楊望榮，羅佐杰，秦映芬，梁杏歡

(1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧530021;2廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康醫(yī)院)

隨著臨床超聲、CT、MRI等影像技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，越來越多的隱匿性嗜鉻細胞瘤患者被發(fā)現(xiàn)，但有關(guān)此類患者術(shù)中血壓變化特點的文獻報道較少。2004年1月～2012年12月，我們于手術(shù)治療中發(fā)現(xiàn)隱匿性嗜鉻細胞瘤患者24例。現(xiàn)將其術(shù)中血壓變化特點總結(jié)如下。

1 資料分析

收集在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院手術(shù)治療、術(shù)后組織病理學(xué)證實為嗜鉻細胞瘤的患者89例，男39例，女50例;年齡18～72歲。其中24例(A組)為隱匿性嗜鉻細胞瘤，男15例、女9例，均無明顯臨床癥狀，于健康體檢或行腎上腺以外疾病檢查時發(fā)現(xiàn)嗜鉻細胞瘤;65例(B組)術(shù)前有疑似嗜鉻細胞瘤癥狀，男24例、女41例。本研究因涉及術(shù)中血壓特點分析，雙側(cè)嗜鉻細胞瘤患者不納入。兩組均經(jīng)影像學(xué)檢查定位明確后接受腹腔鏡或開腹手術(shù)，氣管插管后靜脈全麻，術(shù)前服用α受體阻滯劑后血壓、心率仍控制不佳者加用立其丁等降壓藥物及艾司洛爾等β受體阻滯劑將血壓控制在140/90 mmHg以下，心率控制在60～90次/min，保持紅細胞壓積(HCT)＜0.45;術(shù)中血壓偏低(＜90/60 mmHg)者予麻黃堿和(或)多巴胺、去甲腎上腺素。

記錄兩組術(shù)前一般情況、術(shù)中血壓變化及用藥情況，應(yīng)用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，組間比較用Mann-Whitney's U檢驗;計數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗;P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩組年齡、病變部位、腫瘤直徑、入院時心率及紅細胞壓積、尿香草扁桃酸(VMA)陽性率、術(shù)前哌唑嗪口服量、手術(shù)方式、住院時間均無顯著差異(P均＞0.05);男女比例、病程、入院時血壓增高率、術(shù)前哌唑嗪使用率均有顯著差異(P均＜0.05)，詳見表1。A、B組麻醉誘導(dǎo)前SBP分別為130～140、120～154 mmHg，DBP分別為(76±12)、(80±16)mmHg;麻醉誘導(dǎo)10 min時SBP分別為100～130、100～127 mmHg，DBP分別為(64±10)、(65±12)mmHg，組間 SBP、DBP 及其麻醉誘導(dǎo)前后差值比較均無顯著差異(P均﹥0.05)。A、B 組術(shù)中 SBP峰值分別為130～178、160～195 mmHg，DBP峰值分別為 80～98、88～118 mmHg;SBP谷值分別為99～120、100～120 mmHg，DBP谷值分別為60～70、60～73 mmHg，組間 SBP、DBP峰值及SBP峰谷差值、峰值與誘導(dǎo)前差值均有顯著差異(P均＜0.05)。A、B組術(shù)中SBP峰值≥180 mmHg者分為6、35例，術(shù)中SBP谷值＜90 mm-Hg者分別為6、13例，術(shù)中使用立其丁者分別為16、33例，術(shù)中使用β受體阻滯劑者分別為8、27例，術(shù)中使用升壓藥物者分別為5、9例，其中術(shù)中SBP峰值≥180 mmHg者比例有顯著差異(P＜0.05)。

