石海燕　阮汝娟

[摘要] 食管癌根治術(shù)后營養(yǎng)不良的高發(fā)生率，是影響患者臨床預(yù)后的最重要因素，延續(xù)護理作為控制其發(fā)生與進展的重要手段，對促進患者康復(fù)的意義重大。本文綜述了食管癌根治術(shù)后出院患者營養(yǎng)延續(xù)護理開展的迫切性、延續(xù)性護理模式在該類患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀等內(nèi)容，闡述了營養(yǎng)延續(xù)護理的實施策略，包括運用中西醫(yī)結(jié)合的手段，多學(xué)科合作，立足于患者整體觀，充分發(fā)揚祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢;滿足患者的個性化需求，采取適宜的隨訪方式，提高患者參與的積極性;挖掘醫(yī)共體優(yōu)勢，借助社區(qū)、家庭的力量，擴充支持資源，提升患者參與的動力;構(gòu)建系統(tǒng)性、規(guī)范化、可操作的食管癌根治術(shù)后患者營養(yǎng)延續(xù)性護理方案，細化服務(wù)內(nèi)容與流程。食管癌根治術(shù)患者的營養(yǎng)狀況一直受到醫(yī)務(wù)人員的重視，但營養(yǎng)延續(xù)護理的干預(yù)效果有待于進一步加強。

[關(guān)鍵詞] 食管癌;食管癌根治術(shù);延續(xù)性護理;營養(yǎng)

[中圖分類號] R735.1? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）16-0144-04

Current status and recommendations on continuous nutrition nursing for patients discharged after radical surgery for esophageal cancer

SHI Haiyan? ?RUAN Rujuan

Department of Cardiothoracic Surgery， Affiliated Rugao Hospital of Nantong University， Rugao 226500， China

[Abstract] The high incidence of malnutrition after radical surgery for esophageal cancer is the most important factor affecting the clinical prognosis of patients. Continuous nursing， as an important means to control its occurrence and progression， is of great significance to promote the recovery of patients. This paper reviews the imminency of carrying out continuous nutrition nursing and the current status of the application of continuous nursing model in patients discharged after radical surgery for esophageal cancer， and elaborates the implementation strategies of continuous nutrition nursing， including： ①The use of integrated Chinese and western medicine， multidisciplinary cooperation， patient-based holistic view， and the full development of the advantages of traditional Chinese medicine. ②Meeting the individual needs of patients， adopting an appropriate follow-up mode， and improving the initiative of patients to participate in continuous nutrition nursing. ③Exploiting the advantages of the medical community， and expanding support resources and enhancing the participation motivation of patients with the assistance of the community and family. ④Constructing a systematic， standardized and operable continuous nutrition nursing program for patients undergoing radical surgery for esophageal cancer， and specifying the service content and process. Medical staff has always been focusing on the nutritional status of patients undergoing radical surgery for esophageal cancer， but the intervention effect of continuous nutrition nursing needs to be further enhanced.

[Key words] Esophageal cancer; Radical surgery for esophageal cancer; Continuous nursing; Nutrition

近年來，全球惡性腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)升高的總體趨勢，食管癌的發(fā)病率位居第6位，截至2015年，全國共47.8萬例患者被確診患有食管癌，死亡人數(shù)達37.5萬例[1]。營養(yǎng)不良作為食管癌根治手術(shù)后常見的遠期并發(fā)癥，不僅會降低患者的免疫力，而且會增加患者后續(xù)放化療的不良反應(yīng)，最終都會影響患者疾病治療的效果及生活質(zhì)量，約22%的患者直接死于營養(yǎng)不良[2]。延續(xù)性護理是通過一系列行動設(shè)計，用以確?；颊咴诓煌慕】嫡疹檲鏊ㄈ鐝尼t(yī)院到家庭）及同一健康照護場所（如醫(yī)院的不同科室）受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護，有利于改善患者的自我護理能力及生活質(zhì)量，降低術(shù)后遠期并發(fā)癥的發(fā)生率，促進疾病的康復(fù)[3]。本文就目前食管癌根治術(shù)后患者延續(xù)性護理模式的應(yīng)用展開綜述，以期為改善食管癌手術(shù)后患者營養(yǎng)狀況，提供多方位的延續(xù)性護理實踐參考。

