(huán)節(jié)實(shí)際時(shí)間-理想時(shí)間。

（3）分揀打包環(huán)節(jié)改善空間計(jì)算。①測(cè)定在分揀打包人員理想狀態(tài)下（無(wú)需處理分揀與打包以外的事情）的平均打包速度，理想打包速度為71袋/分鐘/人;②打包環(huán)節(jié)理想時(shí)間= 輸液袋數(shù)/（71× 打包人數(shù)）;③分揀打包環(huán)節(jié)用時(shí)實(shí)際值=打包完成時(shí)間-分揀首袋成品輸液時(shí)間;④ 打包環(huán)節(jié)改善空間= 打包環(huán)節(jié)實(shí)際時(shí)間-理想時(shí)間。

（4）調(diào)配準(zhǔn)備、核對(duì)準(zhǔn)備、分揀準(zhǔn)備環(huán)節(jié)改善空間計(jì)算。測(cè)定以上3個(gè)準(zhǔn)備環(huán)節(jié)理想狀態(tài)下所用時(shí)間，調(diào)配準(zhǔn)備環(huán)節(jié)用時(shí)實(shí)際值=首袋輸液調(diào)配開(kāi)始時(shí)間-調(diào)配人員進(jìn)倉(cāng)時(shí)間，核對(duì)準(zhǔn)備環(huán)節(jié)用時(shí)實(shí)際值= 首袋輸液核對(duì)開(kāi)始時(shí)間-核對(duì)人員進(jìn)倉(cāng)時(shí)間，分揀準(zhǔn)備環(huán)節(jié)用時(shí)實(shí)際值=首筐輸液入倉(cāng)時(shí)間-早班人員開(kāi)始工作時(shí)間，各環(huán)節(jié)改善空間= 各環(huán)節(jié)實(shí)際用時(shí)-各環(huán)節(jié)理想用時(shí)。

利用查檢數(shù)據(jù)計(jì)算PIVAS輸液調(diào)配過(guò)程中6 大環(huán)節(jié)的改善空間，繪制柏拉圖，根據(jù)80/20原則，調(diào)配環(huán)節(jié)（27.41 min/千袋）與分揀打包環(huán)節(jié)（8.74min/千袋）改善空間值較大，為首批輸液完成時(shí)間較長(zhǎng)的主要癥結(jié)，兩者累計(jì)百分比達(dá)78.35%，為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

圈員從學(xué)歷、職稱、工作年限以及品管圈經(jīng)驗(yàn)4個(gè)維度，利用“5-3-1”評(píng)分法計(jì)算本期活動(dòng)圈能力，得到圈能力為58.64%。根據(jù)目標(biāo)值計(jì)算公式，目標(biāo)值= 現(xiàn)況值- 改善值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力=46.14-46.14×78.35%×58.64% =24.94 min/千袋。即，通過(guò)活動(dòng)開(kāi)展，將PIVAS首批輸液完成時(shí)間的改善空間縮短至24.94min/千袋。

5 解析

5.1 原因分析（圖2、圖3）

5.2 要因分析

圈員采用“5-3-1”評(píng)分法，對(duì)魚骨圖中所有末端因素進(jìn)行打分，根據(jù)80/20 原則，滿分50 分，總分≥40分為要因。

選定“調(diào)配環(huán)節(jié)耗時(shí)長(zhǎng)”的要因?yàn)椋嚎?jī)效考核制度不完善、未結(jié)合藥物特性安排調(diào)配順序、非整支/袋藥品放置倉(cāng)位不合理、固定藥品裝置設(shè)計(jì)不良。

選定“分揀打包環(huán)節(jié)耗時(shí)長(zhǎng)”的要因?yàn)椋何窗撮e/忙時(shí)段合理分配任務(wù)、早班人員對(duì)異常問(wèn)題處理不熟練、周轉(zhuǎn)桶擺放順序不合理、需等待倉(cāng)內(nèi)清點(diǎn)所需耗材。

5.3 真因驗(yàn)證

根據(jù)“三現(xiàn)原則”，對(duì)選定要因逐一進(jìn)行驗(yàn)證。

要因一：績(jī)效考核制度不完善。完善的績(jī)效考核制度有助于提高工作人員的業(yè)務(wù)能力、工作積極性[6-7]。查閱科室制度發(fā)現(xiàn)，科室尚未建立完善的績(jī)效考核制度，部分工作人員積極性不高，效率低下。為真因。

要因二：未結(jié)合藥物特性安排調(diào)配順序。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)、查閱資料發(fā)現(xiàn)，調(diào)配人員按照藥品難易程度進(jìn)行調(diào)配，提前預(yù)溶需振蕩藥物，藥品調(diào)配順序合理。為非真因。

要因三：非整支/袋藥品放置倉(cāng)位不合理。采用對(duì)照實(shí)驗(yàn)，比較非整支/袋藥品分散擺放與集中擺放的核對(duì)所需時(shí)間，兩種擺放方式下雙人核對(duì)耗時(shí)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.09>0.05）。為非真因。

