岳曉香，徐華，楊曉貞，張巍巍

許昌市中心醫(yī)院1外科，2胃腸外科，河南 許昌 461000

結腸癌作為臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率居惡性腫瘤的第3位，好發(fā)于有家族病史、酗酒或有盆腔放療史的人群[1]。目前臨床采用手術治療早中期結腸癌，傳統(tǒng)開腹手術可完全清除病灶，但開腹手術極易累及腹內臟器，不利于術后恢復，同時還會增加患者的術后復發(fā)風險，遠期療效欠佳[2]。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡結腸癌根治術逐漸應用于臨床，該術式具有微創(chuàng)、術后恢復快等特點[3]。近年來，中國腹腔鏡技術發(fā)展更為完善，為消除CO2氣腹腹腔鏡手術對機體造成的不良影響，無氣腹腹腔鏡手術憑借懸吊裝置拉起腹壁的優(yōu)勢，逐漸取代了傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術在腹部疾病治療中的地位[4-5]?；诖?，本研究探討無氣腹腹腔鏡結腸癌根治術對結腸癌患者胃腸功能、免疫功能和復發(fā)風險的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年9月許昌市中心醫(yī)院收治的結腸癌患者。納入標準：①符合《中國結直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》[6]中關于結腸癌的診斷標準，病理檢查確診為結腸癌；②TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；③年齡18～80歲；④無嚴重合并癥可耐受根治性手術治療，腫瘤直徑≤6 cm，無遠處轉移。排除標準：①存在開腹手術禁忌證（存在呼吸系統(tǒng)疾病無法耐受麻醉，合并心、腎等重要臟器功能急性衰竭，伴有腹腔感染）和無氣腹腹腔鏡手術禁忌證（體質虛弱無法進行麻醉，惡性病變存在重度出血傾向，極度肥胖或腹肌十分發(fā)達，伴有腹腔感染）；②近6個月接受過腹部手術治療；③合并慢性炎癥性疾??；④合并其他腹部疾病。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入106例結腸癌患者，依據(jù)手術方式的不同分為對照組和觀察組，每組53例，對照組患者給予開腹手術，觀察組患者給予無氣腹腹腔鏡結腸癌根治術。對照組中，男30例，女23例；年齡（52.24±4.26）歲；TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期19例，Ⅲ期10例。觀察組中，男33例，女20例；年齡（52.36±4.16）歲；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期20例，Ⅲ期12例。兩組患者性別、年齡、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

對照組患者給予開腹手術，患者取仰臥位，氣管插管后全身麻醉，于病灶側腹壁做15～20 cm的直切口，逐層切開腹腔，切除病灶部位后進行淋巴結清掃，切除病灶組織時還需切除腫瘤附近腸管，完全切除后沖洗腹腔、關腹并留置引流管。

觀察組患者給予無氣腹腹腔鏡結腸癌根治術，患者取平臥截石位，氣管插管全身麻醉，于右下腹做一約4 cm的麥氏切口，置入保護套后協(xié)助患者采取頭高足低位，于臍下3 cm和恥骨聯(lián)合上方3 cm處分別橫穿兩根克氏針，克氏針兩端連接牽引器，隨后吊起腹壁，并于臍上方2 cm戳口進入腹腔，放置管套，置入腹腔鏡探查，在右中下腹戳口作為操作孔，于左下腹部直肌旁做一4 cm直切口，逐層切開腹壁進入腹腔，置入皮膚切口保護器具，充分查探病灶部位、腸系膜和淋巴結轉移情況后分離結腸系膜，完全切除病灶，并清掃淋巴結，隨后采用生理鹽水沖洗腹腔，縫合切口。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、住院時間。②術前和術后3天，抽取兩組患者空腹靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測胃腸功能指標，包括胃泌素、胃動素、抑胃肽水平。③術前和術后3天，采用流式細胞儀檢測兩組患者免疫功能指標，包括CD3+、CD4+、CD8+，計算CD4+/CD8+。④采用電話（每月1次）、微信（每2周1次）的方式對兩組患者進行為期1年的隨訪，記錄兩組患者的復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

觀察組患者手術時間明顯長于對照組，術中出血量明顯少于對照組，術后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 胃腸功能指標的比較

術前，兩組患者胃泌素、胃動素、抑胃肽水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3天，兩組患者胃泌素、胃動素、抑胃肽水平均低于本組術前，但觀察組患者胃泌素、胃動素、抑胃肽水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者胃腸功能指標的比較

