王家鶴 潘曉萌 孔繁斗 李 冰 董曉紅 韓 璐

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市婦產(chǎn)醫(yī)院暨大連市婦幼保健院婦科，大連 116033)

陰道斷端裂開是指陰道斷端前、后壁之間部分或全層裂開，伴或不伴腹腔內(nèi)容物脫出。陰道斷端裂開是全子宮切除術(shù)后少見但較嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為陰道流血、流液及腹痛，甚至腹腔內(nèi)容物脫出。其發(fā)生率雖低，但一旦發(fā)生需要緊急評(píng)估和再次手術(shù)，對(duì)患者的心理和身體都帶來極大傷害。本研究采用巢式病例對(duì)照研究方法，分析2015年1月～2018年9月4所醫(yī)院婦科收治的子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開患者的臨床資料，探討發(fā)生陰道斷端裂開的臨床特征和預(yù)后因素，旨在加強(qiáng)圍術(shù)期管理，盡可能降低該病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月～2018年9月大連市婦幼保健院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院、大連市友誼醫(yī)院收治的全子宮切除術(shù)及廣泛性全子宮切除術(shù)的隊(duì)列，將術(shù)后發(fā)生陰道斷端裂開21例納入病例組，4所醫(yī)院病例數(shù)分別為18、1、1、1例。通過病例組的手術(shù)日期，檢索同一術(shù)者在同一醫(yī)院中此時(shí)點(diǎn)最為接近的全子宮切除術(shù)或廣泛性全子宮切除術(shù)，按1∶4頻數(shù)匹配未發(fā)生陰道斷端裂開的84例為對(duì)照組。

1.2 研究方法

采用回顧性巢式病例對(duì)照研究的方法，由5名婦科醫(yī)師通過醫(yī)院電子病例數(shù)據(jù)庫收集、記錄、歸納納入研究的病例資料信息，包括一般情況(年齡、BMI、是否絕經(jīng))，既往惡性腫瘤手術(shù)史，原發(fā)疾病(良、惡性)，圍術(shù)期合并癥(貧血、糖尿病、高血壓)，手術(shù)相關(guān)情況(手術(shù)途徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間)共12項(xiàng)變量。以發(fā)生陰道斷端裂開的患者為研究對(duì)象，比較病例組和對(duì)照組臨床特點(diǎn)，并進(jìn)行單因素、多因素回歸分析，以找出發(fā)生陰道斷端裂開的預(yù)后因素。分析全子宮切除術(shù)后發(fā)生陰道斷端裂開的臨床特征及可能的誘因。本研究獲得大連市婦幼保健院暨大連市婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020022)，符合知情同意、控制風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)隱私等原則。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 21例子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開的臨床特征

年齡(50.6±4.6)歲，BMI 23.2±3.0。絕經(jīng)11例，絕經(jīng)年限(3.73±2.65)年。既往惡性腫瘤手術(shù)史2例，術(shù)后均行化療。合并高血壓4例，貧血7例(輕度3例，中度4例)，腦血栓1例，甲狀腺功能減退(甲減)1例。良性疾病9例，惡性腫瘤7例，宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)4例，子宮內(nèi)膜不典型增生1例。

陰道斷端裂開發(fā)病距手術(shù)時(shí)間10天～34個(gè)月，中位數(shù)3個(gè)月。主要癥狀：陰道流血7例，陰道流液6例，疼痛5例，無明顯臨床癥狀于門診復(fù)查發(fā)現(xiàn)5例。伴腹腔內(nèi)容物脫出8例(其中5例腸管脫出于陰道內(nèi)，1例腸系膜脫出于陰道內(nèi)，2例腸管脫出于陰道外口)。19例手術(shù)縫合陰道斷端，2例保守治療，均愈合良好。

2.2 單因素分析結(jié)果

見表1。相比于對(duì)照組，病例組BMI≥24比例低，原發(fā)疾病為惡性腫瘤比例高，腹腔鏡比例高，手術(shù)時(shí)間長(P<0.05)。2組年齡、絕經(jīng)比例、術(shù)前合并癥、出血量及住院時(shí)間差異無顯著性(P>0.05)。

2.3 多因素分析結(jié)果

見表2。BMI、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)途徑是全子宮切除術(shù)后發(fā)生陰道斷端裂開的獨(dú)立預(yù)后因素。

