葛建智

（河南省洛陽市嵩縣人民醫(yī)院骨科，河南 洛陽 471400）

外旋肌群止點重建在人工全髖關節(jié)置換術中的應用

葛建智

（河南省洛陽市嵩縣人民醫(yī)院骨科，河南 洛陽 471400）

目的 初步評價初次全髖關節(jié)置換術中外旋肌群止點重建的作用。方法 2007 年 1 月至 2010 年 6 月，采用后外側切口入路行初次全髖關節(jié)置換 65 例 65 髖，在股骨大轉子鉆孔將外旋肌群止點用 PDS 線水平褥式縫合重建止點。將重建組 THA 術后脫位率及患肢外旋肌力與同期常規(guī)行 THA（未行外旋肌群止點重建，對照組）的 70 例 70 髖做比較分析。結果 術后 2 年內(nèi)，重建組未發(fā)生脫位；對照組則有3 髖發(fā)生脫位，脫位率差異有統(tǒng)計學意義；按有效肌力 3 級計算，重建組外旋肌力達有效肌力者占 86%，對照組僅占 67%，兩者差異顯著。結論 采用后外側切口進行 THA 時外旋肌群止點重建能夠有效防止術后脫位，改善患肢外旋肌力。

全髖關節(jié)置換術；外旋肌；脫位

全髖關節(jié)置換術（Tatol Hip Arthroplasty，THA）在關節(jié)成形手術中發(fā)展最為成熟，其手術操作目前已基本標準化，但對其術后脫位的問題一直困擾臨床醫(yī)師，隨著生物力學及材料學的研究進展，對髖關節(jié)后方軟組織修復日益受到重視[1]?；仡櫺苑治鑫以?007年1月至2010年6月采用后外側入路結合外旋肌群止點重建技術行THA，并進行同期對照，證明該重建技術具有預防脫位及改善髖關節(jié)功能的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年1月至2010年6月備行初次行THA的患者共135例，其中男138例，女63例，手術均采用后外側切口入路，術中均按常規(guī)操作切除外旋肌群止點及后關節(jié)囊。

重建組65例（65髖），術中重建外旋肌群止點，其中男43例，女22例；年齡55～86歲，平均70.5歲；隨訪8個月～2年，平均1.4年；病因主要為：新鮮股骨頸骨折32例，陳舊性股骨頸骨折1例，股骨頭缺血性壞死12例，髖關節(jié)骨關節(jié)炎20例，所有患者均為單側全髖關節(jié)置換術。

對照組：70例（70髖），其中男51例，女19例；年齡57～88歲，平均72.5歲；隨訪6個月～2年，平均1.3年。病因主要為：新鮮股骨頸骨折34例，陳舊性股骨頸骨折2例，股骨頭缺血性壞死21例，髖關節(jié)骨關節(jié)炎13例，所有患者均為單側全髖關節(jié)置換術。

1.2 手術方法

所有患者均采用后外側切口。分開臀大肌，暴露外旋肌群，靠近止點處切斷，并用縫線標記，切除關節(jié)囊。常規(guī)處理股骨頭、股骨頸及髖臼；常規(guī)將髖臼假體放置于外展45°及前傾15°左右的位置，股骨側假體放置于前傾15°左右的位置。

重建組關節(jié)復位并檢測松緊度和穩(wěn)定性滿意后，取直徑2.0g氏針于大轉子外旋肌群止點處鉆3個孔，將梨狀肌和其他外旋肌分開縫合，取PDS線沿外旋肌群腱性部分冠狀面行水平褥式縫合，由大轉子孔中穿出并打結5個，縫合2針（圖1、圖2）。對照組關節(jié)復位并檢測松緊度和穩(wěn)定性滿意后，不重建外旋肌止點。沖洗創(chuàng)口，放置負壓引流后，逐層關閉切口，防脫位墊保護下返回病房。