1 食管癌根治術(shù)后營養(yǎng)護理的迫切性

1.1 食管癌根治術(shù)后患者的營養(yǎng)不良多發(fā)生在出院后

60%～85%的食管癌根治術(shù)后患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，且患者出院后的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率顯著高于住院期間，以出院后的1個月內(nèi)為甚[4]。目前早中期食管癌患者的最佳治療方式為根治性手術(shù)，而手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激以及消化道重建等因素引起的高分解狀態(tài)會影響患者的營養(yǎng)狀況;其次，消化道重建對患者的飲食習(xí)慣及飲食狀態(tài)亦產(chǎn)生嚴重影響，進一步加重患者的營養(yǎng)不良。食管癌患者術(shù)后飲食具有序貫性，術(shù)后1周方能經(jīng)口進食流質(zhì)，10 d左右可進半流質(zhì)，1個月左右逐漸過渡到軟食，而普通流質(zhì)或半流質(zhì)飲食并不能滿足患者的營養(yǎng)需求，且新的飲食模式的建立需要3～9個月，故食管癌根治術(shù)患者出院后常出現(xiàn)以體重下降及低蛋白血癥等營養(yǎng)缺乏的表現(xiàn)[5]。因此，積極探索食管癌根治術(shù)患者出院后的營養(yǎng)護理內(nèi)容，滿足患者營養(yǎng)供給，是開展該類患者延續(xù)性護理亟待解決的問題。

1.2 營養(yǎng)不良對患者產(chǎn)生嚴重影響

營養(yǎng)不良對患者的形態(tài)、機體功能和臨床結(jié)局均會產(chǎn)生不良影響，是影響腫瘤患者臨床預(yù)后的最重要的因素[6]。大多數(shù)食管癌根治術(shù)后患者需根據(jù)病理分期進行較長周期的放化療等輔助治療?；颊咴跔I養(yǎng)不良的情況下接受化療，不僅會影響化療藥物的血藥動力學(xué)，使得抗腫瘤治療效果下降，而且會因為患者的耐受力下降，而容易出現(xiàn)化療藥物相關(guān)的毒副作用。有營養(yǎng)風(fēng)險的食管癌患者放療后兩年生存率，顯著低于營養(yǎng)正常的患者[7]。因此，在手術(shù)、化療及放療的多重打擊下，營養(yǎng)不良的患者通常難以完成醫(yī)囑要求的治療規(guī)程，不僅影響了疾病治療的效果，而且患者的生活質(zhì)量也會有所下降。

2 基于延續(xù)性護理模式的食管癌術(shù)后患者營養(yǎng)護理開展現(xiàn)狀

2.1 多學(xué)科合作延續(xù)性護理

即成立包括但不限于營養(yǎng)師、職業(yè)治療師、護士和醫(yī)療隊在內(nèi)的MDT延續(xù)性護理小組，不僅能夠全面了解患者出院后的病情，且能根據(jù)存在的問題有針對性的調(diào)整護理計劃[8]。營養(yǎng)管理方案由營養(yǎng)師根據(jù)相關(guān)指南制定營養(yǎng)管理方案，醫(yī)生負責(zé)解決與疾病相關(guān)的癥狀問題，護士負責(zé)執(zhí)行營養(yǎng)治療的相關(guān)醫(yī)囑，記錄營養(yǎng)護理落實情況，并納入?yún)⑴c患者護理的多學(xué)科小組提出的建議，以確?；颊叩玫絽f(xié)調(diào)一致的營養(yǎng)護理和治療。徐敏等[9]通過以護士為主導(dǎo)，醫(yī)生擔(dān)任顧問專家的胸外科醫(yī)護人員的共同合作，應(yīng)用電話回訪對食管癌術(shù)后患者實施了為期1個月的延續(xù)飲食指導(dǎo)，專業(yè)解答回訪過程中的相關(guān)問題，降低了實驗組患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險程度，但是患者具體的營養(yǎng)狀況改善的結(jié)果未有闡述。閆雪梅等[10]采用該模式，應(yīng)用于食管癌根治術(shù)后患者，護士負責(zé)進行電話和網(wǎng)絡(luò)平臺的健康教育;醫(yī)生負責(zé)解決護士難以解決的問題，及解答網(wǎng)絡(luò)平臺上患者提出的疑難問題;臨床藥師負責(zé)擬定患者出院后的用藥方案，小組成員各司其職，改善了患者的臨床癥狀，滿足了其需求，從而促進了疾病的康復(fù)，該小組中雖然有營養(yǎng)師的參與，但是僅僅是協(xié)助制定了出院食譜，未觀察該模式對改善患者的營養(yǎng)狀況是否有效。