2.3 免疫功能指標的比較

術前，兩組患者 CD3+、CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后 3 天，兩組患者 CD3+、CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+均低于本組術前，但觀察組患者CD3+、CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者免疫功能指標的比較

2.4 復發(fā)情況的比較

觀察組患者的1年復發(fā)率為5.66%（3/53），低于對照組患者的20.75%（11/53），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.267，P＜0.05）。

3 討論

結腸癌發(fā)病原因目前尚未完全明確，但隨著其高危因素逐漸被認識，臨床認為多數(shù)結腸癌的發(fā)生與腺瘤癌變密切相關[7-8]。目前，手術是臨床治療結腸癌的主要手段之一，由于傳統(tǒng)開腹手術對人體的創(chuàng)傷較大，術后恢復較慢，因此，臨床多采用腹腔鏡結腸癌根治術治療結腸癌[9-10]。

腹腔鏡結腸癌根治術切口較小，在腹腔鏡的引導下可獲得更為清晰的術野，手術過程中不會損傷周圍的正常組織和血管，一定程度上減少了術中出血量[11-12]。此外，與傳統(tǒng)CO2氣腹腹腔鏡結腸癌根治術相比，無氣腹腹腔鏡結腸癌根治術對腹腔的干擾較小，術后恢復更快，有利于縮短住院時間[13-14]。本研究也發(fā)現(xiàn)，結腸癌患者接受無氣腹腹腔鏡結腸癌根治術后，其術中出血量明顯少于開腹手術患者，且術后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間和住院時間均明顯更短。表明無氣腹腹腔鏡結腸癌根治術的創(chuàng)傷較小，可促進患者胃腸功能恢復，縮短住院時間。目前臨床研究已證實，無氣腹腹腔鏡手術對腹部疾病患者的創(chuàng)傷較小。丁偉等[15]研究發(fā)現(xiàn)，相較于開腹手術，單孔氣腹腹腔鏡手術和懸吊免氣腹單孔腹腔鏡手術患者的手術時間、排氣時間、住院時間均更短。王登攀等[16]研究也發(fā)現(xiàn)，改良式免氣腹腹腔鏡手術患者的術中出血量和手術時間均優(yōu)于氣腹腹腔鏡手術患者。以上研究結果均證實了無氣腹腹腔鏡結腸癌根治術的應用價值。

目前臨床關于無氣腹腹腔鏡結腸癌根治術對結腸癌患者免疫功能、胃腸激素水平和復發(fā)風險的研究較少。本研究結果顯示，與傳統(tǒng)開腹手術相比，無氣腹腹腔鏡結腸癌根治術患者的胃腸激素水平和免疫功能指標均更優(yōu)，提示無氣腹腹腔鏡結腸癌根治術對結腸癌患者免疫系統(tǒng)和胃腸功能的影響較小。這可能是因為無氣腹腹腔鏡結腸癌根治術手術過程中無需建立CO2氣腹，可有效避免CO2對機體循環(huán)和胃腸功能的影響，且手術在密閉空間內進行，可避免臟器長期暴露于空氣而增加應激反應，一定程度上降低了手術對患者免疫功能的影響[17-18]。本研究也發(fā)現(xiàn)，接受無氣腹腹腔鏡結腸癌根治術患者的術后1年復發(fā)率僅為5.66%，而接受傳統(tǒng)開腹手術患者的復發(fā)率則高達20.75%。表明無氣腹腹腔鏡結腸癌根治術在改善結腸癌患者預后的效果更為顯著。分析原因為，腹腔鏡輔助操作下無視野盲區(qū)，可充分清除微小、隱匿的病灶，避免病灶殘留而增加復發(fā)風險，手術安全性、有效性較高[19-20]。值得注意的是，雖然無氣腹腹腔鏡結腸癌根治術治療結腸癌的效果顯著，但該術式通過懸吊腹壁的方式，其操作空間不如傳統(tǒng)CO2氣腹大，因此要求操作者有豐富的操作經(jīng)驗，該手術難以在基層醫(yī)院開展，且過于肥胖的患者不宜采用該術式治療，仍建議實施傳統(tǒng)CO2氣腹腹腔鏡根治術。綜上所述，無氣腹腹腔鏡結腸癌根治術對結腸癌患者的創(chuàng)傷較小，對患者免疫功能和胃腸功能的影響也較小，能夠促進患者胃腸功能盡早恢復，縮短住院時間，改善預后。