祝建飛　　呂一　　李桂錦　　陳智能　　陳小剛　　成鋒　　郭汝寶

[摘要] 目的 探討中西醫(yī)結合多模式止痛方案改善肩關節(jié)鏡術后腫脹、疼痛的有效性。方法? 回顧性分析2016年7月～2019年6月浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院收治的肩關節(jié)鏡術后中重度疼痛病例66例，根據中醫(yī)中藥治療情況分為觀察組和對照組各33例。觀察組是采用中西醫(yī)結合多模式止痛方案治療，對照組采用常規(guī)方法治療。記錄患者年齡、性別、體質量指數及手術側別等資料，觀察記錄肩關節(jié)鏡術后關節(jié)功能評分情況、測量術前及術后第1、2、14天疼痛視覺模擬評分（VAS）、肢體腫脹增量值及并發(fā)癥情況，評價分析中西醫(yī)結合多模式止痛方案改善肩關節(jié)鏡術后腫脹、疼痛的療效。結果? 觀察組治療優(yōu)良率為87.88%（29/33），高于對照組的66.67%（22/33），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;對照組患者術后第1、2、14天VAS疼痛評分數與腫脹增量值均明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論? 關節(jié)鏡手術療效確切，雖然屬于微創(chuàng)操作，但術后疼痛仍然比較常見，中醫(yī)藥內治法及外治法能在一定程度上輔助改善關節(jié)鏡術后疼痛，減輕腫脹，具有一定應用前景，值得進一步研究。

[關鍵詞] 肩關節(jié)鏡;術后疼痛;術后腫脹;中西醫(yī)結合;多模式止痛

[中圖分類號] R274? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）16-0132-04

Analysis on the effectiveness of multimodal analgesic regimen of integrated medicine in improving swelling and pain after shoulder arthroscopy

ZHU Jianfei? ?LYU Yi? ?LI Guijin? ?CHEN Zhineng? ?CHEN Xiaogang? ?CHENG Feng? ?GUO Rubao

Department of Orthopaedics and Traumatology， the Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310005， China

[Abstract] Objective To explore the effectiveness of multimodal analgesic regimen of integrated medicine in improving swelling and pain after shoulder arthroscopy. Methods A total of 66 patients with moderate to severe pain after shoulder arthroscopy in our hospital from July 2016 to June 2019 were analyzed retrospectively. The patients were divided into the observation group （n=33） and the control group （n=33） according to the treatment of traditional Chinese medicine. The observation group was treated with multimodal analgesic regimen of integrated medicine， and the control group was treated with conventional methods. Data on age， sex， body mass index （BMI）， and side of operation were recorded. The joint function score after shoulder arthroscopy， visual analog scale （VAS） of pain， limb swelling increment， and complications on the 1st， 2nd， and 14th day after operation were observed and recorded. The efficacy of multimodal analgesic regimen of integrated medicine in improving swelling and pain after shoulder arthroscopy was evaluated and analyzed. Results The treatment effect of the observation group was excellent in 18 cases， good in 11 cases， qualified in 2 cases， ineffective in 2 cases， and the excellent and good rate of treatment was 87.87% （29/33）. The treatment effect of the control group was excellent in 13 cases， good in 9 cases， qualified in 6 cases， ineffective in 5 cases， and the excellent and good rate of treatment was 66.66% （22/33）. The excellent and good rate of treatment in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the preoperative VAS pain score between the two groups （P>0.05）. The VAS pain scores in the control group were higher than those in the observation group at 1， 2， and 14 days after surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The swelling increment value of patients in the control group was significantly higher than that in the observation group on the first 1， 2， and 14 days after surgery. The difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion Arthroscopic surgery is effective. Although it is a minimally invasive operation， postoperative pain is still relatively common. Internal and external treatment of traditional Chinese medicine can help improve arthroscopic postoperative pain to a certain extent， reduce swelling， has a certain application prospect， and is worthy of further study.

