錢 海， 樓鈳楠， 周軍波， 章璐幸

冠脈介入診療是近床操作，盡管鉛衣可以保護(hù)術(shù)者軀干阻擋大部分X射線，但上肢等暴露部位仍舊受到較大劑量的輻射［1］。有研究表明，部分高難度冠脈介入手術(shù)時(shí)，術(shù)者的受照劑量已非常接近放射工作人員的年有效劑量限值（20 mSv）。本研究模擬經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入診療，采集第一、第二術(shù)者左手、左上臂在不同造影體位、不同防護(hù)條件下的體表入射劑量率，探討術(shù)者上肢射線劑量與部位高度、術(shù)者站位、造影體位及物理防護(hù)強(qiáng)度之間的關(guān)系，為冠脈介入術(shù)者上肢暴露部位的輻射防護(hù)提供指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 儀器設(shè)備

①PHILIPS公司Allura Xper FD20型數(shù)字化血管造影系統(tǒng)。平板接收器尺寸50 cm×40 cm，采集矩陣1 024×1 024，灰階14 bit；②床旁防護(hù)裝置：床上懸吊可傾斜防護(hù)屏50 cm×43 cm（0.5 mmPb）下接防護(hù)簾50 cm×40 cm（0.5 mmPb），床邊防護(hù)下屏蔽88 cm×62 cm（0.5 mmPb），床邊防護(hù)上屏蔽50 cm×43 cm（0.5 mmPb）；③仿真人體模型1個(gè)（模擬患者，美國(guó)RSD公司生產(chǎn)的Alderson RANDO仿真人體模型，體模內(nèi)組織齊全，吸收系數(shù)等效真人），普通人體模型2個(gè)（身高170 cm，模擬第一、第二術(shù)者）；④德國(guó)Dr.Goos無(wú)袖及半袖射線防護(hù)服各2套（0.5 mmPb）；⑤美國(guó)Thermofisher公司生產(chǎn)的EPD-MK2射線劑量測(cè)量?jī)x2個(gè)：劑量率范圍0μSv/h～＞4 Sv/h，自動(dòng)調(diào)整，精度±5%，使用前均經(jīng)過(guò)檢測(cè)校正；⑥帶夜視功能無(wú)線迷你攝像頭及圖像實(shí)時(shí)接收設(shè)備。

1.2 方法

1.2.1 曝光條件及造影體位 將仿真人體模型置于DSA床中線上，胸部位于C臂正位時(shí)平板接收器正下方。床高固定在0，平板視野19 cm，采用Cardiacleft coronary 15 fps模式，體重選擇55～70 kg，采用冠脈造影常用的8個(gè)體位：①右前斜（RAO 30°）；②肝位（RAO 30°CAU 20°）；③右肩位（RAO 30°CRA 20°）；④頭位（CRA 30°）；⑤左肩位（LAO 45°CRA 20°）；⑥左前斜（LAO 45°）；⑦蜘蛛位（LAO 45°CAU 20°）；⑧足位（CAU 30°）進(jìn)行造影曝光采集，平板接收器盡量貼近仿真人體模型。

1.2.2 術(shù)者站位及床旁防護(hù)裝置擺放方式 參照心血管介入診療橈動(dòng)脈穿刺時(shí)第一、第二術(shù)者站位，DSA床位于中位、C臂正位時(shí)，于距離X射線管中心70 cm處作一平行床緣的平行線，第一術(shù)者位于該線距離X射線管中心100 cm處，第二術(shù)者位于該線距離x射線管中心150 cm處。在不影響手術(shù)操作的前提下，懸吊防護(hù)屏靠近穿刺點(diǎn)并貼近第一術(shù)者，下緣盡量貼近床面，床邊防護(hù)裝置盡量靠近第一術(shù)者，此擺放方式為Fetterly等［2］實(shí)驗(yàn)證實(shí)具有較佳的射線防護(hù)效果。