2.4 發(fā)病誘因

發(fā)病直接誘因?yàn)樾陨?例，放療3例，便秘3例，陰式超聲檢查2例，膀胱陰道瘺1例，陰道斷端感染1例，慢性咳嗽1例，余6例未發(fā)現(xiàn)直接誘因。

3 討論

3.1 臨床特征

Hur等[1]報(bào)道的10例陰道斷端裂開患者中位發(fā)病時(shí)間為11周。文獻(xiàn)報(bào)道中最早于術(shù)后3天發(fā)生，最晚術(shù)后30年[2,3]。本組發(fā)病時(shí)間術(shù)后10天～34個(gè)月，中位數(shù)3個(gè)月。不同文獻(xiàn)報(bào)道其就診的第一主訴不同，疼痛為58%～100%，陰道流液為55.6%，流血為23.5%～90%，伴隨腹腔內(nèi)容物脫出為35%～67%[4,5]，尚有極少部分患者無明顯臨床癥狀。本組主要表現(xiàn)陰道流血(7例)、流液(6例)，以疼痛為主訴最少(5例)，8例伴腹腔內(nèi)容物脫出。5例無明顯臨床癥狀術(shù)后常規(guī)門診復(fù)查發(fā)現(xiàn)，提示全子宮切除術(shù)后應(yīng)定期隨診。

表1 全子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開預(yù)后因素的單因素分析

表2 全子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開預(yù)后因素的多因素logistic回歸分析

3.2 預(yù)后因素

Donnellan等[6]的研究顯示BMI≥30的女性發(fā)生陰道斷端裂開的風(fēng)險(xiǎn)較低(OR=0.29，P=0.02)，Das等[7]的研究顯示年齡的增加(OR=0.95)和BMI(OR=0.98)對(duì)陰道斷端裂開均為保護(hù)因素。本研究結(jié)果顯示，年齡對(duì)術(shù)后陰道斷端裂開的發(fā)生無影響，BMI是影響陰道斷端裂開的獨(dú)立預(yù)后因素，病例組BMI≥24的比例低于對(duì)照組，認(rèn)為較高的BMI是陰道斷端裂開的保護(hù)因素，但目前仍需要大樣本研究的支持。惡性腫瘤為影響陰道斷端裂開的預(yù)后因素，F(xiàn)uchs Weizman等[8]的研究顯示，發(fā)生陰道斷端裂開的風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤較良性疾病高3倍，本研究結(jié)果也表明惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生陰道斷端裂開的風(fēng)險(xiǎn)較高，這與惡性腫瘤患者本身的特點(diǎn)如高齡、多有合并癥、手術(shù)時(shí)間長、需術(shù)后放化療等輔助治療有關(guān)。婦科惡性腫瘤的盆腔淋巴結(jié)清掃可能造成盆腔積液，影響陰道斷端愈合。本研究結(jié)果顯示病例組手術(shù)時(shí)間長，目前有關(guān)陰道斷端裂開的報(bào)道中無明確手術(shù)時(shí)間與斷端裂開的相關(guān)性，本研究結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間長是獨(dú)立預(yù)后因素，但強(qiáng)度較低(OR=1.016)，仍需要更多病例研究的支持。影響手術(shù)時(shí)間的因素較多，包括患者因素如肥胖，疾病因素如惡性腫瘤，術(shù)者因素如手術(shù)技巧等，唯有術(shù)者因素為可干預(yù)因素，應(yīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備及評(píng)估，提高術(shù)者手術(shù)技巧，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間可能對(duì)降低術(shù)后發(fā)生陰道斷端裂開有益。