要因四：固定藥品裝置設(shè)計(jì)不良。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查檢、查閱記錄發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)調(diào)配間僅有少量藥品需振蕩，兩周內(nèi)發(fā)生藥品掉落并打碎情況僅為一次。為非真因。

要因五：未按閑/忙時(shí)段合理分配任務(wù)?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于抗生素間多數(shù)藥品需振蕩預(yù)溶[8]，核對(duì)人員在7：00-7：30僅有少量輸液需核對(duì)，且營(yíng)養(yǎng)間首批輸液量為抗生素間的2.54倍，工作量存在明顯差異。為真因。

要因六：早班人員對(duì)異常問(wèn)題處理不熟練。經(jīng)操作考核，圈員中早班崗位考核不合格者有4 位（參與考核者共10 位），圈員應(yīng)對(duì)異常問(wèn)題的處理時(shí)間較長(zhǎng)。為真因。

要因七：周轉(zhuǎn)桶擺放順序不合理?，F(xiàn)場(chǎng)查檢發(fā)現(xiàn)，部分病區(qū)首批輸液量大，分揀機(jī)周轉(zhuǎn)桶易滿，需多次更換，但周轉(zhuǎn)桶擺放位置距離分揀入口較遠(yuǎn)，來(lái)回耗時(shí)，影響分揀效率。圈員對(duì)比分揀相同輸液量下周轉(zhuǎn)桶擺放不同位置所需耗時(shí)，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P =0.02<0.05）。為真因。

要因八：需等待倉(cāng)內(nèi)清點(diǎn)所需耗材?，F(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)發(fā)現(xiàn)，早上補(bǔ)充耗材工作已調(diào)整至前一天下午空余時(shí)間進(jìn)行。為非真因。

6 對(duì)策擬定

全體圈員召開(kāi)頭腦風(fēng)暴會(huì)議，針對(duì)真因廣泛擬訂對(duì)策，并就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力3方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方式“優(yōu)5分、可3分、差1 分”，圈員共10 人，總分為150 分，根據(jù)80/20 原則，≥120分為采納對(duì)策。見(jiàn)表1。

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策一：定期進(jìn)行早班崗位培訓(xùn)與考核

對(duì)策措施：針對(duì)早班可能出現(xiàn)的異常情況，如病區(qū)緊急電話停止醫(yī)囑、倉(cāng)內(nèi)輸液袋漏液、倉(cāng)內(nèi)標(biāo)簽掃描異常、倉(cāng)內(nèi)藥品破損、打包環(huán)節(jié)系統(tǒng)數(shù)量與實(shí)際清點(diǎn)數(shù)量有差異等，確定早班培訓(xùn)內(nèi)容，加強(qiáng)培訓(xùn)，使員工能夠正確、高效處理異常情況，提高早班工作效率。（1）早班培訓(xùn)內(nèi)容。包括早班崗位職責(zé)、異常情況處理流程、操作規(guī)范以及注意事項(xiàng)等。（2）培訓(xùn)師資。要求培訓(xùn)師資工作≥5a、取得主管藥師及以上職稱且為在崗人員，能夠熟練掌握早班崗位工作內(nèi)容，具備應(yīng)變突發(fā)事件能力。（3）在崗前培訓(xùn)內(nèi)容中增加早班培訓(xùn)內(nèi)容，使新員工盡快熟悉早班崗位工作。對(duì)于早班工作不熟練的在崗人員，反復(fù)培訓(xùn)直至其熟練掌握。（4）考核以理論與實(shí)踐相結(jié)合進(jìn)行，理論采用選擇、問(wèn)答形式，實(shí)踐采用模擬場(chǎng)景操作?？己送ㄟ^(guò)后方可上崗。培訓(xùn)考核未通過(guò)者，暫停早班班次，直至考核通過(guò)。

效果：首批輸液完成時(shí)間改善空間由46.14 min/千袋縮短至41.94min/千袋。

對(duì)策二：優(yōu)化班次任務(wù)

對(duì)策措施：在每天工作人數(shù)不變的情況下，合理安排工作任務(wù)，提高工作效率。原抗生素間核對(duì)班6：50開(kāi)始成品輸液核對(duì)，由于抗生素間調(diào)配速度較慢，7：20前核對(duì)任務(wù)較少，故將早班與抗生素間核對(duì)班任務(wù)進(jìn)行調(diào)整。（1）早班調(diào)整前，6：50準(zhǔn)備耗材，成品輸液分揀，打包配送，調(diào)整為6：50-7：20進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)間開(kāi)始調(diào)配藥品，7：20出倉(cāng)，成品輸液分揀至全部結(jié)束，完成打包配送。（2）抗生素間核對(duì)班次任務(wù)調(diào)整為6：50準(zhǔn)備耗材，分揀成品輸液至7：20，進(jìn)抗生素間進(jìn)行成品輸液核對(duì)。

