王江濤，肇 剛，步建立，張加廷，張 佳，齊 瑋，李春寶，安明揚，劉玉杰 解放軍醫(yī)學院，北京 0085； 解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院 骨一科，河北石家莊 05008； 解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心 骨科醫(yī)學部，北京 00048

復發(fā)性肩關節(jié)前脫位因肱骨頭與關節(jié)盂反復撞擊導致Bankart損傷或骨性Bankart損傷。60%～90%的病例合并有肱骨頭后上方骨質缺損，即Hill-Sachs損傷[1-2]。Hill-Sachs損傷超出關節(jié)盂與肱骨頭運動軌跡范圍時，單純采用修復Bankart損傷術式，往往不能有效限制肱骨頭前移，且術后肩關節(jié)脫位復發(fā)率升高[3-5]。Remplissage手術通過在關節(jié)鏡監(jiān)視下將岡下肌腱和后方關節(jié)囊聯(lián)合填塞至肱骨頭缺損處，達到限制肱骨頭前移減少復發(fā)脫位，手術創(chuàng)傷小，效果顯著[5-8]。有學者認為該手術會導致肩關節(jié)外旋功能受限[9-11]。也有學者報道術后肩關節(jié)外旋功能恢復良好[12-14]。本研究對Remplissage手術對肩關節(jié)Bankart損傷合并Hill-Sachs損傷患者肩關節(jié)外旋功能的影響進行Meta分析，旨在為臨床治療提供決策。

資料與方法

1 文 獻 檢 索 策 略 檢 索 知 網、萬 方、維 普、PubMed、Embase、Web of Science數據庫，檢索時限2008年5月- 2019年12月。中文檢索詞：Hill-Sachs損傷、Remplissage術后肩關節(jié)囊填塞術、岡下肌腱填塞術；英文檢索詞：Hill-Sachs lesion、Remplissage、Posterior capsulodesis、Infraspinatus t enodesis。

2 文獻納入排除標準 納入標準如下。1)研究設計：Remplissage手術對肩關節(jié)外旋功能影響的臨床非隨機對照研究中英文文獻；2)研究對象：Hill-Sachs損傷、Bankart損傷合并Hill-Sachs損傷、復發(fā)性肩關節(jié)前脫位、肩關節(jié)前方不穩(wěn)患者；3)干預措施：Remplissage+Bankart損傷修復術(B+R)以自身手術前后對照或與單純Bankart損傷修復術(B)對照；4)結局指標：肩關節(jié)外旋功能，隨訪時間 ≥ 6個月。排除標準：1)中英文以外的與本研究無關的文獻；2)綜述、會議論文、個案報道、編輯評論、觀察性研究、技術介紹(無臨床結果)；3)采用指定術式以外的手術、開放性手術、翻修手術、合并肩袖修復術或肩盂植骨術、反Hill-Sachs損傷修復術、尸體研究、生物力學研究、影像學研究；4)存在文獻質量問題，如文中未提及肩關節(jié)外旋功能或缺乏術前術后肩關節(jié)外旋功能數據的文獻，僅描述術后肩關節(jié)外旋受 限度數而未說明術前術后肩關節(jié)外旋度數。

3 文獻篩選 將所有文獻導入NoteExpress軟件排查重復文獻，兩名研究員根據納入和排除標準進一步篩選，排除動物實驗類、尸體研究類、綜述類、會議論文類等文獻，如意見出現(xiàn)分歧由第三 方評判決定。

4 文獻質量評價 兩名研究員獨立應用非隨機對照實驗方法學評價指標MINORS條目推薦的12個條目，對納入的文獻進行偏倚風險評估并量化打分，評估結果不一致時由第三方評判決定。MINORS條目是一種用于評價臨床干預研究的質量評價工具，特別適用于外科非隨機對照研究的質量評價。該條目共有12條，每個條目最高2分。前8條針對非對照研究，滿分16分；病例對照研究適用于所有條目，滿分24分。文獻證據分級根據美國AHRQ標準評定，Ⅰ級為隨機對照試驗；Ⅱ級為設計良好的非隨機對照試驗；Ⅲ級為設計良好的非試驗性研究；Ⅳ級為系列病例報道 或臨床經驗報告。

