崔 健 劉洪濤 李 鐘 周繼堯

(蘇州市吳中人民醫(yī)院胸外科，蘇州 215128)

隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，單孔胸腔鏡肺大皰切除治療自發(fā)性氣胸日益成熟[1]，臨床療效顯著。胸腔鏡手術(shù)在保證手術(shù)治療效果前提下，兼顧微創(chuàng)美容是一種內(nèi)在的需求。男性患者采用經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡肺大皰切除治療自發(fā)性氣胸取得滿意的療效[2]。對(duì)于女性患者，單孔技術(shù)既往多局限于患側(cè)胸壁單孔，手術(shù)效果確切，但美容隱痕效果欠理想。我們參考經(jīng)腋窩切口腔鏡手術(shù)治療甲狀腺及腋臭的經(jīng)驗(yàn)[3，4]，2016年7月～2019年11月采用經(jīng)腋窩Z形單切口胸腔鏡肺大皰切除治療女性自發(fā)性氣胸31例，手術(shù)兼顧微創(chuàng)及隱痕美容，取得理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，均為女性。年齡16～33歲，平均21歲。因胸痛或胸悶明顯入院，其中首發(fā)癥狀胸痛11例，明顯胸悶21例。均為單側(cè)氣胸，左側(cè)12例，右側(cè)19例。首次發(fā)病17例，復(fù)發(fā)性氣胸14例。病程1～6 d，平均3 d。術(shù)前CT提示肺壓縮40%～90%，平均50%；左肺或右肺上葉可見(jiàn)肺大皰病變，11例伴少量胸腔積液。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：女性自發(fā)性氣胸，肺壓縮30%以上。排除外傷性、感染性肺疾病或其他慢性肺部疾病，胸部CT檢查無(wú)明顯胸膜增厚及胸膜粘連。

1.2 方法

靜脈吸入復(fù)合全麻，雙腔氣管插管。先取健側(cè)90°臥位，根據(jù)術(shù)中探查情況，靈活調(diào)整體位角度變化。將患側(cè)腋窩充分暴露，在患側(cè)腋窩偏下緣沿皺襞方向做2～3 cm“Z”形手術(shù)切口(圖1)，使用甲狀腺小拉鉤牽拉，做皮下隧道，皮下移行至患側(cè)第3或4肋間，逐層切開(kāi)胸壁各層，肋間肌層進(jìn)胸切口2～3指寬，置入切口保護(hù)套，作為胸腔鏡觀察孔和操作孔。使用5 mm或10 mm 30°胸腔鏡，探查全肺找到肺大皰。以美國(guó)強(qiáng)生可轉(zhuǎn)彎頭切割吻合器(EC60釘倉(cāng))切除肺大皰。胸腔加水鼓肺試驗(yàn)，未見(jiàn)漏氣后，視情況做胸膜固定術(shù)。12例胸膜局部粘連，術(shù)中先電凝松解粘連后再胸腔鏡探查，使用強(qiáng)生胸腔鏡轉(zhuǎn)角度槍EC60釘切除病變組織。術(shù)畢于切口留置引流管(圖2)。

2 結(jié)果

31例均經(jīng)“Z”形單切口胸腔鏡下成功完成肺大皰切除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)多孔操作。手術(shù)時(shí)間20～60 min，平均35 min。29例無(wú)明顯胸膜粘連，術(shù)中出血5～20 ml，平均15 ml；2例胸膜粘連明顯，電鉤松解粘連帶，胸壁滲血，術(shù)中出血分別35、25 ml。術(shù)后病理：肺大皰。術(shù)后胸管留置時(shí)間2～7 d，平均3 d。全胸片提示患側(cè)肺復(fù)張時(shí)拔除胸腔引流管。術(shù)后無(wú)心肺并發(fā)癥，5例術(shù)后少量漏氣，考慮吻合釘釘眼漏氣，均1周內(nèi)自行愈合。術(shù)后無(wú)皮下血腫、皮下氣腫，腋窩Z切口愈合良好，隱蔽美觀(圖3)。術(shù)后住院 3～7 d，平均5 d。31例隨訪1～6個(gè)月，平均3個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)，胸部CT提示術(shù)側(cè)肺未見(jiàn)明顯肺大皰。

