屈福鋒，姬維娜，曾秋，梁曉軍*

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710068；2.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安 710054)

屈福鋒，姬維娜，曾秋，等.兩種手術(shù)方式治療晚期足母僵硬的短期療效分析[J].實用骨科雜志，2019，25(4)：317-320；325.

足母僵硬是關(guān)節(jié)退行性和進展性病變，是足踝外科常見的疾病之一。關(guān)于其發(fā)病機制目前尚不明確，但有報道稱創(chuàng)傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、神經(jīng)肌肉病變等可以引起足母僵硬[1]。隨著年齡的增加，該病的發(fā)病率有逐漸增加趨勢，并且女性發(fā)病率高于男性[2-3]，該病通常會引起第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛及活動受限[4]，給患者生活帶來很大困擾。保守治療的辦法有藥物消炎、物理治療、關(guān)節(jié)內(nèi)注射等[5-7]，然而對于這些患者來說保守治療不能維持持久的療效，所以手術(shù)干預(yù)治療足母僵硬通常是必要的[8]。晚期足母僵硬表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)活動度嚴重受限[4]，對于晚期足母僵硬治療的辦法有關(guān)節(jié)融合、全關(guān)節(jié)置換、半關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)成形、截骨等[9-12]，關(guān)節(jié)融合和關(guān)節(jié)置換是目前最常用的兩種手術(shù)干預(yù)方式[13]，但是國內(nèi)目前鮮有報道兩種術(shù)式的療效對比研究，因此本研究回顧性分析我科2015年2月至2016年8月采用這兩種手術(shù)方式治療的患者病例資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共計27例患者(27足)納入研究，男性患者7例(7足)，女性患者20例(20足)，年齡范圍28～52歲，平均年齡(39.0±3.6)歲。其中關(guān)節(jié)融合組12例，男性2例，女性10例，年齡30～52歲，平均年齡(40.0±2.5)歲；關(guān)節(jié)置換組15例，男性5例，女性10例，年齡28～52歲，平均年齡(39.0±3.4)歲?；颊咧饕R床表現(xiàn)為第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛及活動受限。術(shù)前采集影像學(xué)資料、第1跖趾關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)、填寫Maryland評分[14]、疼痛模擬視覺評分(visual analogue scale，VAS)[15]。

1.2 納入及排除標準 納入標準：a)晚期足母僵硬患者；b)病例資料完善者；c)行關(guān)節(jié)融合或者關(guān)節(jié)置換者。排除標準：a)病例資料不完整患者；b)行輔助手術(shù)治療患者。

1.3 手術(shù)方法 患者仰臥位，麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，患肢上止血帶，手術(shù)開始。關(guān)節(jié)融合組：取第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，長約6cm，依次切開關(guān)節(jié)囊顯露關(guān)節(jié)面，清理關(guān)節(jié)周圍增生骨贅，球窩鉆分別打磨2個關(guān)節(jié)面至軟骨下松質(zhì)骨，沖洗后復(fù)位跖趾關(guān)節(jié)至合適位置，微型鋼板及螺釘固定。關(guān)節(jié)置換組：取第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，長約6 cm，依次切開關(guān)節(jié)囊顯露關(guān)節(jié)面，清理關(guān)節(jié)周圍增生骨贅，擺鋸分別于跖趾關(guān)節(jié)跖骨面及趾骨面約2 mm處截除關(guān)節(jié)面，磨鉆于跖骨、趾骨的截骨斷面上鉆孔打磨成隧道，使其與人工跖趾關(guān)節(jié)相匹配。試放入人工關(guān)節(jié)模型，選擇合適型號的Wright人工關(guān)節(jié)，沖洗傷口后放入人工關(guān)節(jié)假體，縫合關(guān)節(jié)囊。依次縫合傷口，無菌敷料包扎。所有手術(shù)由同一術(shù)者完成。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)換藥拆線，關(guān)節(jié)融合組術(shù)后4周穿前足免負荷鞋下地行走，并行功能鍛煉，8周后完全負重行走；關(guān)節(jié)置換組術(shù)后2周被動活動第1跖趾關(guān)節(jié)，術(shù)后4周前足免負荷鞋行走，8周后完全負重行走。末次隨訪時采集影像學(xué)資料、ROM、Maryland評分、VAS評分。