1.2.3 數(shù)據(jù)采集方法 2個(gè)射線劑量測(cè)量?jī)x分別放置于第一、第二術(shù)者上肢同一部位（左手背或左上臂靠近腋窩處）。分別在僅穿無(wú)袖鉛衣、單純床旁防護(hù)、半袖鉛衣+床旁防護(hù)三種防護(hù)條件下進(jìn)行造影曝光，同時(shí)采集兩位術(shù)者左手（左上臂）在各體位下的體表入射劑量率（每點(diǎn)在不同體位下重復(fù)測(cè)量20次，通過(guò)無(wú)線攝像頭實(shí)時(shí)記錄體表入射劑量率）。為減小誤差，每次待劑量測(cè)量?jī)x讀數(shù)穩(wěn)定時(shí)讀取測(cè)量值；下次測(cè)量前需待劑量率降至本底水平；連續(xù)2次曝光間隔30 s以上，防止X射線管發(fā)熱過(guò)載導(dǎo)致數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確；若出現(xiàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)偏差過(guò)大或DSA出現(xiàn)過(guò)載報(bào)警則馬上停止曝光，待X射線管溫度下降，報(bào)警解除后繼續(xù)采集數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié) 果

2名術(shù)者左手、左上臂在不同防護(hù)條件、不同體位的體表入射劑量率及射線屏蔽率列于圖1～4。

僅穿無(wú)袖鉛衣、無(wú)床旁防護(hù)時(shí)，第一術(shù)者左手的體表入射劑量率除LAO 45°和RAO 30°CAU 20°之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.6，P＞0.05），其余各體位之間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.4～90.5，P＜0.05）；第二術(shù)者左手的體表入射劑量率各體位之間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.3～49.5，P＜0.05）；第一術(shù)者左上臂的體表入射劑量率除LAO45°和LAO45°CRA20°之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.5，P＞0.05），其余各體位之間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.8～116.7，P＜0.05）；第二術(shù)者左上臂的體表入射劑量率除CRA30°和LAO45°CRA20°之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.2，P＞0.05），其余各體位之間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.9～76.3，P＜0.05）。

圖1 2名術(shù)者左手不同防護(hù)、不同體位的體表入射劑量率及射線屏蔽率

圖2 2名術(shù)者左上臂不同防護(hù)、不同體位的體表入射劑量率及射線屏蔽率

圖3 2名術(shù)者左手、左上臂單純床旁防護(hù)時(shí)射線屏蔽率的對(duì)比

僅穿無(wú)袖鉛衣、無(wú)床旁防護(hù)時(shí)，第一術(shù)者左手、左上臂各體位的體表入射劑量率均高于第二術(shù)者（左手t=38.9～86.5，P＜0.05，左上臂t=13.0～83.8，P＜0.05）；除RAO30°CRA20°、CAU30°兩個(gè)體位第一術(shù)者左上臂的體表入射劑量率低于左手（t=-29.5、-18.1，P＜0.05），其余各體位第一術(shù)者左上臂的體表入射劑量率均高于左手（t=7.1～55.3，P＜0.05），第二術(shù)者左上臂各體位的體表入射劑量率均高于左手（（t=9.2～78.8，P＜0.05）。

僅穿無(wú)袖鉛衣、無(wú)床旁防護(hù)時(shí)，距離X射線管較遠(yuǎn)的第二術(shù)者左手、左上臂的體表入射劑量率較第一術(shù)者分別減少了6.31%～32.15%、5.35%～22.58%，而第一術(shù)者左手、左上臂在單純床旁防護(hù)時(shí)的射線屏蔽率分別為22.46%～52.93%、23.83%～72.12%，第一術(shù)者左上臂在床旁防護(hù)+半袖鉛衣雙重防護(hù)時(shí)的射線屏蔽率則升至73.32%～89.48%?？梢娫黾泳嚯x可減少射線劑量，但應(yīng)用物理防護(hù)設(shè)備的輻射防護(hù)效果比單純?cè)黾泳嚯x更加顯著。

圖4 2名術(shù)者左上臂半袖鉛衣+床旁防護(hù)時(shí)射線屏蔽率的對(duì)比

每位術(shù)者左手給予床旁防護(hù)后的體表入射劑量率較床旁防護(hù)前下降（第一術(shù)者左手t=49.4～181.6，P＜0.05；第二術(shù)者左手t=5.1～47.3，P＜0.05）；每位術(shù)者左上臂在不同防護(hù)條件下（無(wú)袖鉛衣、單純床旁防護(hù)、半袖鉛衣+床旁防護(hù)）的體表入射劑量率之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（第一術(shù)者左上臂F=84.6～531.3，P＜0.05；第二術(shù)者左上臂F=7.0～326.3，P＜0.05），且防護(hù)越強(qiáng)，體表入射劑量率越低，射線屏蔽率越高。