圖1 腋窩Z形皮膚切口及肌層第3肋間進(jìn)胸 圖2 術(shù)中留置胸腔引流管 圖3 術(shù)后拔管1周切口愈合情況

3 討論

女性原發(fā)性自發(fā)性氣胸多源于肺大皰破裂，多見(jiàn)于年輕患者。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸壁雙孔、單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸已日趨成熟[5]，但對(duì)于女性患者，胸壁上仍會(huì)留下明顯手術(shù)瘢痕，美容隱痕性尚顯不足，多數(shù)女性患者對(duì)手術(shù)持抗拒心理。借鑒經(jīng)腋窩入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)[3]和腋窩切口腋臭手術(shù)[4]的微創(chuàng)美觀性啟發(fā)，結(jié)合我院經(jīng)乳暈單孔、經(jīng)胸壁單孔胸腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累，我們創(chuàng)新性采用經(jīng)腋窩“Z”形單切口胸腔鏡手術(shù)成功治療女性自發(fā)性氣胸31例，結(jié)果顯示該手術(shù)方式治療女性自發(fā)性氣胸安全可靠，腔鏡手術(shù)效果及美容性顯著。

經(jīng)腋窩“Z”形單切口胸腔鏡手術(shù)治療女性自發(fā)性氣胸具有以下特點(diǎn)：①腋窩“Z”形切口選擇女性患者腋窩皺襞處，切口長(zhǎng)軸順延腋窩皺紋，對(duì)比常規(guī)腋下第3或第4肋間“一”字型單孔手術(shù)，更加隱痕美觀；“Z”形切口基于腋窩部皮膚良好的彈性及牽拉擴(kuò)展性，較此處“一” 字型切口有利于制作皮下隧道，減少切口張力，便于切口保護(hù)套的有效置入，保證單孔手術(shù)操作空間。②腋窩處皮膚褶皺部位是腋窩入路腔鏡手術(shù)“Z”形單切口的主要位置。腋窩“Z”形切口較胸壁單切口大，且腋下容易出汗，為防止腋窩出汗影響愈合，保證每日早晚?yè)Q藥，本組31例術(shù)后切口愈合均理想，無(wú)切口感染，無(wú)延遲愈合等并發(fā)癥。雖然腋窩“Z”形切口總長(zhǎng)度較胸壁單切口仍大，但在自然狀態(tài)下，患者手臂可將腋窩手術(shù)瘢痕覆蓋，且沿腋窩皺襞方向手術(shù)瘢痕不明顯。除此之外，腋窩“Z”形單切口胸腔鏡手術(shù)的操作通道設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，制作容易，無(wú)需對(duì)手術(shù)設(shè)備進(jìn)行專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)。③腋窩“Z”形切口胸腔鏡手術(shù)選擇皮下移行至第3或4肋間進(jìn)胸，有利于全肺野探查肺大皰；術(shù)中合理布置胸腔鏡、卵圓鉗及切割吻合器的相對(duì)空間位置，相互保持30°交叉位，使三者相互支撐，協(xié)同操作，在技術(shù)層面保證胸腔鏡下實(shí)現(xiàn)全肺探查，粘連松解及肺大皰切除。術(shù)中可調(diào)整患者體位，利用肺重力作用顯露術(shù)野。④胸膜固定術(shù)是胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的有效補(bǔ)充。胸膜固定應(yīng)視術(shù)中情況而定，術(shù)中肺大皰明確且切除徹底者，不做胸膜固定；對(duì)于彌漫性肺大皰，應(yīng)行胸膜固定。此外，我們選擇腋窩處留置F28胸腔引流管行術(shù)后胸腔引流(圖2)，較粗胸管能保證經(jīng)隧道引流路徑不完全打折，有效保證引流通暢，肺復(fù)張后及早拔除胸管，腋窩切口及隧道處予以加壓包扎，促進(jìn)愈合。為防止腋窩出汗影響愈合，保證每日早晚?yè)Q藥，效果理想。⑤術(shù)后切口疼痛是胸科手術(shù)常見(jiàn)情況。我們體會(huì)因腋窩切口皮下無(wú)神經(jīng)損傷，術(shù)后充分避開(kāi)胸部肌肉活動(dòng)性牽扯，本組患者腋窩切口疼痛感減少，切口縫合不易裂開(kāi)，愈合良好。

本組顯示經(jīng)腋窩“Z”形單切口胸腔鏡手術(shù)治療女性自發(fā)性氣胸具有極佳的美容效果，療效確切。相較于我院經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡手術(shù)治療男性自發(fā)性氣胸，經(jīng)腋窩“Z”形單切口胸腔鏡手術(shù)治療女性自發(fā)性氣胸，需加作皮下隧道移行至相應(yīng)肋間，手術(shù)操作更加精細(xì)，需要在手術(shù)技巧、適應(yīng)證、切口處理、快速康復(fù)等方面進(jìn)一步研究和改進(jìn)。

綜上，經(jīng)腋窩“Z”形單切口胸腔鏡肺大皰切除治療女性自發(fā)性氣胸，手術(shù)操作安全可靠，將微小切口設(shè)計(jì)在腋窩隱蔽位置，很受女性患者歡迎，是具有顯著優(yōu)越性的隱痕美容手術(shù)，值得推廣。