圖1 外旋肌群在大轉子鉆孔行縫合

圖2 外旋肌群止點重建完畢

1.3 術后護理及康復訓練

術后患者平臥于床上，患肢置于外展位，穿“T”型鞋，患肢膝下及兩腿間墊軟枕，避免患髖過度內(nèi)收、內(nèi)旋、外展、外旋。術后第一天即開始股四頭肌等長收縮訓練及主動最大限度活動踝關節(jié)，24～48g拔除引流后行髖關節(jié)主動活動訓練，根據(jù)患者一般情況，首先于平臥位下肢功能訓練滿意后，再確定患者下床時間，一般于術后1周開始下地站立訓練和部分負重行走訓練，然后逐步增加負重直至正常行走，出院時告知全髖術后的相關注意事項。

1.4 隨訪內(nèi)容

①髖關節(jié)脫位情況：根據(jù)X光片及患者主訴功能情況評估；②患肢外旋肌肌力測定：術后1年和2年測評肌力，采用手法肌力檢查（manual muscle test，MMT）評估，常規(guī)分5級，3級以上為有效肌力。

1.5 統(tǒng)計學分析

所用數(shù)據(jù)均由SPSS l1.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用χ—±s的形式表示，兩獨立樣本t檢驗比較組間差異，計數(shù)資料應用r檢驗比較組問差異，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 重建組脫位率明顯小于對照組

在術后2年內(nèi)，重建組未出現(xiàn)發(fā)生術后脫位；對照組則有3髖發(fā)生脫位（3.1%），兩組患者髖關節(jié)早期脫位率差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 重建組患肢外旋肌力明顯強于對照組

術后1年和2年的兩次肌力測量隨訪中，重建組外旋肌力達3級以上的有55例，占86%，對照組僅達3級以上的有46例，占67%，兩者差異顯著。

3 討 論

髖關節(jié)是人體中最大的球窩關節(jié)，雖然其頭臼覆蓋可達67%，但髖關節(jié)周圍軟組織的完整性對關節(jié)的穩(wěn)定性仍很重要。1980年，Robinson等[2]首次給出臨床數(shù)據(jù)顯示，后外側入路THA中重建外旋肌群止點可以使的術后脫位的發(fā)生率從7.5%降至1%。1990年，Hedley等[3]報道了第一個大宗病例報道，有259名THA患者，采用后外側入路通過術中重建外旋肌群止點及修復后方關節(jié)囊，隨訪4年，僅有2名患者因外傷后出現(xiàn)脫位。THA術后髖關節(jié)的穩(wěn)定性一方面來源于假體的正確安裝，另一方面來源于髖關節(jié)周圍肌肉的張力以及假體周圍纖維瘢痕修復維持，所以對后方軟組織的修復顯得很重要。后外側切口入路是THA手術中最為經(jīng)典的入路，因其較少的組織分離、對髖臼良好的暴露、更低的異位骨化及外展功能的保留等優(yōu)點得到廣泛的應用，但有學者認為后外側入路發(fā)生術后脫位率大于前入路[4]。Kown等[5]學者應用meta分析的統(tǒng)計學方法，系統(tǒng)回顧分析后外側入路（posterior）不修復軟組織、后外側入路修復軟組織、前外側入路（anterolateral）及直接外側入路（direct lateral）這幾種主流THA入路的脫位發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)修補后方組織能夠明顯降低脫位發(fā)生率，這三種入路的脫位發(fā)生率沒有明顯差異。

Mihalko 和Whiteside等[6]通過尸體研究建議后關節(jié)囊和外旋肌群雙重重建優(yōu)于不重建或者單純重建外旋肌群。但在本研究中，由于陳舊性骨折及骨性關節(jié)炎患者的關節(jié)囊已經(jīng)明顯攣縮，重建困難，而且保留關節(jié)囊勢必殘留關節(jié)滑膜，滑膜分泌的炎性因子是骨性關節(jié)炎患者疼痛的重要因素之一，考慮術后效果及與其他患者的一致性，同時為了盡量減少人為誤差，我們僅采用了外旋肌群止點重建的方法修補后方軟組織結構，但對于新鮮股骨頸骨折的患者，我們建議重建關節(jié)囊。