5 信息提取 信息提取包括一般資料、研究特征和結果。一般資料包括題目、文獻編號、來源、發(fā)表日期等；研究特征包括研究對象、研究內容、防止偏倚產生的措施等；研究結果為肩關節(jié)外旋受限程度，即術前術后肩關節(jié)外旋角度之差。肩關節(jié)外旋包括體側外旋和外展外旋。體側外旋是指手臂緊貼體側時肩關節(jié)的外旋角度；外展外旋指手臂外展90°時肩關節(jié)外旋的角度。分類指標收集每組總人數、事件發(fā)生率。定量指標收集每組總人數、均數、標準差或標準誤。如果文獻數據僅有數值范圍，標準差按照如下公式求出：標準差=(最大值 - 最小值)/4；如果文獻僅有四分位間距數據，標準差以四分位間距數據除以1 .35求得。

6 統(tǒng)計學分析 采用Review Manager 5.3軟件進行數據分析及處理。效應指標采用標準化均數差(standardized mean difference，SMD)。納入研究的異質性通過I2檢驗進行評估。I2＞50%時認為研究異質性明顯，選用隨機效應模型合并研究指標；I2≤ 50%時說明研究異質性小，選用固定效應模型合并研究指標。檢驗水準α=0.05。通過自身前后對照研究分析Remplissage + Bankart損傷修復術(B + R)對肩關節(jié)體側外旋及外展外旋功能的影響；通過病例對照研究分析比較Remplissage +Bankart損傷修復術(B + R)與單純Bankart損傷修復術(B)對肩關節(jié)體側外旋和外展外旋功能的影響。當文獻僅有術后肩關節(jié)外旋數據而術前數據缺失時，以健側肩關節(jié)外旋數據代替患側術前數據進行計算。研究結果以森林圖形式呈現(xiàn)。

結 果

1 文獻檢索結果 截至2019年12月，按照研究設定的檢索策略共檢出562篇文獻，其中中文文獻109篇，英文文獻453篇。根據納入排除標準對文獻題目及摘要進行初篩，排除516篇，剩余46篇。獲取初篩所得的46篇文獻全文進行二次篩選，排除無法獲得術后肩關節(jié)外旋功能受限程度(包括術前術后外旋數據缺失或僅說明術后外旋數據但術前數據缺失且無健側肩關節(jié)外旋數據)的文獻31篇，最終共有15篇文獻納入研究，包括10篇外文文獻(72.2%)[9-11,15-21]和5篇中文文獻( 27.8%)[22-26]。見表1。

2 納入文獻情況 納入研究的15篇文獻中，Ⅲ級文獻3篇(20%)，Ⅳ級文獻12篇(80%)，MINORS評分平均為14.7分(11～20分，表1)。3篇文獻研究比較了Remplissage + Bankart損傷修復術與單純Bankart損傷修復術的臨床療效，屬于病例對照研究，但病例分組未采用分配隱藏措施，效應結果可靠性存疑，有高危偏倚風險。剩余12篇文獻屬于病例系列報道，描述了患者術前術后肩關節(jié)外 旋數據，被納入自身前后對照統(tǒng)計分析。

3 納入病例特征 15篇文獻共納入病例673例(674肩)，Remplissage + Bankart損傷修復術546例(81.1%)，單純Bankart手術127例(18.9%)，男性565例(84%)，女性108例(16%)，平均年齡25.5(16～70)歲，隨訪時間0.5～8.1年，隨訪率100%(表1)。為最大程度降低病例基線資料組間差異對研究結果的影響，本研究首先對Remplissage術前術后肩關節(jié)外旋功能的差異進行了自身前后對比分析，共納入399例患者。同時，利用3篇[11,15,22]病例對照研究文獻資料針對Remplissage + Bankart損傷修復術與單純Bankart損傷修復術對肩關節(jié)外旋功能的影響進行對比分析，共納入226例，Remplissage + Bankart損傷修復術組99例，單純Bankart損傷修復術組127例，兩組年齡、隨訪時間 等基線資料無統(tǒng)計學差異。