2.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化延續(xù)性護理服務(wù)模式

我國《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》[11]提出“二級以上醫(yī)療機構(gòu)要建立幫扶機制，發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護理資源的輻射效應(yīng)”的要求，即以大型醫(yī)院為龍頭，發(fā)揮其引領(lǐng)和專業(yè)指導(dǎo)作用，以地方或社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)為載體，發(fā)揮其方便可及的特點，各司其職，多層次滿足患者的康復(fù)需求。該模式在糖尿病、間質(zhì)性肺疾病、心力衰竭、強直性脊柱炎等的慢性疾病護理中取得了明顯的效果[12～15]。而關(guān)于食管癌根治術(shù)后醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化延續(xù)性護理的文獻十分有限，柴立勛等[16]對72例食管癌根治術(shù)的患者進行該模式的延續(xù)性護理，由社區(qū)護士進行PICC維護，不會增加相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，對患者營養(yǎng)狀況的效果亦僅簡單進行了體質(zhì)量和清蛋白的比較。

2.3 出院準(zhǔn)備計劃模式

是指醫(yī)療團隊人員從患者入院時就有計劃地向其提供適當(dāng)?shù)慕】嫡兆o，并整合所需的健康資源，使患者在出院后能得到完整且持續(xù)性的照顧[17]。在實踐過程中，醫(yī)護專業(yè)人員與患者及其照顧者共同參與，不斷協(xié)調(diào)整合，為患者得到延續(xù)性護理提供了基礎(chǔ)保證。該模式在永久性膀胱造瘺、長期臥床患者等慢性病管理中已得到廣泛應(yīng)用，提升了患者的自我護理能力及照顧者的照顧行為水平，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，取得了較好的效果[18，19]。與以上學(xué)科相比較，出院計劃模式在食管癌根治術(shù)后患者中開展率較低。

2.4 以患者需求為中心的延續(xù)性護理服務(wù)模式

是以患者為中心的居家醫(yī)療模式與延續(xù)性護理模式融合的創(chuàng)新護理模式，即在患者出院前，根據(jù)患者營養(yǎng)需求、條件和愿望等個人評估，制定的個性化護理計劃[20]。該模式與患者的個人需要相契合，根據(jù)患者的狀況、狀況的變化及家庭實際情況進行評估和調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)措施，其優(yōu)點在于可以克服傳統(tǒng)說教式健康教育的缺陷，滿足個性化護理需求，優(yōu)化延續(xù)性護理服務(wù)，從而實現(xiàn)延續(xù)性護理照護服務(wù)的目標(biāo)。董翠萍等[21]在循證基礎(chǔ)上，根據(jù)患者飲食喜好、能量及營養(yǎng)素的需求、消費水平等制定個性化飲食方案，鼓勵食管癌根治術(shù)患者自我飲食管理，僅僅觀察了患者短期的生存質(zhì)量，未觀察營養(yǎng)改善效果。

3 食管癌根治術(shù)后患者營養(yǎng)延續(xù)性護理的實施建議

延續(xù)性護理模式的建立和實施已成為國內(nèi)外醫(yī)療護理服務(wù)的發(fā)展趨勢，我國已將其納入國家護理發(fā)展規(guī)劃，成為當(dāng)前我國護理事業(yè)發(fā)展的主要任務(wù)之一。本文羅列了國內(nèi)延續(xù)性護理常用的幾種干預(yù)方式，這些模式在各?？祁I(lǐng)域都開展得如火如荼，相比之下，食管癌患者延續(xù)性護理工作顯得有點差強人意，亟待胸外科護理人去解決。目前沒有公認的最佳的營養(yǎng)護理干預(yù)方法，但是我們可以探索出適合于食管癌根治術(shù)后群體的營養(yǎng)延續(xù)性護理服務(wù)模式。