1.5 評價指標 采用術(shù)前及末次隨訪時ROM、Maryland評分、VAS評分及不良事件進行療效評價。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪11～17個月，平均(14.0±2.7)個月，兩組平均隨訪時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。關(guān)節(jié)融合組：隨訪11～17個月，平均隨訪(14.0±2.8)個月；末次隨訪時平均Maryland評分較術(shù)前提高15.3分、平均VAS評分較術(shù)前降低4.4分，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。融合組患者術(shù)后喪失關(guān)節(jié)活動度，并且末次隨訪時融合均已愈合，所有患者術(shù)后無傷口并發(fā)癥，4例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖疼痛，予以矯形鞋墊治療后疼痛基本消失。關(guān)節(jié)置換組：隨訪11～16個月，平均(14.0±2.6)個月；末次隨訪時平均Maryland評分較術(shù)前提高20.2分、平均VAS評分較術(shù)前降低4.6分、平均ROM較術(shù)前提高40.1°，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。所有患者末次隨訪時無假體不良事件發(fā)生，1例患者術(shù)后傷口皮緣壞死，多次換藥后傷口獲得愈合。組間比較：兩組術(shù)前平均Maryland評分、平均VAS評分、平均ROM差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組末次隨訪時關(guān)節(jié)置換組平均Maryland評分較關(guān)節(jié)置融合組高6.2分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組末次隨訪時平均VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組末次隨訪時融合組無ROM，無法進行統(tǒng)計學(xué)比較。具體情況見表1。

表1 術(shù)前及末次隨訪組內(nèi)組間對比情況

典型病例：a)38歲男性患者，主訴右足足母趾跖趾關(guān)節(jié)處疼痛、僵硬3年，入院診斷為右足足母僵硬，予以神經(jīng)阻滯麻醉下行第1跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。b)40歲女性患者，主訴左足足母趾跖趾關(guān)節(jié)疼痛、僵硬5年，入院診斷為左足足母僵硬，予以神經(jīng)阻滯麻醉下行第1關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

圖1 術(shù)前正位X線片示第1跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)間隙狹窄 圖2 術(shù)后15個月正位X線片示關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變，假體位置良好

圖3 術(shù)前正位X線片示第1跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)間隙狹窄 圖4 術(shù)后13個月X線片示第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后改變，內(nèi)固定良好，融合已愈合