效果：調(diào)配環(huán)節(jié)改善空間由27.41min/千袋縮短至20.67 min/千袋。

對(duì)策三：個(gè)性化設(shè)置各病區(qū)周轉(zhuǎn)桶滿桶閾值

對(duì)策措施：工作人員將輸液袋放入分揀口，自動(dòng)分揀機(jī)掃描輸液袋上的二維碼，通過(guò)傳送帶將輸液送至相應(yīng)分揀單元，并在顯示屏上顯示該分揀單元的已分揀袋數(shù)，當(dāng)達(dá)到設(shè)定滿桶數(shù)時(shí)提醒工作人員更換分揀桶。為了使工作人員方便及時(shí)更換周轉(zhuǎn)桶，提高分揀效率，個(gè)性化設(shè)置滿桶閾值。周轉(zhuǎn)桶滿桶閾值原統(tǒng)一設(shè)置為70袋，由于各病區(qū)輸液量以及輸液總體積不同，圈員重新統(tǒng)計(jì)了各病區(qū)首批輸液的每次輸液滿桶袋數(shù)一周數(shù)據(jù)，計(jì)算平均值并將其設(shè)置為滿桶閾值，如病區(qū)輸液量發(fā)生明顯變化則重新設(shè)置。

效果：分揀打包環(huán)節(jié)改善空間由8.74min/千袋縮短至6.14min/千袋。

對(duì)策四：調(diào)整病區(qū)分揀出口位置

對(duì)策措施：對(duì)策實(shí)施前，按照病區(qū)分類設(shè)置各分揀出口，隨著各病區(qū)輸液量改變，更換周轉(zhuǎn)桶次數(shù)也不同。對(duì)此，圈員按照分揀單元[平均每日首批總輸液量（N）/滿桶閾值（X）]公式計(jì)算出每個(gè)分揀單元需換桶次數(shù)，將分揀單元按換桶次數(shù)從大到小的順序依次靠近分揀口排列，便于觀察是否滿桶和及時(shí)更換周轉(zhuǎn)桶。

效果：分揀打包環(huán)節(jié)改善空間由6.14min/千袋縮短至4.09min/千袋。

對(duì)策五：制訂調(diào)配工作量考核方案

對(duì)策措施：PIVAS建立了包含崗位基數(shù)、崗位津貼、工作量考核、工作質(zhì)量（包含差錯(cuò)扣罰）、部門貢獻(xiàn)（參與培訓(xùn)帶教、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、合理化建議、文件編寫等）、勞動(dòng)紀(jì)律等內(nèi)容的績(jī)效考核方案。在調(diào)配環(huán)節(jié)，由于藥品不同、支數(shù)不同、劑型不同、整支與非整支差異，調(diào)配難度和耗時(shí)差異較大，僅憑輸液袋數(shù)難以反映調(diào)配工作量，故調(diào)配工作量考核方案未實(shí)施。對(duì)此，圈員召開(kāi)頭腦風(fēng)暴會(huì)議，決定采用調(diào)配分值計(jì)算調(diào)配工作量。具體方案如下：（1）根據(jù)調(diào)配環(huán)節(jié)改善空間計(jì)算方法，按不同藥品、相同藥品不同數(shù)量、非整支藥品的輸液組合制訂調(diào)配分值明細(xì)表;（2）記錄調(diào)配人員每天調(diào)配輸液的藥品、數(shù)量、袋數(shù)，計(jì)算當(dāng)日調(diào)配分值;（3）匯總當(dāng)月每位工作人員的調(diào)配分值，根據(jù)調(diào)配分值占總分值比例進(jìn)行工作量績(jī)效考核。

效果：首批輸液完成時(shí)間的改善空間由30.55 min/千袋縮短至23.37min/千袋。

8 效果確認(rèn)

（1）有形成果。圈員記錄了2022年6月17日-7月1日首批輸液各工作環(huán)節(jié)用時(shí)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，改善后PIVAS首批輸液完成時(shí)間的改善空間為23.37min/千袋，目標(biāo)達(dá)成。

（2）無(wú)形成果。活動(dòng)后，圈員在品管手法、團(tuán)隊(duì)凝聚力、解決問(wèn)題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、積極性、責(zé)任心、自信心、和諧度等方面均較活動(dòng)前有所提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

通過(guò)活動(dòng)開(kāi)展，共制訂/修訂5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，分別為：早班培訓(xùn)和考核制度、優(yōu)化班次任務(wù)流程、個(gè)性化設(shè)置各病區(qū)周轉(zhuǎn)桶滿桶閾值方案、調(diào)整病區(qū)分揀出口位置方案以及工作量考核方案。以上標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書均已在醫(yī)院推廣應(yīng)用。

10 檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見(jiàn)表2。

下一期活動(dòng)主題：降低PIVAS藥品損耗率。