表1 納入研究文獻的基本特征及質量評價Tab. 1 Characteristics and quality assessment of the included studies

4 敏感度分析 采用逐一去掉每項研究的方法，觀察SMD及95% CI。Remplissage + Bankart損傷修復術與單純Bankart損傷修復術對肩關節(jié)外旋受限影響的對比研究中，納入肖鴻鵠等[22]的研究時異質性為75%，去除后異質性為28%，其異質性較大的原因可能是損傷程度、內固定數量及隨訪時 間差異。其余研究敏感度分析無明顯異質性。

5 異質性檢驗 納入研究的異質性通過I2檢驗進行評估。I2＞50%時認為研究異質性明顯，選用隨機效應模型分析；I2≤ 50%時說明研究異質性小，選用固定效應模型分析。Remplissage + Bankart損傷修復術對肩關節(jié)體側外旋功能影響的研究間異質性檢驗I2=0，I2≤ 50%，研究間異質性小，采用固定效應模型計算95% CI為-10.51～-6.62，數據未跨過無效線，說明Remplissage + Bankart損傷修復術可造成肩關節(jié)體側外旋受限。Remplissage +Bankart損傷修復術對肩關節(jié)外展外旋功能影響的研究間異質性檢驗I2=26%，I2≤ 50%，研究間異質性小，采用固定效應模型計算95% CI為-1.22～2.17，數據跨過無效線，說明Remplissage +Bankart損傷修復術對肩關節(jié)外展外旋功能無顯著影響。Remplissage + Bankart損傷修復術與單純Bankart損傷修復術對肩關節(jié)外旋受限影響的對比研究異質性檢驗I2=75%，I2＞50%，研究間異質性大，采用隨機效應模型計算95% CI為-4.48～5.97，數據跨過無效線，說明兩者對肩關節(jié)外旋功能 的影響無統(tǒng)計學差異。

6 Meta分析結果 本文主要研究指標是肩關節(jié)外旋受限角度，即術前術后肩關節(jié)外旋角度的差值。如果納入文獻中術前肩關節(jié)外旋角度數據缺失，則以健側肩關節(jié)外旋角度代替。4篇文獻[9,17-19]進行了肩關節(jié)體側外旋受限情況研究，共納入138例患者，各研究間異質性差異無統(tǒng)計學意義(P=0.75，I2=0)，采用固定效應模型分析。結果顯示，Remplissage + Bankart損傷修復術后肩關節(jié)體側外旋平均受限8.57o(SMD=-8.57，95% CI：-10.51～-6.62，P＜0.000 01)(圖1)。11篇文獻進行了肩關節(jié)外展外旋受限情況研究，共納入399例患者，各研究間異質性差異無統(tǒng)計學意義(P=0.20，I2=26%)，采用固定效應模型分析。結果顯示，Remplissage + Bankart損傷修復術前術后肩關節(jié)外展外旋角度無統(tǒng)計學差異(SMD=0.48，95% CI：-1.22～2.17，P=0.58)，Remplissage + Bankart損傷修復術可影響肩關節(jié)體側外旋功能，但不影響外展外旋功能(圖2)。3篇文獻[11,15,22]共納入99例Remplissage + Bankart損傷修復術與127例單純Bankart損傷修復術術后肩關節(jié)外旋受限情況對比研究，組間異質性差異有統(tǒng)計學意義(P=0.02，I2=75%)，采用隨機效應模型分析。結果顯示，與單純Bankart損傷修復手術比較，Remplissage +Bankart損傷修復術造成的肩關節(jié)外旋受限稍重，兩者外旋受限相差0.74o，兩組差異無統(tǒng)計學意義(SMD=0.74，95% CI：-4.48～5.97，P=0.78)。研究表明，Remplissage + Bankart損傷修復術和單純Bankart損傷修復術均可造成患者肩關節(jié)外旋受限，Remplissage + Bankart損傷修復術外旋受限較明 顯(圖3)。