Sioen等[7]通過生物力學的測試提出骨性連接修復是最佳的后方軟組織修復方法，骨性連接修復后其扭轉力矩是不修復軟組織組的4倍，是單純修復軟組織組的2倍。我們采用的是大轉子鉆孔縫合技術，雖然有報道[8]0.9%的比例會出現(xiàn)大轉子骨折，但在本組研究中未出現(xiàn)類似情況。縫合的材料上我們使用強生PDS線，其強度足以滿足需要，因為研究證實縫合后縫合線的斷裂情況遠少于縫合線的拉脫（pull out）。

軟組織修復后縫線拉脫的問題值得關注。St?hlin等[9]報道了一組20個髖的研究，發(fā)現(xiàn)術后第一天3例重建縫線拉脫，3個月后75%的重建失效，縫線拉脫。新近Pellicci等[10]報道了一組36例使用MRI對THA術后后方軟組織重建情況進行評估，術后3個月，90%重建的關節(jié)囊完整，50%重建的外旋肌群完整。在本組研究中，我們沒有能夠直接的客觀的手段評價術后的重建情況，但患者外旋肌力的明顯改善間接說明了外旋肌群重建的效果，說明重建是有效的。

本研究中，我們體會雖然關節(jié)囊和外旋肌群雙重重建是目前研究的主流，但保留關節(jié)囊限制了對髖臼的顯露，尤其對骨性邊界的確定，干擾臼杯的正確植入。假體的正確安裝是防止脫位的關鍵，所以沒有必要為了重建而保留。另外，由于為了正確評估外旋肌群重建的作用，盡量減少干擾因素，本次研究中統(tǒng)一切除了關節(jié)囊。研究證實單純重建外旋肌群就已經(jīng)可以滿足防止脫位的作用，明顯改善患肢的外旋功能。術中縫線預先標記的方法既可以達到顯露的目的也可以方便后期操作。

綜上所述，THA術中外旋肌群止點重建對防止髖關節(jié)脫位有重要作用，但對其客觀評價的手段、重建的方式及是否雙重重建等問題仍有待進一步探討。

[1]Bottner F,Pellicci PM.Review: posterior soft tissue repair in primary total hip arthroplasty[J].HSS J,2006,2(1):7-11.

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[3]Hedley AK, Hendren DH, Mead LP. A posterior approach to the hip joint with complete posterior capsular and muscular repair[J].J Arthroplast,1990,5(Suppl):S57-S66.

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[5]Kwon MS, Kuskowski M, Mulhall KJ,et alDoes surgical approach affect total hip arthroplasty dislocation rates? [J]Clin Orthop Relat Res,2006(447):34-38.

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The Reconstruction of External Rotation Muscles Insertion in Total Hip Arthroplasty

GE Jian-zhi
(Department of Orthopaedics, Luoyang Songxian People’s Hospital, Luoyang ,471400, China)

ObjectiveTo observe the effect of the reconstruction of external rotation muscles insertion in primary total hip arthroplasty.MethodsFrom January 2007 to June 2010,65 cases(65 hips) of the primary total hip arthroplasty were performed through posterolateral approach and external rotators insertion were reconstructed to the greater trochanter of the femur by horizontal mattress suture .ResultsAll the patients were followed up from 12 months to 18 months with an average of 15 months. No severe complications occur. According to Bourne evaluation system,12 patients got excellent results,3 fair and 1 bad.ConclusionSevere comminution and displacement of the articular surface is the main feature of the pilon fracture with intact fibula. Reconstruct the articular surface 、bone graft and internal fixation are the effective treatment method.

Total hip arthroplasty; Supinator; Dislocation

R687.4

：B

：1671-8194（2013）04-0067-02