單良，劉怡，郭艷茹，紀(jì)琳琳

(北京市和平里醫(yī)院骨科，北京 100013)

肩袖由肩胛下肌、小圓肌、岡下肌、岡上肌等肌腱組成，肩袖損傷多因?yàn)閯?chuàng)傷、撞擊等導(dǎo)致了組織受損[1]。很多研究顯示，>70歲的人群中有30.0%的人伴隨有肩袖損傷，臨床表現(xiàn)有肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)功能障礙、壓痛、肩部疼痛等[2]。肩袖組織在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用，發(fā)生損傷后會(huì)對(duì)患者日常生活、肩部運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。凍結(jié)肩是原發(fā)性黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎，發(fā)病部位在關(guān)節(jié)囊深層，疼痛明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，屬于臨床治療肩袖損傷首選方法，主要是通過(guò)將肩部黏連組織切除來(lái)緩解患者癥狀[4]。但目前對(duì)于合并凍結(jié)肩的肩袖損傷患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議[5]。本次研究采用前瞻性對(duì)照法對(duì)肩袖損傷修復(fù)術(shù)前后進(jìn)行干預(yù)，并進(jìn)一步分析其療效，期望可以為臨床護(hù)理關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)患者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合肩袖損傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)受限，經(jīng)體征、病史、癥狀、影像學(xué)檢查確定；(2)符合關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；(3)語(yǔ)言交流功能正常；(4)均知情研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在心理疾??；(2)心肝腎功能?chē)?yán)重不全；(3)合并偏癱或者是腦血管疾?。?4)康復(fù)期間再次受傷。本前瞻性研究經(jīng)北京市和平里醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者及家屬的知情同意。

選取2019年1月至2021年1月北京市和平里醫(yī)院收治的合并凍結(jié)肩的肩袖損傷患者50例，按照不同治療方法分為術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練組(觀察組)和入院即手術(shù)組(對(duì)照組)。撕裂范圍>1 cm且≤3 cm為中型撕裂，撕裂范圍>3 cm且≤4 cm為大型撕裂。觀察組25例，男14例，女11例；年齡41～63歲，平均年齡(58.9±1.2)歲；左肩8例，右肩17例；平均病程(4.4±0.3)個(gè)月；中型撕裂11例，大型撕裂14例。對(duì)照組25例，其中男13例，女12例；年齡40～61歲，平均年齡(58.8±1.2)歲；左肩9例，右肩16例；平均病程(4.3±0.2)個(gè)月；中型撕裂10例，大型撕裂15例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 觀察組術(shù)前進(jìn)行為期4周的關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。每日兩次被動(dòng)拉伸盂肱關(guān)節(jié)、患肩被動(dòng)前屈、患肩被動(dòng)外展、患肩被動(dòng)體側(cè)外旋、上肢環(huán)抱左右擺動(dòng)畫(huà)圈運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練結(jié)束后護(hù)理人員為患者局部敷上冰袋30 min，以便減輕患者的疼痛感與腫脹感。疼痛嚴(yán)重者口服塞米昔布200 mg，2次/d。直到訓(xùn)練結(jié)束行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)關(guān)節(jié)松解術(shù)?；颊呷砺樽硐氯∩碁┮挝?，首先通過(guò)肩關(guān)節(jié)后方入路，關(guān)節(jié)鏡置入盂肱關(guān)節(jié)，系統(tǒng)檢查盂肱關(guān)節(jié)，了解關(guān)節(jié)囊、滑膜、韌帶的黏連情況。然后再通過(guò)前側(cè)入路刨削增生的滑膜，用射頻松解黏連的結(jié)構(gòu)。然后從前方入路置入關(guān)節(jié)鏡，在后方入路操作松解后方關(guān)節(jié)囊和盂肱下韌帶后束等。通過(guò)外側(cè)入路進(jìn)入肩峰下間隙清理增生的滑膜。最后修整撕裂肩袖的邊緣和處理足印區(qū)使骨面新鮮化，于撕裂肩袖足印區(qū)中部置入2枚直徑4.5 mm可吸收內(nèi)排錨釘，最后縫合撕裂的肩袖。

對(duì)照組入院常規(guī)檢查無(wú)手術(shù)禁忌后行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)關(guān)節(jié)松解術(shù)，手術(shù)方法同觀察組(手術(shù)均由同一組醫(yī)師實(shí)施)。本研究由3名專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、2名康復(fù)師、4名骨科專(zhuān)業(yè)護(hù)士組成。術(shù)后1～7 d出院。