[Key words] Shoulder arthroscopy; Postoperative pain; Postoperative swelling; Integrative medicine; Multimodal analgesia

關節(jié)鏡手術是診斷和治療肩膝部疾病的理想方法。關節(jié)鏡手術雖然屬于微創(chuàng)操作，但是圍手術期往往伴有中重度疼痛，使患者對手術的期望值下降并影響術后關節(jié)功能的康復鍛煉，尤其是肩關節(jié)鏡術后往往伴隨著急性腫脹疼痛，給患者帶來痛苦及恐懼。部分患者往往在接受關節(jié)鏡手術治療后遺留術后疼痛，影響患者術后康復及手術的滿意度，降低療效。目前臨床上關節(jié)鏡圍手術期的鎮(zhèn)痛主要局限于神經阻滯以及術后鎮(zhèn)痛泵的應用，其他的治療很容易被忽視，尤其是中醫(yī)藥在肩關節(jié)鏡圍手術期消腫止痛的作用沒有得到重視，相關的報道較少[1]。現總結肩關節(jié)鏡術后中重度疼痛病例66例，分析中西醫(yī)結合多模式止痛方案改善肩關節(jié)鏡術后腫脹、疼痛的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月～2019年6月浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院收治的66例行肩關節(jié)鏡手術，術后連續(xù)兩天疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）≥4分的中重度疼痛患者的臨床資料，根據中醫(yī)中藥治療情況分為觀察組（n=33）和對照組（n=33）。納入標準：①18歲以上患者;②患者診斷明確，并在浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院行肩關節(jié)鏡手術治療的患者;③術后連續(xù)2 d VAS疼痛評分≥4分的中重度疼痛患者。排除標準：①合并有嚴重的心腦血管、肝臟、腎臟和造血系統(tǒng)等疾病者;②術前其他關節(jié)疼痛因素者;③類風濕性關節(jié)炎、關節(jié)內腫瘤、特異性關節(jié)等疾病者。兩組患者的年齡、性別、體質量指數及手術側別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者全身麻醉下手術，術前常規(guī)先行臂叢神經阻滯。對照組采用常規(guī)術后常規(guī)抗炎、消腫、止痛、冷療等治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎上增加中醫(yī)藥內治法及外治法，即中西醫(yī)結合多模式止痛方案，具體如下。

（1）中醫(yī)辨證論治，臨床上進行辨證論治。①術后關節(jié)沉重、疼痛游走不定、脹痛比較明顯的患者，辨證風寒濕痹者，入院第2天以蠲痹湯加減內服，藥用當歸10 g、羌活10 g、羌黃6 g、赤芍10 g、黃芪12 g、防風6 g、甘草3 g、生姜5 g?；顒硬焕麨樯跽呒油`仙12 g、伸筋草10 g、桑枝15 g。每日1劑，水煎服，連續(xù)服用2周。②術后夜間疼痛、刺痛明顯、疼痛部位固定，辨證氣滯血瘀者，可以采用身痛逐瘀湯加減治療，秦艽15 g，羌活10 g，桃仁15 g，當歸15 g，紅花10 g，川芎15 g，香附10 g，赤芍10 g，沒藥9 g，桑枝15 g，甘草6 g，每日1劑，水煎250 ml溫服，早晚各1次，連續(xù)服用2周。③術后腫脹比較嚴重的患者，辨證氣虛血瘀水濕者，可服用消腫方治療，黃芪20 g、當歸15 g、雞血藤15 g、赤芍15 g、丹參15 g、陳皮10 g、澤瀉10 g、牡丹皮10 g、大黃10 g、甘草6 g。