圖1 Remplissage+Bankart損傷修復術對體側外旋功能影響的Meta分析Fig.1 Meta analysis of the effect of Bankart repair with Remplissage on lateral external rotation

圖2 Remplissage+Bankart損傷修復術對90o外展外旋功能影響的Meta分析Fig.2 Meta analysis of the effect of Bankart repair with Remplissage on external rotation at 90o of abduction

圖3 Remplissage+Bankart損傷修復術(B+R)與單純Bankart損傷修復術(B)對肩關節(jié)外旋功能影響比較的Meta分析F ig.3 Meta analysis of the effect of Bankart repair with Remplissage on external rotation compared with isolated Bankart repair

7 發(fā)表偏倚分析 對Remplissage手術對肩關節(jié)外旋功能影響3項評價指標進行發(fā)表性偏倚檢驗，漏斗圖分析顯示，各組圖像點基本對稱分布，提示各組納入的研究不存在明顯發(fā)表偏倚，分 析結果相對穩(wěn)定(圖4～圖6)。

圖4 Remplissage+Bankart損傷修復術對體側外旋功能影響的倒漏斗圖Fig.4 Inverted funnel plot of of Bankart repair with Remplissage on lateral external rotation

圖5 Remplissage+Bankart損傷修復術對90o外展外旋功能影響的倒漏斗圖Fig.5 Inverted funnel plot of Bankart repair with Remplissage on external rotation at 90o of abduction

圖6 Remplissage+Bankart損傷修復術(B+R)與單純Bankart損傷修復術(B)對肩關節(jié)外旋功能影響比較的倒漏斗圖Fig.6 Inverted funnel plot of Bankart repair with Remplissage on external rotation compared with isolated Bankart repair

討 論

創(chuàng)傷性肩關節(jié)前方不穩(wěn)的因素有前下關節(jié)囊韌帶松弛、前下盂唇撕裂、前方關節(jié)盂骨缺損和肱骨頭骨缺損(Hill-Sachs損傷)，可合并上盂唇復合體損傷(SLAP損傷)[27-28]。常采用Remplissage +Bankart損傷修復聯(lián)合手術。單純修復前方組織損傷，忽視后上方Hill-Sachs損傷將導致手術效果不佳或復發(fā)性不穩(wěn)[29-32]。本研究所有納入文獻均涉及Remplissage + Bankart損傷修復手術(100%)，3篇文獻涉及單純Bankart手術(20%)，無單純Remplissage手術文獻。其中，673例患者中546例為Remplissage + Bankart損傷修復術(81.1%)，127例為單純Bankart手術(18.9%)。

本研究主要是針對“Remplissage手術對肩關節(jié)外旋功能的影響”這一當前存有爭議的問題給出了循證醫(yī)學結論，為臨床醫(yī)生選擇手術方案提供依據。通過自身前后對照研究論證了“關節(jié)鏡下Remplissage手術會造成肩關節(jié)外旋功能受限”的假設，結果顯示其可造成體側外旋功能受限，但對外展外旋功能無明顯影響。單純Bankart損傷修復術緊固前方關節(jié)囊韌帶，以限制肱骨頭前向運動，防止復發(fā)脫位或手術失效；Remplissage手術將后方岡下肌腱與關節(jié)囊填塞至肱骨頭骨缺損處，縮小了關節(jié)囊容積，縮短了外旋力臂，導致肩關節(jié)外旋更加困難。Remplissage + Bankart損傷修復術從前后限制了肩關節(jié)外旋功能，理論上應比單純Bankart損傷修復術造成的肩關節(jié)外旋受限更明顯，但本研究通過將Remplissage + Bankart損傷修復術與單純Bankart損傷修復術進行對比研究發(fā)現(xiàn)，兩者造成的肩關節(jié)外旋受限僅相差0.74°，差異無統(tǒng)計學意義。

