王艷欣，周愛國

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400016)

在初次人工全髖關節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)的各種手術入路中，后外側入路因其清晰的解剖、良好的暴露及較少的軟組織損傷等優(yōu)點已成為經(jīng)典的手術入路。然而，后外側入路需分離臀大肌，切開皮膚、筋膜、外旋肌群(梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌及下孖肌)及后外側關節(jié)囊等結構，破壞了后方軟組織的完整性及保護作用，且該入路的髖關節(jié)后脫位發(fā)生率較其它入路高，有報道經(jīng)后外側入路的髖關節(jié)后脫位發(fā)生率可達2%～11%，脫位后翻修率可達初次的2倍[1]，Wooretal在1982年也曾報道，經(jīng)后外側入路THA發(fā)生髖關節(jié)后脫位的概率為5.8%，而前側入路僅2.3%。隨著對疾病本質認識的不斷深入及THA技術的的日益精進，后外側入路行THA時后方軟組織平衡的處理方式也在不斷變化。

在傳統(tǒng)的后外側入路THA中，并未縫合外旋肌群，且將后外側關節(jié)囊切除，導致術后早期髖關節(jié)后方缺乏軟組織約束，其穩(wěn)定性主要依靠周圍肌肉張力來維持，易發(fā)生髖關節(jié)的后脫位，需等待后期周圍血腫機化，形成新的疤痕性關節(jié)囊來約束和保護髖關節(jié)[2-3]。Suh等[4]學者認為切除后方關節(jié)囊后軟組織的缺失及本體感覺的喪失是脫位的根本原因。也有文獻報道，對后外側關節(jié)囊及外旋肌群的修復可預防髖關節(jié)后脫位的發(fā)生[5]，還可以減少出血、感染相關并發(fā)癥的發(fā)生[6]。目前，對髖關節(jié)后方軟組織修復的方法可分為兩類：直接縫合軟組織兩斷端和將軟組織斷端固定于大轉子后緣，前者更符合解剖重建的原則[7-8]。據(jù)報道，后外側入路THA中后方軟組織修復的失敗率達75%～80%[9-10]，Stahelin等[11]將失敗的原因總結為評判失敗的方法不科學和將軟組織修復方法不可靠。更有文獻指出，對髖關節(jié)后方軟組織進行非解剖重建是髖關節(jié)后脫位發(fā)生的重要原因[7]。筆者介紹了一種新的髖關節(jié)外旋肌群類解剖重建技術，該方法重建的髖關節(jié)后方軟組織不僅可以填補后方結構的缺失，增加髖關節(jié)即刻穩(wěn)定性，而且可最大程度的恢復髖關節(jié)周圍軟組織的平衡，恢復外旋肌群肌力與力矩，減少活動過程中的應力作用，對預防髖關節(jié)后脫位及恢復髖關節(jié)功能具有重要意義。本文對2018年2月到2018年3月我院收入的30例首次行全髖關節(jié)置換的患者使用類解剖重建外旋肌群的方法進行后外側結構的重建，并詳細介紹了THA中類解剖重建外旋肌群技術，力求在安全、經(jīng)濟、省時的同時最大程度的恢復外旋肌群的解剖位置，使髖關節(jié)最大程度的發(fā)揮功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入行首次全髖關節(jié)置換的患者30例，其中男18例，女12例；年齡69～87歲，平均年齡78.6歲。術中均采用類解剖縫合方法重建外旋肌群。

1.2 手術方法

1.2.1 髖關節(jié)假體的安放 麻醉顯效后常規(guī)消毒、鋪巾，經(jīng)標準后外側入路依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，鈍性分離臀大肌至足夠長度，于大轉子止點處切斷外旋肌群肌腱及后外方關節(jié)囊。內(nèi)旋下肢，去除股骨頭。將關節(jié)囊連同上孖肌，閉孔內(nèi)肌下孖肌連同梨狀肌肌腱，向肌腹方向反折，臨時縫合于臀大肌。該過程可對坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)等組織起保護作用，減少各神經(jīng)在行髖臼側及股骨頭側置換時暴露及損傷。清理髖臼側軟骨、圓韌帶及周圍增生組織，髖臼銼按型號從小到大依次打磨髖臼側(外展45°、前傾15°)，直至髖臼銼下緣與髖臼橫韌帶在同一平面，選擇合適型號的假體及髖臼內(nèi)襯進行安放。Homman輔助下進行股骨側截骨、鉆髓，按型號從小到大依次試用股骨假體試模(前傾15°)，選擇合適大小的股骨柄及股骨頸進行安放。

1.2.2 類解剖重建外旋肌群 使用可吸收外科縫線進行縫合，患肢自然伸直位，第1針于緊鄰梨狀窩從臀中肌肌腱外側至內(nèi)側垂直進針，并穿出臀中肌肌腱(見圖1～2)；第2針于切緣對側從外到內(nèi)垂直進針，依次穿過外旋肌肌腱及關節(jié)囊(見圖3)；第3針依然于該側從內(nèi)至外垂直進針，依次穿過關節(jié)囊及外旋肌肌腱，距離上一針針距為1 cm(見圖4～5)；第四針在同樣在梨狀窩附近，距離上一針約1 cm左右垂直進針，從內(nèi)到外穿過臀中肌肌腱(見圖6～7)，收緊縫線并打結。此時，可見外旋肌肌腱走形于臀中肌肌腱稍下方處并止于梨狀窩附近(見圖8)。依照如上所述縫合方法，分別將后縫合完畢后放入引流管，撒入止血粉進行止血，依次縫合肌肉組織、皮下組織及皮膚，傷口敷料包扎。

