王 楊，尚希福，趙其純，李 旭，姚 剛，張 濤，吳躍虎

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥230001)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)是緩解重度膝關(guān)節(jié)炎疼痛及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的可靠方法。但據(jù)統(tǒng)計(jì)，20%～30%的TKR后功能恢復(fù)不良由脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線不良所致，而旋轉(zhuǎn)對(duì)線不良的假體會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)半脫位及聚乙烯半月板早期磨損甚至破裂，并影響髕骨的軌跡與功能［1～4］。影響脛骨假體旋轉(zhuǎn)力線恢復(fù)的因素眾多，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、滑車發(fā)育畸形及嚴(yán)重脛骨外旋畸形等，但嚴(yán)重脛骨外旋畸形一直被忽視。2011年1月～2012年1月，我們于8例嚴(yán)重脛骨外旋畸形患者TKR中同時(shí)行脛骨近端反旋截骨術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的8例嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎伴嚴(yán)重脛骨外旋畸形患者(8個(gè)膝關(guān)節(jié))，男2例，女6例;年齡55～64歲，平均59.4歲。旋畸形位于左側(cè)3例，右側(cè)5例;膝關(guān)節(jié)屈曲角度最大90°，最小50°。術(shù)前心肺功能及相關(guān)血液學(xué)檢查證實(shí)符合手術(shù)要求，仰臥位測(cè)量的脛骨外旋角度即Q角均＞45°。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組高年資主任醫(yī)師完成，選用德國(guó)Link公司生產(chǎn)的GeminiⅡ高度屈曲旋轉(zhuǎn)平臺(tái)后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)假體。手術(shù)采用膝正中切口，脛骨結(jié)節(jié)冠狀面截骨(厚度1.0～1.5 cm)，遠(yuǎn)端切口延長(zhǎng)5～6 cm;將第一根克氏針平行關(guān)節(jié)線自脛骨近端前后位插入固定，第二根克氏針自外部旋轉(zhuǎn)至需要矯正程度的位置插入固定;于關(guān)節(jié)線下4.0～4.5 cm行脛骨截骨，后踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋至與兩根克氏針平行;余手術(shù)步驟同常規(guī)TKR，其中脛骨結(jié)節(jié)用AO螺釘固定。術(shù)后隨訪2 a。

1.3 指標(biāo)觀察 ①療效:術(shù)前和術(shù)后1 a均按照文獻(xiàn)［5］評(píng)定膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)(HSS)得分和膝關(guān)節(jié)功能得分，前者主要包括疼痛(50分)、穩(wěn)定性(25分)及運(yùn)動(dòng)范圍(25分)三個(gè)參數(shù)，后者主要包括行走距離(50分)和上下樓梯(50分)兩個(gè)參數(shù)。②近遠(yuǎn)期手術(shù)并發(fā)癥:包括傷口破裂、神經(jīng)損傷、假體松動(dòng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，比較采用單因素方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)HSS得分分別為(29.25±7.80)、(69.63 ±15.35)分，膝關(guān)節(jié)功能得分分別為(43.13 ±16.86)、(72.38 ±8.72)分，兩兩比較，P均＜0.05。隨訪2 a，均無明顯假體不適感和近遠(yuǎn)期手術(shù)并發(fā)癥，均無需行關(guān)節(jié)翻修術(shù)。

3 討論

TKR術(shù)后良好的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)依賴于術(shù)后脛骨機(jī)械軸線較小的誤差、膝關(guān)節(jié)假體的正確放置及軟組織平衡的恢復(fù)。目前，對(duì)于脛骨假體旋轉(zhuǎn)力線相關(guān)問題的研究多與膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻有關(guān)，對(duì)由嚴(yán)重脛骨外旋畸形所致膝關(guān)節(jié)功能障礙的研究較少，甚至不少骨外科醫(yī)生尚未認(rèn)識(shí)到嚴(yán)重脛骨外旋畸形對(duì)TKR 術(shù)后的影響［6，7］。此外，對(duì)于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)外翻畸形患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中過分依賴股骨后髁線可致膝關(guān)節(jié)假體旋轉(zhuǎn)不良的認(rèn)識(shí)目前相對(duì)統(tǒng)一，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)股骨后髁有很高的發(fā)育不全幾率;而對(duì)于脛骨假體的旋轉(zhuǎn)問題也不易確定，特別是嚴(yán)重脛骨外旋畸形患者。以脛骨結(jié)節(jié)作為定位標(biāo)志、術(shù)中反復(fù)屈曲伸直使脛骨假體自行確定旋轉(zhuǎn)中立位等尚不能確定為脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位方法［8，9］。因此，術(shù)前評(píng)估時(shí)應(yīng)該把嚴(yán)重脛骨外旋畸形當(dāng)做術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能不良的一個(gè)獨(dú)立考慮因素，特別是對(duì)于膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)但股骨后髁發(fā)育正常者。