3 討 論

3.1 第1跖趾關(guān)節(jié)融合的療效及問題 第1跖趾關(guān)節(jié)融合是Clutton在1894年首次報道的[16]，這種術(shù)式最常見用于晚期足母僵硬的治療[17]，而且是治療足母僵硬、足母外翻伴隨關(guān)節(jié)退變、炎性關(guān)節(jié)病變的一種金標準[18]，可以緩解疼痛、恢復(fù)第1跖趾關(guān)節(jié)功能、矯正畸形、穩(wěn)定跖趾關(guān)節(jié)[19-24]。Chraim等[25]報道了第1跖趾關(guān)節(jié)融合治療嚴重足母僵硬的長期隨訪研究，末次隨訪患者滿意度達到了89%，AOFAS評分提高到79.3分，影像學(xué)測量顯示患者第1跖趾關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，93.3%患者關(guān)節(jié)得到融合，6.7%患者形成假關(guān)節(jié)，但這些假關(guān)節(jié)形成患者并沒有疼痛。Bauer等[26]經(jīng)皮行第1跖趾關(guān)節(jié)融合治療足母僵硬，末次隨訪時AOFAS評分達到80分，滿意度達到93%，融合率達到96%，1例患者出現(xiàn)傷口感染。我們研究中采用了Maryland評分系統(tǒng)，結(jié)果顯示融合組患者末次隨訪時Maryland評分及VAS評分都顯著改善，患足疼痛減輕、功能得到很好地恢復(fù)。第1跖趾關(guān)節(jié)融合后第1跖趾關(guān)節(jié)會喪失活動度，這是很多患者顧慮的問題，研究表明第1跖趾關(guān)節(jié)融合對于患者日常娛樂活動影響并不大[27]，但是有人發(fā)現(xiàn)第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后50%的女性患者存在穿高跟鞋受限問題[28]，這提示我們對女性患者來說第1跖趾關(guān)節(jié)融合需要慎重，我們的研究中并沒有注意到這個問題。第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后常見的并發(fā)癥是內(nèi)固定引起的刺激癥狀或者疼痛、融合不愈合及延遲愈合，少見的并發(fā)癥是淺表傷口感染、轉(zhuǎn)移性跖痛[13]。我們研究中盡管不存在內(nèi)固定刺激癥狀及骨愈合問題，但是出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移性跖痛，這在其他文獻中也有報道[17]，我們分析出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移性跖痛和融合后跖骨短縮有關(guān)。

3.2 第1跖趾關(guān)節(jié)置換的療效及問題 第1跖趾關(guān)節(jié)置換相對于第1跖趾關(guān)節(jié)融合最大的特點是保留了關(guān)節(jié)活動度，這可能是造成我們研究中關(guān)節(jié)置換組取得更好療效的原因之一。研究表明要保證行走的有效推進第1跖趾關(guān)節(jié)至少背伸60°-65°[29]，本次研究關(guān)節(jié)置換組患者末次隨訪時平均總的關(guān)節(jié)活動度為61.3°，我們并沒有研究在行走中這是否能達到有效推進的最低度數(shù)，但是相對于關(guān)節(jié)融合而言，關(guān)節(jié)置換至少存在達到有效推進的可能，因為關(guān)節(jié)置換保留了關(guān)節(jié)活動度。Erkoca等[8]采用跖趾關(guān)節(jié)置換治療足母僵硬，末次隨訪時平均AOFAS評分為88.5分，平均VAS評分為1.9分，平均關(guān)節(jié)活動度為53.8°；我們末次隨訪關(guān)節(jié)置換組平均Maryland評分為93.9分，平均VAS評分為1.0分，平均關(guān)節(jié)總活動度為61.3°，Maryland評分和AOFAS評分不屬于同一評分系統(tǒng)我們無法進行對比，然而在VAS評分及關(guān)節(jié)活動度上我們的研究結(jié)果更佳，造成這種結(jié)果差異的原因我們無法深究，可能和假體類型、術(shù)者經(jīng)驗、術(shù)后功能鍛煉等有很大關(guān)系，盡管如此，但不可否認關(guān)節(jié)置換的療效。第1跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見問題是假體不良事件，一項系統(tǒng)性回顧研究稱假體發(fā)生不良事件的概率為26.3%[13]，包含松動、脫位或者斷裂，我們末次隨訪時并沒有出現(xiàn)這樣的問題，但是并不能排除在長期隨訪中也是如此。假體不良事件出現(xiàn)以后通常需要再次手術(shù)解決，這對于患者來說是一種痛苦，所以第1跖趾關(guān)節(jié)置換也并非完美。

綜上所述，第1跖趾關(guān)節(jié)置換與第1跖趾關(guān)節(jié)融合都是治療晚期足母僵硬不錯的辦法，而且短期療效滿意，從我們研究結(jié)果看第1跖趾關(guān)節(jié)置換的效果看似更佳，但兩者中長期療效有待于進一步觀察。兩種治療辦法都存在相應(yīng)問題，在臨床應(yīng)用時我們需要權(quán)衡其中利弊，結(jié)合患者要求綜合考慮。