圖1 第1針緊鄰梨狀窩從臀中肌肌腱外側至內(nèi)側垂直進針，穿過臀中肌腱性部分 圖2 第1針穿出

圖3 第2針于外旋肌肌腱側從外至內(nèi)垂直進針依次穿過外旋肌肌腱及關節(jié)囊

圖4 第3針依然于該側從內(nèi)至外垂直進針，依次穿過關節(jié)囊及外旋肌肌腱，距離上一針針距為1 cm 圖5 第3針穿出外側關節(jié)囊及外旋肌肌腱進行縫合。

2 結 果

術后進行了為期3個月的隨訪觀察，患者髖關節(jié)Harris評分平均為85分，其中2例患者長時間行走后髖關節(jié)傷口周圍稍有腫脹，但無明顯發(fā)紅、皮溫增高表現(xiàn)。髖關節(jié)置換術中類解剖重建外旋肌群方法效果肯定。

3 討 論

目前，THA術后直接縫合軟組織兩斷端或將軟組織斷端固定于大轉子后緣的兩種重建后方穩(wěn)定性的方法已有大量臨床報道，本文提到的類解剖重建縫合方法卻沒有報道。本文所介紹類解剖重建外旋肌群技術，在縫線兩端收緊后外旋肌肌腱走形于臀中肌肌腱稍下方，止于梨狀窩附近，更符合術前外旋肌群的走形，且縫合過程簡單、省時，所使用外科縫線價格低廉。同時，縫合后使外旋肌肌腱盡量靠近梨狀窩附近，不僅填充了梨狀窩周圍的空腔，減少組織積血積液，而且填充了髖關節(jié)后外側的軟組織缺損，使髖關節(jié)最大程度的獲得即可穩(wěn)定性，減少髖關節(jié)后脫位的概率。同時，類解剖重建最大可能的恢復外旋肌力與力矩關系，使患者在術后早期行功能康復鍛煉過程中更好的協(xié)調(diào)來自各方向的應力，減少應力作用，從而維持關節(jié)的穩(wěn)定性，恢復髖關節(jié)功能。

圖6 第4針于大轉子側梨狀窩附近從內(nèi)至外垂直進針穿過臀中肌肌腱 圖7 第4針穿出

圖8 縫線收緊后見外旋肌肌腱走形于臀中肌肌腱稍下方處并止于梨狀窩附近

傳統(tǒng)的直接縫合軟組織兩斷端方法，優(yōu)點在于可以很好地恢復外旋肌肌腱的解剖位置，缺點為早期活動過程中因斷端強度或長度不夠易發(fā)生縫線切割使縫合后的肌腱斷端發(fā)生分離，不能最大的發(fā)揮后方軟組織縫合后髖關節(jié)的即刻穩(wěn)定作用，易引起髖關節(jié)后脫位。

傳統(tǒng)的將軟組織斷端固定于大轉子后緣的方法，優(yōu)點在于可最大程度獲得即可髖關節(jié)穩(wěn)定性，缺點：a)外旋肌群止于大轉子的具體部位并不清楚，難于進行解剖重建；b)骨與軟組織彈性模型不同，承受應力過大；c)內(nèi)固定物成本較大；d)內(nèi)固定物松動、脫落的風險，可能需要二次手術取出內(nèi)固定物。

對于預防髖關節(jié)后脫位及恢復關節(jié)功能，除進行后方軟組織重建外，良好的假體位置安放、患肢位置的擺放等因素不可忽略，而選擇合適的假體并進行正確的安放對術者的經(jīng)驗要求很高，同時術后肢體的擺放等與術前宣教及患者的依從性關系密切。對進行后方軟組織重建的方法一直處于不斷的摸索當中，重建方法多種多樣，目前為止卻沒有金標準。而本文作者認為，進行類解剖重建外旋肌群能夠最大程度的恢復外旋肌群的解剖位置，恢復力與力矩的平衡，使肌群外旋作用及抵抗內(nèi)旋作用的發(fā)揮更加協(xié)調(diào)，增加髖關節(jié)的穩(wěn)定性。該方法經(jīng)濟實用，可操作性強，能夠有效減少髖關節(jié)梨狀窩周圍的空腔，減少組織積血積液，同時可以恢復髖關節(jié)后方即可穩(wěn)定。而對于術前存在嚴重外旋畸形等患者，術中可能因外旋肌群或關節(jié)囊的攣縮而使類解剖重建難以進行，而此時使用直接縫合軟組織兩斷端和將軟組織斷端固定于大轉子后緣兩種方法也有可能存在同樣的困難，此時需考慮進行重建。類解剖重建外旋肌群的具體臨床效果將在后續(xù)的報道中繼續(xù)與各位學者分享。