（2）穴位貼敷聯合艾灸，肩關節(jié)可選患肩的臂月需、天宗、肩井及下肢的肩痛穴。聯合艾灸治療，術后第1天開始艾灸，于每日上午8時和下午4時進行。

（3）超聲中藥離子導入，采用NPD-5AE型中醫(yī)定向透藥治療儀（南京炮苑電子技術研究所）進行電腦中頻藥物離子超聲定向導入。術后第1天開始予超聲中藥離子導入，藥物選用本科經驗方（雞血藤30 g、透骨草20 g、伸筋草20 g、艾葉10 g、當歸12 g、桑枝15 g、路路通15 g、赤芍15 g、木瓜12 g、桃仁9 g、川芎12 g、紅花6 g），醫(yī)院藥房代煎，濃煎100 ml一包，取備用藥液約20 ml，分別浸透超聲電導儀的2～4個棉墊片制成藥物貼片，進行超導治療，頻率為20 Hz，持續(xù)30 min，每次取其中2～4穴，連續(xù)5 d為1個療程。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）根據患者臨床癥狀及功能情況進行治療效果評定。術后1月采用Constant-Murley肩關節(jié)功能評分評價總體功能情況，評定標準[2]：優(yōu)：肩功能評價≥90分;良：肩功能評價70～89分;合格：肩功能評價46～69分;差：肩功能評價≤45分。優(yōu)良率（%）=（優(yōu)+良）例數/總例數×100%。

（2）應用VAS疼痛視覺模擬評分法對兩組患者治療前、術后1、2、14 d進行VAS疼痛評分，VAS疼痛評分方法標準[3]：0分為無疼痛;1～3分為輕度疼痛，不影響睡眠;4～6分為中度疼痛，影響睡眠;7～10分為重度疼痛，無法入眠;最大值為10分為劇痛。

（3）采用患肢周徑增加量評估腫脹程度。分別測量手術前后不同時間患肢周徑增加量，采用腋窩下測量法，術后肩圍增加值=術后肩圍-術前肩圍[4]。

（4）觀察患者術后感染、關節(jié)粘連、關節(jié)僵硬及肩袖再撕裂等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間采用t檢驗;3組及以上組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床效果比較

觀察組治療優(yōu)良率為87.88%（29/33），明顯高于對照組的66.67%（22/33），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者的VAS疼痛評分比較

兩組患者術前VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后第1天觀察組VAS疼痛評分有明顯下降趨勢（P<0.05），對照組下降不明顯（P>0.05）;對照組術后第1、2、14天VAS疼痛評分均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者的肢體腫脹增量值比較

兩組患者術后第1天開始腫脹增量值均開始減少，第2天開始大幅度降低，術后第14天腫脹基本消退。對照組術后第1、2、14天的腫脹增量值明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥情況比較

兩組患者均未發(fā)生嚴重的手術相關并發(fā)癥。其他并發(fā)癥情況，對照組發(fā)生7例（21.21%），略多于觀察組[4例（12.12%）]，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

3.1 中醫(yī)辨證論治減輕肩關節(jié)鏡術后腫痛

雖然關節(jié)鏡微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小、恢復快、感染率低，術后可早期進行康復訓練等優(yōu)點，但是術后的劇烈疼痛也影響患者手術滿意度[5，6]。中醫(yī)學認為腫痛是由于氣血凝滯，不通則痛所致，多屬氣滯血瘀證。有文獻報道養(yǎng)血活絡湯對術后患者疼痛、腫脹的改善非常明顯[7]。肩袖損傷修補術后24 h患者的疼痛程度最嚴重，隨后逐漸消失[8，9]。部分巨大肩袖損傷的患者出現術后3 d以上仍有刺痛、疼痛部位固定，多屬氣滯血瘀，采用身痛逐瘀湯加減治療，秦艽15 g，羌活10 g，桃仁15 g，當歸15 g，紅花10 g，川芎15 g，香附10 g，赤芍10 g，沒藥9 g，桑枝15 g，甘草6 g，以活絡祛瘀，通痹止痛為主。感染也可引起關節(jié)鏡術后持續(xù)性疼痛，關節(jié)鏡術后感染的發(fā)生率為0.01%～0.80%，在辨證的基礎上加用清熱解毒中藥也能起到抗感染的作用[10]。灌注液持續(xù)沖洗往往可以導致關節(jié)鏡術后急性關節(jié)腫脹、疼痛，局部嚴重水腫[11]。劉莉[12]研究認為采用高滲灌洗液可顯著減輕肩關節(jié)鏡術后即刻疼痛。中醫(yī)辨證在消腫方面也有一定療效，本研究中12例患者術后出現較嚴重肩關節(jié)腫脹，周徑增加超過7 cm，予甘露醇及中藥消腫方（黃芪20 g、當歸15 g、雞血藤15 g、赤芍15 g、丹參15 g、陳皮10 g、澤瀉10 g、牡丹皮10 g、大黃10 g、甘草6 g）等對癥治療，12例患者術后第3～5天肩關節(jié)腫脹基本消退，腫痛明顯減輕。