兩組術(shù)后進(jìn)行個(gè)性化延伸護(hù)理。個(gè)性化延伸護(hù)理即患者出院后采用多種方式，如利用現(xiàn)代化信息手段，電話、微信等網(wǎng)絡(luò)方式進(jìn)行。具體為：(1)個(gè)性化飲食指導(dǎo)：術(shù)后1～2周告知患者飲食要清淡，多食用維生素、纖維素、蛋白質(zhì)豐富的食物，比如魚(yú)湯、豆制品、新鮮果蔬等；從第3周開(kāi)始逐漸增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，比如魚(yú)類(lèi)、動(dòng)物肝臟、骨頭湯等，以便加快骨骼愈合與生長(zhǎng)；第5周給予患者含有鐵、錳、鈣等微量元素的食物，比如小麥、海產(chǎn)品。禁止使用辛辣、刺激食物，戒煙戒酒。(2)感染控制：術(shù)后要對(duì)患者的切口、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況密切觀察，告知患者要注意個(gè)人衛(wèi)生，減少細(xì)菌侵入傷口引發(fā)切口感染。(3)并發(fā)癥控制：對(duì)患者的身體狀況密切觀察，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，及時(shí)護(hù)理與告知復(fù)診，加快身體恢復(fù)。(4)術(shù)后1～7周康復(fù)指導(dǎo)：①根據(jù)個(gè)人資料制定個(gè)性化訓(xùn)練計(jì)劃，為患者講解功能訓(xùn)練目的、意義，這個(gè)階段進(jìn)行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、前臂、屈腕、伸指、握拳等活動(dòng)，要求動(dòng)作充分，對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練之后冰敷30 min。②3周之內(nèi)指導(dǎo)進(jìn)行肩吊帶保護(hù)，可以進(jìn)行圈、鐘擺輕度訓(xùn)練，活動(dòng)時(shí)患側(cè)上肢做劃圈動(dòng)作；對(duì)肘關(guān)節(jié)、前臂、手腕等關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)練習(xí)，3次/d，1次10個(gè)；護(hù)理人員為患者局部敷上冰袋，以便減輕患者的疼痛感與腫脹感，同時(shí)抬高患肢，對(duì)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，進(jìn)而減少黏連。3～6次/d，1次20～30 min。③術(shù)后第1天對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后第3～4天對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行外展、內(nèi)旋。④術(shù)后2周拆線以后指導(dǎo)患者進(jìn)行三角肌收縮訓(xùn)練，3次/d，1次5～10個(gè)。(5)術(shù)后8～11周康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)患者做肩關(guān)節(jié)鐘擺訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)上舉、內(nèi)收、內(nèi)旋、外展、外旋等訓(xùn)練，比如站立使用棍棒進(jìn)行外旋、外展、前屈訓(xùn)練，3次/d，1次10個(gè)；在訓(xùn)練期間要保持上肢與軀干不動(dòng)，以便更好地保證訓(xùn)練效果。鼓勵(lì)患者使用患肢梳頭、穿衣、洗臉等，進(jìn)行各項(xiàng)動(dòng)作前先對(duì)患肢熱敷，肌肉放松后進(jìn)行訓(xùn)練。(6)術(shù)后12周康復(fù)訓(xùn)練：除對(duì)患者繼續(xù)強(qiáng)化以上訓(xùn)練外，還要指導(dǎo)患者進(jìn)行本體感覺(jué)與抗阻力訓(xùn)練，可以通過(guò)桌子、門(mén)對(duì)肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向牽拉，3次/d，1次5～10個(gè)；1次10～20 s。(7)隨訪：仔細(xì)詢問(wèn)患者切口愈合情況，告知其注意個(gè)人衛(wèi)生，注意觀察關(guān)節(jié)恢復(fù)程度。隨訪時(shí)語(yǔ)氣溫柔、態(tài)度和藹，對(duì)患者提供幫助與鼓勵(lì)。兩組患者術(shù)后均連續(xù)護(hù)理6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組術(shù)后效果，顯效：患肢局部無(wú)壓痛，活動(dòng)功能完全恢復(fù)，肌力恢復(fù)為Ⅴ級(jí)；有效：患肢局部存在輕微壓痛，活動(dòng)功能輕度受限，肌力恢復(fù)為Ⅳ級(jí)；無(wú)效：無(wú)明顯變化[6]。(2)記錄患者首診及術(shù)后1、3、6個(gè)月被動(dòng)前屈、被動(dòng)外展、被動(dòng)體側(cè)外旋、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogus scale，VAS)、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(constant-murley score，CMS)。VAS評(píng)分分值在0～10分之間，分越低越好[7]。CMS評(píng)分滿分75分：主要關(guān)節(jié)活動(dòng)度40分、日常活動(dòng)20分、疼痛15分，分越高越好[8-9]。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組首診及術(shù)前訓(xùn)練后肩關(guān)節(jié)功能比較 觀察組經(jīng)過(guò)4周術(shù)前關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，被動(dòng)前屈、被動(dòng)外展、被動(dòng)體側(cè)外旋均得到顯著提升，VAS評(píng)分下降，CMS評(píng)分升高，與首診各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 觀察組首診及術(shù)前訓(xùn)練后肩關(guān)節(jié)功能比較

