戰(zhàn)激光 趙堂海 解遠(yuǎn)峰 張 杰 逄曉軍 秦少華

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第970醫(yī)院血管外科，煙臺(tái) 264002)

為預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，濾器廣泛應(yīng)用于靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)，但也帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥，下腔靜脈濾器血栓形成(inferior vena cava filter thrombosis，IVCFT)是較常見(jiàn)的一種，如治療不當(dāng)，可帶來(lái)下腔靜脈阻塞等嚴(yán)重后果[1]。我科2014年1月～2019年11月回收464例可回收腔靜脈濾器(OptEase，美國(guó)強(qiáng)生)，其中27例(5.8%)在濾器回收時(shí)造影明確合并IVCFT且血栓最大直徑>1 cm，行導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)治療，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男15例，女12例。年齡24～66歲，(48.7±11.4)歲。下肢深靜脈血栓發(fā)病至就診時(shí)間1～8 d，(3.5±0.4)d，均符合可回收濾器植入指征[2]。伴隨疾?。?型糖尿病7例(25.9%)；高血壓9例(33.3%)；下肢骨折11例(40.7%)，其中骨折行保守治療3例，手術(shù)8例；膝關(guān)節(jié)韌帶損傷4例(14.8%)，其中保守治療2例，手術(shù)2例；肺栓塞4例(14.8%)。27例均為無(wú)癥狀I(lǐng)VCFT，按期擬取出濾器，造影明確IVCFT，血栓最大直徑1.6～5.7 cm(平均2.5 cm)，濾器置入至造影明確合并IVCFT時(shí)間12～23 d，(15.4±0.7)d。

1.2 治療方法

局部麻醉，以Seldinger技術(shù)順行穿刺健側(cè)股靜脈，行下腔靜脈多角度造影，明確濾器內(nèi)血栓位置及最大直徑(圖1A)，若血栓超出濾器頂端，為預(yù)防溶栓過(guò)程中發(fā)生醫(yī)源性肺動(dòng)脈栓塞，經(jīng)頸靜脈在濾器上方預(yù)防性放置第2個(gè)可回收濾器(本組2例，均于治療結(jié)束完整取出)。選擇略長(zhǎng)于血栓長(zhǎng)度的CDT導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端放置位置超出血栓近心端0.5～1 cm(圖1B)，經(jīng)CDT導(dǎo)管通過(guò)脈沖噴射技術(shù)注入20萬(wàn)U尿激酶，操作方法：20萬(wàn)U尿激酶+生理鹽水50 ml抽入50 ml注射器內(nèi)，以三通將CDT導(dǎo)管與1 ml、50 ml注射器連接，間隔數(shù)秒快速推進(jìn)1 ml[3]。保留CDT導(dǎo)管返回病房，規(guī)范抗凝、溶栓治療：普通肝素10～20 U/(kg·h)、尿激酶60～100萬(wàn)U/24 h持續(xù)泵入；尿激酶10萬(wàn)U+生理鹽水50 ml，經(jīng)CDT導(dǎo)管脈沖噴射推入(1次/12 h)[3]。監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)及血漿纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)，4～6 h一次，使APTT維持在正常值的1.5～2.5倍，若FIB低于1.5 g/L應(yīng)減少尿激酶用量，低于1.0 g/L時(shí)停止溶栓治療[4]。每48 h復(fù)查下腔靜脈造影評(píng)估濾器內(nèi)血栓大小，如濾器內(nèi)血栓完全溶解(圖1C)或最大直徑≤1 cm，終止CDT治療并回收濾器；如>1 cm，調(diào)整導(dǎo)管位置，繼續(xù)CDT治療。

出院后繼續(xù)口服抗凝藥物6個(gè)月[5，6]：華法林 2.5 mg每日一次，監(jiān)測(cè)凝血，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)結(jié)果調(diào)整華法林用量，INR控制在2～2.5；或利伐沙班15 mg每日2次，3周后改為20 mg/d。