單純床旁防護(hù)時(shí)，第一術(shù)者左手、左上臂各體位的射線屏蔽率均高于第二術(shù)者，兩位術(shù)者左上臂的射線屏蔽率在多數(shù)體位高于左手。所以盡管無(wú)床旁防護(hù)時(shí)第一術(shù)者左手、左上臂各體位的體表入射劑量率均高于第二術(shù)者以及2名術(shù)者左上臂的體表入射劑量率在多數(shù)體位高于左手，但給予床旁防護(hù)后第一術(shù)者上肢多數(shù)體位的體表入射劑量率反而低于第二術(shù)者，2名術(shù)者左上臂也有不少體位的體表入射劑量率低于左手。半袖鉛衣+床旁防護(hù)雙重防護(hù)時(shí)，第一術(shù)者左上臂多數(shù)體位的射線屏蔽率高于或等于第二術(shù)者，2名術(shù)者之間及各體位之間左上臂的體表入射劑量率差值和射線屏蔽率差值均較單純床旁防護(hù)時(shí)進(jìn)一步縮小。

3討論

如今，橈動(dòng)脈已成為冠脈介入診療的主要途徑，但相比于經(jīng)股動(dòng)脈途徑，經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入診療時(shí)術(shù)者距離X射線管和患者胸部都更近，所受的射線劑量也相對(duì)更大［4］，實(shí)際工作中，很多術(shù)者出于對(duì)精細(xì)操作及舒適性的要求，往往只穿無(wú)袖鉛衣、鉛圍脖，而忽視肢體暴露部位的輻射防護(hù)，對(duì)床旁防護(hù)的使用也不到位。

既往一些研究多采用面積劑量乘積（DAP）、累積皮膚表面入射劑量、透視時(shí)間來(lái)描述術(shù)者所受輻射強(qiáng)度，但不同體重的患者、不同水平的術(shù)者以及不同的手術(shù)難度都將導(dǎo)致射線劑量大幅波動(dòng)，數(shù)據(jù)缺乏穩(wěn)定性、可重復(fù)性及可比性。本研究的優(yōu)勢(shì)為：①采用仿真人體模型代替患者、普通人體模型代替術(shù)者進(jìn)行曝光，既避免對(duì)真實(shí)患者、術(shù)者的輻射傷害，又可以重復(fù)多次采集以得到更精確、穩(wěn)定的數(shù)據(jù)；②射線劑量采用體表入射劑量率體現(xiàn)，可以實(shí)時(shí)反映單位時(shí)間內(nèi)的輻射強(qiáng)度，更加直觀和準(zhǔn)確。本研究對(duì)比上肢各部位在不同術(shù)者站位、造影體位和防護(hù)條件下的體表入射劑量率后得出許多有意義的結(jié)論如下。

僅穿無(wú)袖鉛衣、無(wú)床旁防護(hù)時(shí)，2名術(shù)者左手、左上臂在各體位下的體表入射劑量率均較高。輻射來(lái)源分為床下X射線管的主射線、漏射線以及床上患者胸部的散射線。第一術(shù)者與X射線管的距離及與主射線束之間的角度隨著造影體位的改變而變化，距離X射線管越近及與主射線夾角越?。凑龑?duì)主射線），第一術(shù)者的體表入射劑量率越大，張引等［5］研究也證明了此觀點(diǎn)。本研究中，在LAO 45°CRA 20°（左肩位）時(shí)第一術(shù)者離X射線管較近，LAO 45°CAU 20°（蜘蛛位）時(shí)第一術(shù)者與主射線夾角較小，因此射線劑量較大；而且上述2個(gè)體位C臂角度相對(duì)較大，X射線穿透仿真人體的厚度增加，為得到理想的圖像質(zhì)量，DSA機(jī)自動(dòng)提高曝光條件（調(diào)整管電壓、管電流），射線劑量相應(yīng)增加；而RA030°時(shí)第一術(shù)者離X射線管的距離較遠(yuǎn)，且C臂角度相對(duì)最小，X射線穿透仿真人體的厚度減少，故射線劑量也相對(duì)較小。