3.2 中醫(yī)外治法改善肩關節(jié)鏡術后腫痛

穴位貼敷療法可以改善體內陰陽失衡和經絡氣血的運行，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用[13]。肩關節(jié)可選患肩的臂臑、天宗、肩井及下肢的肩痛穴，聯合艾灸治療效果更佳[14]。吳紅云等[15]報道中藥外敷也是一種經皮給藥，具有避免肝臟的首關效應及胃腸道破壞，易于接受、減少給藥次數的等優(yōu)點。有文獻報道聯合冰敷效果更佳，結合科室經驗，特別是早期患者疼痛，聯合冰敷，局部制動，療效比較確切[16]。中藥離子導入具有消炎鎮(zhèn)痛和活血化瘀的雙重作用，方丹研究提示關節(jié)鏡清理術輔以中藥超聲導入可以更好的改善膝關節(jié)功能[17，18]。中醫(yī)在疼痛治療領域上歷史悠久、經驗豐富，其中針刺鎮(zhèn)痛效應機制已被研究證實，在關節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛的應用中不斷被接受認可[19，20]。腕踝針治療肩關節(jié)鏡術后中重度疼痛的療效突出，能有效減輕疼痛，防治并發(fā)癥，有利于術后患者的功能鍛煉與康復[21]。

3.3 中醫(yī)藥防治肩關節(jié)鏡術后相關并發(fā)癥

關節(jié)鏡手術治療效果比較確切，術后的康復治療也是預后良好不可或缺的因素，從隨訪觀察來看，兩組患者均無嚴重的手術相關并發(fā)癥發(fā)生，對照組的并發(fā)癥發(fā)生率略高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可能由于樣本量較少的關系[22]。4例患者術后出現粘連、僵硬，其中2例患者后期經靜脈麻醉下中醫(yī)手法松解等中西醫(yī)結合治療，關節(jié)活動逐漸恢復。關節(jié)鏡下肩袖修補術后再撕裂發(fā)生率較高，巨大肩袖損傷患者術后再撕裂率甚至高達94%[23]。老年患者容易出現肩修再次撕裂，多與關節(jié)結構退變和慢性損傷有關，這與年輕肩袖撕裂患者主要由創(chuàng)傷引起不同。老年肩袖損傷的特點，肌腱質量較差，更大的撕裂面積，明顯的骨質疏松，肌肉萎縮顯著，可應用筆者醫(yī)院姚新苗教授經驗方益骨湯加減治療。本研究中3個月后經MRI證實有4例出現不同程度的肩袖再次撕裂，后經中西醫(yī)結合保守治療疼痛逐漸緩解，但遺留一定程度的肩關節(jié)功能障礙。

綜上所述，肩關節(jié)鏡術后疼痛發(fā)生率高且疼痛比較重，臨床上應更多的關注術后疼痛的治療。引起關節(jié)鏡術后疼痛的原因多樣，但絕大多數與手術相關，很多情況下需要及時而且有效處理，中西醫(yī)結合治療才能更有效降低關節(jié)鏡術后疼痛的發(fā)生率。中醫(yī)藥內治法及外治法能在一定程度上改善關節(jié)鏡術后腫痛，值得進一步研究與挖掘。

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（收稿日期：2021-06-03）