2 結(jié)果

27例均成功接受CDT，其中1例雙髂靜脈至濾器置入水平下腔靜脈內(nèi)完全血栓形成，行雙CDT導(dǎo)管技術(shù)(圖2)。放置CDT導(dǎo)管操作時(shí)間30～72 min，(42±12)min；溶栓治療時(shí)間48～144 h，中位時(shí)間96 h；尿激酶總量178萬(wàn)～672萬(wàn)U，(334.5±62.3)萬(wàn)U。復(fù)查下腔靜脈造影提示濾器內(nèi)血栓完全溶解20例；殘留血栓最大直徑≤1 cm 5例；2例殘留血栓最大直徑分別為1.7 cm、1.9 cm。24例(88.9%)濾器完整取出；2例濾器內(nèi)殘留血栓最大直徑>1 cm者，均為濾器置入3周以上年老體弱患者，難以耐受繼續(xù)CDT治療，放棄濾器回收；殘留血栓最大直徑≤1 cm的1例回收過(guò)程中阻力較大，濾器放置時(shí)間較長(zhǎng)(29 d)，錨定部位與腔靜脈內(nèi)膜粘連緊密，放棄濾器回收。濾器完整取出與未取出者的溶栓治療時(shí)間、尿激酶總量和殘留血栓情況見(jiàn)表1。CDT及濾器回收過(guò)程中均無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

27例術(shù)后隨訪13～22個(gè)月，(16.4±0.7)月。24例濾器成功回收者出院1、6、12個(gè)月復(fù)查下腔靜脈彩色多普勒超聲，提示管腔通暢，隨訪期間無(wú)血栓復(fù)發(fā)及出血性事件發(fā)生。3例濾器未取出者隨訪13、15、19個(gè)月，臨床癥狀及體征均無(wú)加重或復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 IVCFT的原因及影像學(xué)診斷

IVCFT的原因比較復(fù)雜，臨床上較為常見(jiàn)的有高凝狀態(tài)、濾器捕獲脫落血栓、髂靜脈血栓蔓延至濾器內(nèi)等因素，也有濾器周圍血流動(dòng)力學(xué)改變所致血栓形成、濾器錨定結(jié)構(gòu)損傷腔靜脈內(nèi)膜進(jìn)而誘發(fā)血栓形成等與濾器本身有關(guān)的原發(fā)性因素[7]。IVCFT影像學(xué)診斷方法常用的有血管彩超、CTV、MRV和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)等。血管彩超、CTV、MRV等無(wú)創(chuàng)檢查方法具有安全、簡(jiǎn)便易行、可以反復(fù)操作等優(yōu)勢(shì)，但易受患者體型、腸腔脹氣以及操作者經(jīng)驗(yàn)等因素影響。DSA雖為有創(chuàng)檢查，但可以克服上述不足，仍然是診斷IVCFT的金標(biāo)準(zhǔn)，不但可以明確血栓在濾器內(nèi)的位置、大小、形態(tài)、活動(dòng)度，還可據(jù)此分析IVCFT對(duì)下腔靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響程度，并可同步對(duì)IVCFT進(jìn)行腔內(nèi)治療。但亦有報(bào)道前后位造影時(shí)下腔靜脈內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損，經(jīng)調(diào)整角度再次造影發(fā)現(xiàn)為濾器內(nèi)偽影[8]。所以，在進(jìn)行下腔靜脈造影時(shí)，需多角度觀察濾器內(nèi)血栓情況，以明確診斷。

圖1 男，28歲，右膝關(guān)節(jié)韌帶損傷保守治療后繼發(fā)右下肢深靜脈血栓形成，下腔靜脈濾器置入術(shù)后14天，濾器內(nèi)部可見(jiàn)大塊周圍型血栓(A)，導(dǎo)管頭端放置位置超出血栓近心端0.5～1 cm(B)，CDT溶栓96 h，尿激酶總量468萬(wàn)U，濾器內(nèi)血栓完全溶解(C) 圖2 男，62歲，左側(cè)大隱靜脈血栓性靜脈炎伴左側(cè)腘靜脈血栓形成，下腔靜脈濾器置入術(shù)后20天，雙髂靜脈至濾器平面大量血栓(A)，采用雙CDT導(dǎo)管技術(shù)，溶栓144 h，尿激酶總量672萬(wàn)U，血栓完全溶解(B)