大多數(shù)研究表明腹腔鏡手術(shù)發(fā)生陰道斷端裂開的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于經(jīng)腹及經(jīng)陰道手術(shù)。Fuchs Weizman等[8]的多元回歸分析結(jié)果顯示，腹腔鏡術(shù)后陰道斷端裂開風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=23.4，P=0.007)。本研究結(jié)果表明腹腔鏡術(shù)后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較開腹手術(shù)高9.598倍。分析可能的原因包括：陰道斷端縫合張力不足出現(xiàn)斷端出血；斷端邊緣縫合間距過寬對(duì)合不良；打結(jié)過松容易引起滑脫、出血，打結(jié)過緊容易引起組織缺血、壞死，均影響局部組織愈合，增加陰道斷端裂開的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)是重要的影響因素。Hur等[5]報(bào)道同一術(shù)者隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，術(shù)后陰道斷端裂開的發(fā)生率逐步下降。本研究對(duì)照組與病例組均為同一時(shí)點(diǎn)、同一術(shù)者的操作，避免手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)結(jié)果的影響。腹腔鏡手術(shù)能量器械的使用是必不可少的，相對(duì)開腹手術(shù)的冷刀，使用能量器械切開陰道會(huì)致陰道斷端及一定范圍內(nèi)陰道壁組織熱損傷，甚至組織壞死，增加斷端愈合不良的幾率。梁軍等[9]研究表明能量器械比冷刀對(duì)組織的損害更嚴(yán)重，不同電外科設(shè)備產(chǎn)生不同強(qiáng)度的組織破壞，其中超聲刀最小，雙極電刀最嚴(yán)重。建議盡量減少能量器械的應(yīng)用，對(duì)陰道斷端出血用縫扎止血代替電凝，以降低陰道斷端裂開的發(fā)生,可以參考宋華等[10]應(yīng)用改進(jìn)的吸耳球法縫合陰道斷端。

3.3 誘發(fā)因素

性生活被認(rèn)為是發(fā)生陰道斷端裂開的最常見的直接誘發(fā)因素。術(shù)后過早或頻繁的性生活反復(fù)對(duì)陰道斷端產(chǎn)生直接暴力沖擊作用，并易引發(fā)殘端炎性反應(yīng)，導(dǎo)致斷端愈合不良及裂開。Hur等[1]報(bào)道性生活后陰道斷端裂開發(fā)生于術(shù)后6周～4個(gè)月，中位數(shù)11周。目前尚無明確證據(jù)表明術(shù)后多久開始性生活是安全的，多建議術(shù)后禁止性生活3個(gè)月，對(duì)于有惡性腫瘤術(shù)后放化療等高危因素者，應(yīng)延長禁止性生活時(shí)間，建議先行陰道檢查判斷陰道斷端愈合良好再行性生活。接受術(shù)后放化療等輔助治療者陰道斷端裂開發(fā)生率(3%)明顯高于未進(jìn)行輔助治療者(0.4%)[11]，其可能機(jī)制為輔助放療造成的局部進(jìn)行性閉塞性動(dòng)脈炎引起組織缺血、缺氧，影響組織愈合，增加陰道斷端裂開的風(fēng)險(xiǎn)[12]。Drudi等[11]觀察到輔助治療術(shù)后發(fā)生陰道斷端裂開的時(shí)間更早，平均發(fā)病時(shí)間為23天。Nezhat等[13]建議至少術(shù)后6周以后再行放射治療，給組織足夠的愈合時(shí)間?；熆梢酝ㄟ^影響膠原蛋白合成與沉淀，減少成纖維細(xì)胞增生或抑制毛細(xì)血管芽出等影響傷口愈合；同時(shí)，化療還可以引起骨髓抑制使全血細(xì)胞減少，抑制自身代謝，延遲愈合。便秘與慢性咳嗽可引起腹壓增加，作用于尚未完全愈合的陰道斷端，易誘發(fā)陰道斷端裂開。本組4例發(fā)病考慮與長期慢性咳嗽及便秘有關(guān)，術(shù)后應(yīng)給予相應(yīng)飲食指導(dǎo)和藥物治療。趙雪松等[14]報(bào)道6例全子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開中3例發(fā)生于陰式超聲檢查后。本組2例發(fā)生于陰式超聲檢查后，均發(fā)在術(shù)后3個(gè)月。對(duì)于有影響預(yù)后因素的全子宮切除術(shù)后患者，建議酌情后延陰式超聲檢查時(shí)間，或行腹式超聲檢查。本組2例因感染陰道斷端裂開，1例大腸埃希菌感染，1例膀胱陰道瘺合并感染。感染是公認(rèn)的引起陰道斷端裂開的誘發(fā)因素之一[15]。故圍術(shù)期應(yīng)積極預(yù)防感染，注意外陰部清潔，嚴(yán)格無菌操作，規(guī)范性使用抗生素。

綜上，陰道斷端裂開是全子宮切除術(shù)后少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)以預(yù)防為主。提高腹腔鏡手術(shù)技巧，避免能量器械處理陰道斷端，加強(qiáng)有合并癥患者及惡性腫瘤的圍術(shù)期管理，避免過早性生活、陰式超聲檢查，積極干預(yù)高腹壓慢性病，以盡量避免誘發(fā)因素，降低陰道斷端裂開的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。