Cameron等［6］觀察了18例脛骨嚴(yán)重外旋畸形導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)脫位和Q角明顯增大，但無明顯骨關(guān)節(jié)炎的年輕患者，治療關(guān)鍵是行脛骨反旋截骨術(shù)，使脛前附著肌功能重新排布并從病因?qū)用嫔现苯蛹m正脛骨外旋畸形(不需要過分松解軟組織)，術(shù)后14例手術(shù)效果良好(有效率為77.8%)。亦有學(xué)者使用單純脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)治療脛骨外旋畸形患者，但僅能最大程度糾正20°的外旋畸形。Cameron［10］發(fā)現(xiàn)，對(duì)于脛骨外旋35°～45°伴嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者，可使用前穩(wěn)定旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體以關(guān)節(jié)內(nèi)矯正方法糾正脛骨外旋畸形，即通過增加膝關(guān)節(jié)假體本身的外旋度數(shù)完成。此種糾正脛骨外旋的方法使用受限，因關(guān)節(jié)內(nèi)矯正方法糾正范圍不能超過20°，否則易致膝關(guān)節(jié)周圍附屬韌帶過分緊張和膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)壓力過高。故脛骨外旋角度＞45°者，可考慮脛骨近端截骨術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相結(jié)合來恢復(fù)脛骨的旋轉(zhuǎn)力線。有學(xué)者［11，12］應(yīng)用定制TKR假體治療嚴(yán)重脛骨外旋導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性髕股關(guān)節(jié)脫位伴明顯骨關(guān)節(jié)炎患者，但因術(shù)中難以保持軟組織韌帶平衡、需要運(yùn)用膝關(guān)節(jié)約束部件及大力度松解軟組織，術(shù)后并發(fā)癥較多。

本研究顯示，8例術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS得分和膝關(guān)節(jié)功能得分均顯著改善，且隨訪2 a，均無明顯假體不適感和近遠(yuǎn)期手術(shù)并發(fā)癥，均無需行關(guān)節(jié)翻修術(shù)。提示脛骨近端反旋截骨術(shù)用于嚴(yán)重脛骨外旋畸形患者TKR中效果良好、安全性高。本研究不足之處在于隨訪時(shí)間較短、樣本量太小，以后有待進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)期隨訪觀察。

［1］Siston RA，Goodman SB，Patel J，et al.The high variability of tibial rotational alignment in total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，2006，(452):6569.

［2］Liau JJ，Cheng CK，Huang CH，et al.The efect of malalignment on stresses in polyethylene component of total knee prostheses-a finite element analysis［J］.Clin Biomech(Bristol，Avon)，2002，17(2):140-146.

［3］Akagi M，Mori S，Nishimura S，et al.Variability ofextra articular tibial rotation references for total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，2005，(436):172-176.

［4］Romero J，Stahel in T，Wyss T，et al.Significance of axial rotation alignment of components of knee prostheses［J］.Orthopade，2003，32(6):461-468.

［5］Insall JN，Dorr LD，Scott RD，et al.Rationale of the Knee Society clinical rating system［J］.Clin Orthop Relat Res，1989，(248):13-14.

［6］Cameron JC，Saha S.External tibial torsion:an under recognized cause of recurrent patellar dislocation［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，(328):177-184.

［7］Turner MS，Smillie IS.The effect of tibial torsion on the pathology of the knee［J］.J Bone Joint Surg Br，1981，63-B(3):396-398.

［8］Uehara K，Kadoya Y，Kobayashi A，et al.Bone anatomy and rotational alignment in total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，(402):196-201.

［9］Ikeuchi M，Yamanaka N，Okanoue Y，et al.Determining the rotational alignment of the tibial component at total knee replacement:a comparison of two techniques［J］.J Bone Joint Surg Br，2007，89(1):45-49.

［10］Cameron HU.A comedy of errors:the bad knee［J］.J Arthroplasty，2005，4(Suppl 2):18-22.

［11］Stern SH，Moeckel BH，Insall JI.Total knee arthroplasty in valgus knees［J］.Clin Orthop Relat Res，1991，(273):5-8.

［12］Rose HA，Hood RW，Otis JC，et al.Peroneal nerve palsy following total knee arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，1982，64(3):347-351.