2.2 術(shù)后1、3、6個(gè)月療效比較 兩組術(shù)后1個(gè)月時(shí)，被動(dòng)前屈、被動(dòng)外展、被動(dòng)體側(cè)外旋均得到顯著提升，VAS評(píng)分下降，CMS評(píng)分升高，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)變化均優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后3個(gè)月時(shí)，被動(dòng)前屈、被動(dòng)外展、被動(dòng)體側(cè)外旋、CMS評(píng)分升高，較1個(gè)月時(shí)均有大幅度增加，VAS評(píng)分大幅度降低。但兩組比較除CMS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P<0.05)，其他指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)，被動(dòng)前屈、被動(dòng)外展、被動(dòng)體側(cè)外旋、CMS評(píng)分升高，較3個(gè)月時(shí)均有小幅度增加，VAS評(píng)分繼續(xù)降低，但兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月療效比較

2.3 兩組患者CMS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日?；顒?dòng)、疼痛比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

表4 兩組患者術(shù)后CMS評(píng)分比較分)

2.4 兩組術(shù)后效果對(duì)比 兩組患者手術(shù)切口愈合均良好，無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)后效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表5)。

表5 兩組患者術(shù)后效果比較

3 討 論

肩關(guān)節(jié)屬于人體中活動(dòng)程度最大的關(guān)節(jié)，但是其穩(wěn)定性比較差。肩袖是確保肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要裝置，它與關(guān)節(jié)囊緊密相連，可以有效防止肩關(guān)節(jié)過(guò)度展開(kāi)，但是在長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)、受到撞擊時(shí)容易受損[10]。肩袖損傷發(fā)生后會(huì)導(dǎo)致患者的關(guān)節(jié)疼痛與活動(dòng)受到限制，甚至?xí)l(fā)關(guān)節(jié)攣縮，嚴(yán)重影響患者正常生活[11]。有研究顯示肩袖損傷占肩部損傷的45%～55%，相對(duì)肩部骨折或脫位，肩袖損傷在臨床中并沒(méi)有得到重視[12]，肩袖損傷的特點(diǎn)是肩前方肱骨大結(jié)節(jié)和三角區(qū)壓痛點(diǎn)和疼痛弧(患者抬肩感到疼痛的范圍)[13]，外展60°～120°區(qū)域疼痛極為明顯，主動(dòng)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)不受限。凍結(jié)肩是原發(fā)性黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎，疼痛劇烈，伴隨著一個(gè)疼痛出現(xiàn)到逐漸緩解、最后發(fā)展到肩部僵硬的過(guò)程，痛點(diǎn)不明顯，但有深部灼傷感，特點(diǎn)為主被動(dòng)活動(dòng)受限[14]。有研究顯示，肩部軟組織退變是凍結(jié)肩發(fā)病機(jī)制的基本因素，各種炎性因子是誘發(fā)因素[15]。肩關(guān)節(jié)的退行性改變、肩峰下撞擊機(jī)制聯(lián)合各種炎性因子的共同作用，導(dǎo)致肩袖裂傷?；颊哂捎谔弁?，主動(dòng)活動(dòng)受限，長(zhǎng)期會(huì)加重肩關(guān)節(jié)黏連[16]。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡具有創(chuàng)傷小、術(shù)后身體恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床廣泛使用，且逐漸取代了常規(guī)方法，是當(dāng)前臨床治療肩袖損傷的重要方式，但對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理的時(shí)機(jī)當(dāng)前依然沒(méi)有統(tǒng)一。肩袖損傷修復(fù)治療后的12個(gè)月內(nèi)是最佳的關(guān)節(jié)恢復(fù)時(shí)間，在這個(gè)期間接受較好的術(shù)后護(hù)理對(duì)改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)程度、預(yù)后、生活質(zhì)量都非常關(guān)鍵。肩袖損傷與合并凍結(jié)肩患者，其病癥相互作用，特點(diǎn)又盡不相同，給治療方案帶來(lái)困擾。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)合并凍結(jié)肩患者術(shù)前進(jìn)行功能訓(xùn)練有利于緩解凍結(jié)肩，避免術(shù)后肩關(guān)節(jié)再次黏連，且對(duì)術(shù)后的肩關(guān)節(jié)康復(fù)有助推作用[17]。