表1 兩組術(shù)前一般情況比較

2 討論

腎上腺意外瘤［1］是指那些沒有明顯臨床表現(xiàn)，在體格檢查或檢查非腎上腺疾病時經(jīng)由腹部影像檢查發(fā)現(xiàn)的隱匿性腎上腺占位性病變。病史和體格檢查明確提示有腎上腺疾病，如向心性肥胖，陣發(fā)性、惡性、難治性高血壓，或伴低血鉀者檢查時發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤不屬于腎上腺意外瘤。腎上腺意外瘤中嗜鉻細胞瘤占5.1%～10.2%［2～4］。隱匿性嗜鉻細胞瘤可表現(xiàn)為無功能性嗜鉻細胞瘤和隱匿功能性嗜鉻細胞瘤，前者圍手術(shù)期均無血壓波動、血清兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物水平正常，而后者多無高血壓等征象或血壓升高不明顯，但在嚴重外傷、感染、手術(shù)等應(yīng)激條件下血壓可能急驟上升，血清兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物水平升高。在臨床工作中應(yīng)注意篩查隱匿功能性嗜鉻細胞瘤患者，該類患者潛在風(fēng)險更大、易被漏診。

目前，腎上腺意外瘤中嗜鉻細胞瘤的診斷標準、術(shù)前準備在相關(guān)指南中均與疑似癥狀嗜鉻細胞瘤相同，但對于隱匿性嗜鉻細胞瘤是否需要術(shù)前藥物準備及擴容治療仍未達成共識［5，6］。嗜鉻細胞瘤可分泌大量的兒茶酚胺類物質(zhì)，致患者外周微循環(huán)血管床長期處于收縮狀態(tài)，血容量減少、血壓升高;在精神刺激、劇烈運動或腫瘤被擠壓時，此類患者血清兒茶酚胺類物質(zhì)水平劇增，嚴重者可產(chǎn)生高血壓危象，并發(fā)心衰、肺水腫、腦出血等。手術(shù)切除嗜鉻細胞瘤后，患者血中兒茶酚胺類物質(zhì)水平驟減、微循環(huán)血管床突然擴張、血管容積與血液量不相稱，進而發(fā)生低血壓，甚至休克、死亡。1980年以前嗜鉻細胞瘤手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率高達13%［7］，自術(shù)前采用 α受體阻滯劑阻斷兒茶酚胺的外周血管收縮效應(yīng)、降低血壓、擴張微循環(huán)血管床以來，患者術(shù)中血容量減少的病理生理變化得到調(diào)整與改善，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率明顯降低，有經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)中心甚至接近零［8］。嗜鉻細胞瘤分級術(shù)前準備既可縮短術(shù)前準備時間、節(jié)約醫(yī)療成本、減輕患者負擔(dān)，也可減少隱匿性嗜鉻細胞瘤患者(特別是血壓正常者)術(shù)后低血壓的發(fā)生風(fēng)險。Shao等［9］發(fā)現(xiàn)，對血壓正常的隱匿性腎上腺偶發(fā)嗜鉻細胞瘤患者，術(shù)前應(yīng)用α受體阻滯劑可能增加術(shù)中血管活性藥物應(yīng)用幾率及術(shù)后低血壓發(fā)生風(fēng)險。潘東亮等［10］發(fā)現(xiàn)，在隱匿性腎上腺嗜鉻細胞瘤患者中，血壓及血清兒茶酚胺水平正常、圍手術(shù)期未給予α受體阻滯劑及擴容治療者術(shù)中血壓穩(wěn)定;而血壓正常、血清兒茶酚胺升高者，圍手術(shù)期給予α受體阻滯劑及擴容治療可減少血壓波動。提示隱匿性嗜鉻細胞瘤患者術(shù)前血壓、血清兒茶酚胺水平與術(shù)中血壓波動密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，隱匿性嗜鉻細胞瘤患者較癥狀典型的嗜鉻細胞患者在同等術(shù)前準備情況下，術(shù)中血壓波動幅度較小。提示隱匿性嗜鉻細胞瘤患者較疑似癥狀嗜鉻細胞瘤患者術(shù)中血壓峰值較低、控制血壓難度相對小。因此，嗜鉻細胞瘤分級術(shù)前準備是可行的，隱匿性嗜鉻細胞瘤患者如血壓、血清兒茶酚胺水平正常術(shù)前可不予α受體阻滯劑及擴容治療;而對癥狀典型的嗜鉻細胞瘤患者術(shù)前應(yīng)加強α受體阻滯劑及擴容治療。

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