此外因?yàn)榈谝恍g(shù)者相比第二術(shù)者距離射線源及患者胸部更近，而X射線能量的衰減與距離的平方成正比，故僅穿無(wú)袖鉛衣時(shí)第一術(shù)者左手、左上臂各體位的體表入射劑量率均高于第二術(shù)者。因?yàn)樾g(shù)者左手貼近患者身體側(cè)面，左上臂直接暴露于患者胸部散射線的照射范圍，接受的散射線較多，故2位術(shù)者左上臂大多數(shù)體位的體表入射劑量率高于左手。

給予床旁防護(hù)后，2名術(shù)者左手、左上臂在各體位下的體表入射劑量率均顯著降低，這與王智廷等［6］的研究結(jié)論相一致。這是因?yàn)閼业醴雷o(hù)屏可有效減少來(lái)自患者胸部的散射線，而床邊防護(hù)使得來(lái)自X射線管的主射線和漏射線得到不同程度的衰減。其中第一術(shù)者更貼近床旁防護(hù)（懸吊防護(hù)屏及床邊防護(hù)），第二術(shù)者的站位超出了床旁防護(hù)的有效屏蔽范圍，故單純床旁防護(hù)對(duì)第一術(shù)者左手、左上臂的射線屏蔽率高于第二術(shù)者，這與陳子滿等［7］的研究結(jié)論相一致。同時(shí)術(shù)者左手處于懸吊防護(hù)屏與床邊防護(hù)擋板交界處，部分射線越過(guò)床旁防護(hù)，而左上臂得到懸吊防護(hù)屏較好的射線屏蔽，故兩位術(shù)者左上臂的射線屏蔽率在多數(shù)體位高于左手。此外單純床旁防護(hù)時(shí)，第二術(shù)者左上臂的射線屏蔽率在CAU 30°（足位）遠(yuǎn)高于RAO 30°（右前斜），這是因?yàn)閄射線管在CAU30°（足位）時(shí)距離第二術(shù)者最遠(yuǎn)，而在RA030°（右前斜）時(shí)X射線管距離第二術(shù)者相對(duì)較近且部分射線越過(guò)床旁防護(hù)的有效屏蔽范圍。

床旁防護(hù)改變了術(shù)者站位和部位高度對(duì)射線劑量的影響，故給予床旁防護(hù)后第一術(shù)者上肢多數(shù)體位的體表入射劑量率反而低于第二術(shù)者，兩位術(shù)者左上臂也有不少體位的體表入射劑量率低于左手。在床旁防護(hù)基礎(chǔ)上加用半袖鉛衣使兩位術(shù)者左上臂的體表入射劑量率進(jìn)一步降低，射線屏蔽率進(jìn)一步升高，進(jìn)一步減少術(shù)者站位和造影體位對(duì)射線劑量的影響，彌補(bǔ)了單純床旁防護(hù)的不足。

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入診療中，術(shù)者上肢暴露部位的射線劑量受部位高度、術(shù)者站位、X射線管-平板的相對(duì)位置（造影體位）、物理防護(hù)強(qiáng)度等多種因素綜合影響。僅穿無(wú)袖鉛衣時(shí)兩位術(shù)者左手、左上臂的射線劑量均較高，且第一術(shù)者高于第二術(shù)者，左上臂高于左手；床旁防護(hù)可有效降低射線劑量，且對(duì)第一術(shù)者上肢及兩位術(shù)者左上臂的防護(hù)效果更好；在床旁防護(hù)基礎(chǔ)上配合半袖鉛衣可進(jìn)一步顯著降低左上臂的射線劑量，彌補(bǔ)了單純床旁防護(hù)的不足，所以應(yīng)充分利用床旁防護(hù)及穿戴強(qiáng)化的射線防護(hù)用品以減少介入術(shù)者肢體等暴露部位的輻射危害。