但Seo[18]認(rèn)為術(shù)前進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練勢(shì)必會(huì)延誤手術(shù)時(shí)間，可能會(huì)使肩袖損傷擴(kuò)大，影響肩袖修復(fù)術(shù)的效果。有研究對(duì)術(shù)前進(jìn)行功能訓(xùn)練的合并凍結(jié)肩患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)評(píng)分和影像學(xué)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，部分患者的肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)度均有明顯改善，但存在肩袖損傷過(guò)大的風(fēng)險(xiǎn)[19]。也有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練從臨床或病理研究分析其風(fēng)險(xiǎn)與收益的結(jié)果來(lái)看，認(rèn)為其適合凍結(jié)肩的治療方法，可能不適合用于合并肩袖損傷患者[20-21]。本研究對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前4周的肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，為患者提供整個(gè)治療期的護(hù)理干預(yù)[22]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)過(guò)4周的術(shù)前關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，被動(dòng)前屈、被動(dòng)外展、被動(dòng)體側(cè)外旋均得到顯著提升，VAS評(píng)分下降，CMS評(píng)分升高，與首診各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢?jiàn)術(shù)前的關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練確實(shí)緩解了患者肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)度。兩組患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)，被動(dòng)前屈、被動(dòng)外展、被動(dòng)體側(cè)外旋均得到顯著提升，VAS評(píng)分下降，CMS評(píng)分升高，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)變化均優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后3個(gè)月時(shí)，被動(dòng)前屈、被動(dòng)外展、被動(dòng)體側(cè)外旋、CMS評(píng)分升高，較1個(gè)月時(shí)均有大幅度增加，VAS評(píng)分大幅度降低。但兩組比較除CMS評(píng)分外，被動(dòng)前屈、被動(dòng)外展、被動(dòng)體側(cè)外旋、VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明短期內(nèi)觀察組的臨床治療效果好于對(duì)照組，但隨著術(shù)后的全面護(hù)理干預(yù)和康復(fù)訓(xùn)練，兩組肩關(guān)節(jié)的功能差異逐漸減弱[23-24]。兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)，被動(dòng)前屈、被動(dòng)外展、被動(dòng)體側(cè)外旋、CMS評(píng)分升高，較3個(gè)月時(shí)均有小幅度增加，VAS評(píng)分繼續(xù)降低，兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CMS評(píng)分滿分100分，除關(guān)節(jié)活動(dòng)度40分、日常活動(dòng)20分、疼痛15分外還有肌力25分，由于該項(xiàng)指標(biāo)被患者性別、年齡等因素干擾，并具有爭(zhēng)議，因此刪除該項(xiàng)指標(biāo)，本研究?jī)山MCMS評(píng)分中的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日?；顒?dòng)、疼痛比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，術(shù)前的肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練短期內(nèi)療效具有優(yōu)越性，但肩袖損傷需要長(zhǎng)期的康復(fù)過(guò)程[25]，從長(zhǎng)期結(jié)果來(lái)看，效果一致。術(shù)前的肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練給合并凍結(jié)肩患者帶來(lái)極大的痛苦，因此術(shù)前的肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看無(wú)意義。本研究也有不足，患者較少，對(duì)于合并凍結(jié)肩的肩袖損傷患者的手術(shù)時(shí)機(jī)仍需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。