本研究另一項發(fā)現(xiàn)是單純Bankart損傷修復術也會造成肩關節(jié)外旋功能受限。多篇文獻報道Bankart損傷修復術后肩關節(jié)外旋功能良好，甚至較術前外旋功能更好[13-14]。有學者報道的結果與此相反，認為Bankart損傷修復術可造成肩關節(jié)外旋輕度受限[15,33]。本研究通過Meta分析印證了“單純Bankart損傷修復術可造成肩關節(jié)外旋受限”的學說。單純Bankart損傷修復術僅通過緊固前方防止肩關節(jié)前向脫位，勢必會造成前方關節(jié)囊韌帶太緊，從而限制了肩關節(jié)外展和外旋功能。盡管如此，單純Bankart損傷修復術仍無法有效防止肩關節(jié)脫位，與Remplissage + Bankart損傷修復術比較，術后仍有較高的脫位復發(fā)率。所以，筆者建議在處理復發(fā)性肩關節(jié)脫位時，如肩盂骨缺損＜25%，選擇Remplissage + Bankart損傷修復術更加穩(wěn)妥。

盡管Remplissage手術和Bankart損傷修復術均會影響肩關節(jié)外旋功能，但患者并未對此表現(xiàn)出明顯的不滿。Ko等[21]報道Remplissage手術和Bankart損傷修復術均造成肩關節(jié)外旋受限，前者致外旋受限11.3° ± 5.76°，后者為14.4° ± 7.42°，Remplissage手術患者均未表示不滿，Bankart損傷修復術患者中2例對外展外旋及體側外旋受限不滿意，不滿意率11.1%。Fakih等[17]報道Remplissage手術術后6個月造成體側外旋受限14.31°，外展外旋受限14.97°，術后24個月體側外旋受限8.96°，外展外旋受限9.75°，但患者并未對此表示不滿。Garcia等[20]報道Remplissage手術術后外旋受限5.26°，對普通居民或非投擲類運動員影響很小，但籃球等投擲類運動員則無法忍受外旋受限，建議謹慎選擇或術后強化拉伸練習。Hughes等[2]報道Remplissage手術后57.1%的患者外旋功能受限，Bankart損傷修復術后20%的患者外旋受限，滿分為10分的患者功能滿意度評價中Remplissage手術滿意度為9分，Bankart損傷修復術滿意度為8.9分。Pandey等[11]報道術后4.5年Bankart損傷修復術造成體側外旋受限15.3° ± 7.2°，外展外旋受限15.6° ± 8.5°；術后3.7年Remplissage手術造成體側外旋受限18.7° ± 10.1°，外展外旋受限20.0° ±11.7°，但并未報道有患者對此表示明顯不滿。

本研究不足之處：1)納入文獻為非隨機對照研究，MINORS評分平均為16.7分，文獻質量一般，存在一定程度的偏倚風險；2)納入文獻缺乏各個隨訪周期的外旋角度數據，無法研究外旋受限隨時間變化的規(guī)律，未能就Remplissage手術對外旋功能的影響作出更加全面的評價。僅一篇文獻報告了術后3個月、6個月、12個月外旋受限的數據，顯示術后外旋受限隨時間減輕，術后12個月時外旋受限約4°，結果有待進一步研究確定；3)本研究僅對Remplissage手術的不足進行了討論，未對其帶來的收益進行研究。未來可通過高質量的前瞻性隨機對照實驗對Remplissage手術的風險與收益進行全面評價。

綜上，Remplissage + Bankart損傷修復術后肩關節(jié)外旋功能有一定程度的活動受限，但患者并未對此表達明顯不滿。外科醫(yī)生術前要嚴格掌握手術適應證，尤其對于從事投擲運動的患者更應慎重。