表1 濾器完整取出與未取出者的溶栓治療時(shí)間、尿激酶總量和殘留血栓情況

3.2 IVCFT的CDT治療

濾器回收窗口期發(fā)生IVCFT常用的治療方法包括外周靜脈溶栓、手術(shù)切開(kāi)取栓和腔內(nèi)治療等[9]，其中外周靜脈溶栓成功率及效率低，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，目前臨床上已基本放棄使用。手術(shù)切開(kāi)取栓在臨床上亦有應(yīng)用，特別是對(duì)下腔靜脈阻塞嚴(yán)重的IVCFT仍然是有效方法，可以迅速清除濾器內(nèi)血栓，緩解臨床癥狀，但手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)周期長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥較多，目前臨床上應(yīng)用相對(duì)較少。腔內(nèi)治療包括導(dǎo)管吸栓、機(jī)械性血栓清除、CDT等[10]。大口徑導(dǎo)管吸栓存在效率低、失血量大等缺陷；對(duì)于濾器內(nèi)負(fù)荷量較大甚至影響腔靜脈血流的血栓，近年來(lái)有報(bào)道先應(yīng)用AngioJet等機(jī)械性血栓清除方法清除血栓，再進(jìn)行后續(xù)溶栓治療[11]，雖然可以起到快速減容、緩解臨床癥狀的作用，但亦有局限性，如存在血栓抽吸時(shí)間受限、血管壁損傷、貧血及血紅蛋白尿、血栓無(wú)法完全清除等缺陷[12]。相對(duì)而言，CDT則顯示出一定優(yōu)勢(shì)：①CDT具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、耐受度高等優(yōu)勢(shì)，相比外周靜脈溶栓只能逐層溶解血栓表面的局限性，CDT導(dǎo)管置于血栓內(nèi)部，增加溶栓藥物與血栓的接觸面積，使溶栓藥物全程、全時(shí)作用于血栓內(nèi)部，增加局部藥物濃度，提高溶栓效率，避免短時(shí)大劑量應(yīng)用溶栓藥物所帶來(lái)的出血等風(fēng)險(xiǎn)，使溶栓效果更加確切、安全、有效[13]；②CDT治療過(guò)程中可以隨時(shí)造影明確溶栓結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置，靈活度較大；③對(duì)于IVCFT伴雙側(cè)髂靜脈血栓形成者，可采用雙CDT導(dǎo)管技術(shù)，本組1例雙髂靜脈至濾器置入水平下腔靜脈內(nèi)完全血栓形成者，經(jīng)雙CDT導(dǎo)管技術(shù)治療后6天血栓完全溶解(圖2)?；厥沾翱谄诎l(fā)生的IVCFT一般為急性或亞急性血栓，對(duì)CDT較為敏感，通過(guò)CDT將>1 cm的致命性血栓溶解成≤1 cm的非致命性血栓，再行濾器取出，將殘余血栓一并帶出[14]。本組27例IVCFT行CDT，20例濾器內(nèi)血栓完全溶解，殘留血栓最大直徑≤1 cm 5例中4例殘留血栓隨濾器一并完整取出，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，因此，CDT治療IVCFT安全有效。

3.3 CDT并發(fā)癥的防治

出血是CDT治療過(guò)程中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥[15]，與用藥劑量、輸注速度、治療時(shí)間等因素有關(guān)，治療時(shí)間越長(zhǎng)，用藥總量越大，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。預(yù)防的關(guān)鍵是在治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血，使APTT維持在正常值的1.5～2.5倍。若FIB低于1.5 g/L應(yīng)減少尿激酶用量，低于1.0 g/L時(shí)停止溶栓治療[4]。

如IVCFT向上蔓延超出濾器頂端，在CDT過(guò)程中有脫落可能，造成醫(yī)源性肺動(dòng)脈栓塞。可經(jīng)頸靜脈在濾器上方預(yù)防性放置第2個(gè)可回收濾器(本組2例)，起臨時(shí)性保護(hù)作用，治療結(jié)束與原濾器一并取出。

部分CDT導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)者穿刺點(diǎn)周圍血腫也時(shí)有發(fā)生，通過(guò)患肢髖關(guān)節(jié)制動(dòng)、穿刺點(diǎn)部位適當(dāng)加壓包扎以及對(duì)CDT導(dǎo)管體外段固定，多可有效預(yù)防。