3.1 擴充多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)性護理小組

小組成員除了前面提到的專科醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師外，還需要包括中醫(yī)師、心理醫(yī)師等，發(fā)揚祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，立足于整體觀，調(diào)理情志，辨證施治，從而達到改善生理，修正病理的目的。另外，運用中西醫(yī)結(jié)合手段，揚長避短，取長補短，可提高患者參與的積極性，以獲得更好的營養(yǎng)護理效果。

3.2 關(guān)注患者個性化的需求內(nèi)容

影響食管癌根治術(shù)后患者營養(yǎng)攝入的因素較多，包括個人飲食喜好得不到滿足、能量的供需負平衡、缺乏營養(yǎng)知識及不適癥狀的處理等等。個體的接受度、意愿不同，其需求內(nèi)容亦存在差異。徐敏等[22]的研究認為，食管癌營養(yǎng)不良發(fā)生情況與患者出院后飲食有關(guān)，患者及家屬缺乏營養(yǎng)評估及支持的相關(guān)知識。郝楠等[23]的研究亦表示，雖然出院時醫(yī)生和護士都做過飲食方面的宣教指導(dǎo)，但是患者和家屬仍未掌握食物種類的選擇和進餐方式等，缺乏進餐不適感的處理知識等。汪丹丹等[24]的研究表明患者術(shù)后的飲食指導(dǎo)方式單一、內(nèi)容單調(diào)、操作性差，缺乏護患互動。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強對患者需求的評估，包括需求的類型、領(lǐng)域以及滿足情況等，以提供與患者需求相匹配的護理服務(wù)。比如，可以綜合考慮疾病特點及家庭支持情況，提供個性化的、能滿足患者的營養(yǎng)素需求的每周營養(yǎng)食譜;亦可以根據(jù)患者對營養(yǎng)相關(guān)信息的需求度，實施多元化的隨訪方式，除電話或微信隨訪外，適當(dāng)時可上門隨訪，既能增進護患關(guān)系，又能深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

3.3 構(gòu)建適合于食管癌根治術(shù)后患者的營養(yǎng)延續(xù)性護理方案

目前，各醫(yī)院胸外科開展的延續(xù)性護理存在較大的差異性，實施方案循證依據(jù)不足，干預(yù)方式、實施時間亦缺乏統(tǒng)一性及規(guī)范性，也沒有相關(guān)的指導(dǎo)和標(biāo)準(zhǔn)[25]。建議全體胸外科人借鑒其他三級學(xué)科的經(jīng)驗，在循證的基礎(chǔ)上，結(jié)合本學(xué)科的專業(yè)特點，充分利用醫(yī)共體優(yōu)勢，借助社區(qū)、家庭的力量，上下聯(lián)動，探索全面、標(biāo)準(zhǔn)、清晰的高質(zhì)量延續(xù)性護理干預(yù)方案，形成全面全程優(yōu)質(zhì)高效的護理服務(wù)體系，規(guī)范食管癌根治術(shù)后患者營養(yǎng)延續(xù)性護理的服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)流程，形成系統(tǒng)性、規(guī)范化、可操作的實踐模式，方能促進延續(xù)性護理措施的落實，提高護理效果。

綜上所述，食管癌患者手術(shù)后極易發(fā)生營養(yǎng)不良，而且出院后的發(fā)生率遠高于在院期間。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進一步補充和完善食管癌根治術(shù)后患者營養(yǎng)延續(xù)護理的內(nèi)容與方式，將營養(yǎng)護理的重心貫穿至出院后，尤其是出院后的1個月內(nèi)，評估患者的營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)需求，采取適合于患者的溝通交流方式，鼓勵患者主動參與飲食管理，提供多學(xué)科、全方位、個性化的延續(xù)護理服務(wù)，方能降低食管癌根治術(shù)后患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率?？偠灾彻馨└涡g(shù)后營養(yǎng)延續(xù)性護理工作任重而道遠。

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（收稿日期：2021-11-04）