凌馨　信娜

張樹(shù)琴收到一個(gè)消息，鎮(zhèn)上已經(jīng)解決了用地。她是江蘇省南通市通州區(qū)平潮中心衛(wèi)生院的院長(zhǎng)，這家衛(wèi)生院有望在2025年擁有一個(gè)全新的院區(qū)。這個(gè)院區(qū)，將擁有600張床位，設(shè)計(jì)規(guī)模直奔三級(jí)醫(yī)院而去。

幾公里之外，二級(jí)醫(yī)院南通通州區(qū)中醫(yī)院院長(zhǎng)秦曉綱下定決心，搬遷新院區(qū)的同時(shí)，必須要?jiǎng)?chuàng)建“三乙”。

家住南通通州區(qū)的劉程程（化名）覺(jué)得是好事。她80多歲的母親剛剛被送到通州區(qū)人民醫(yī)院做了一次微創(chuàng)手術(shù)，治好了脊椎骨髓炎。要上班又要顧家，對(duì)劉程程來(lái)說(shuō)，能讓母親在自家門口接受手術(shù)再好不過(guò)。否則，到南通市的醫(yī)院就算只住院一周，每天往返近兩個(gè)小時(shí)去照護(hù)，也不輕松。

做了一輩子農(nóng)民的母親堅(jiān)持住在農(nóng)村老家，此前，母親有什么腰痛頭痛，都是就近去鎮(zhèn)衛(wèi)生院。但這次，老人疼得不能下床，劉程程本能地選擇送到區(qū)里。歪打正著，脊柱骨髓炎是三級(jí)手術(shù)，評(píng)級(jí)“二乙”的鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能做。

劉程程自己平常有個(gè)小病小痛，都是選擇位于通州城區(qū)的中醫(yī)院求診，“更方便，就是沒(méi)地方停車。大事才上人民醫(yī)院?！贝蠖鄶?shù)當(dāng)?shù)鼐用窈退敕愃?，人民醫(yī)院能看大病，但排隊(duì)時(shí)間更長(zhǎng)，看病也更“麻煩”一些。

在南通通州區(qū)，人民醫(yī)院是唯一的三級(jí)醫(yī)院，定等為“三乙”，中醫(yī)院則要低一級(jí)，是“二甲”。中國(guó)的醫(yī)院分為三級(jí)，一級(jí)醫(yī)院床位數(shù)在100張以下，二級(jí)醫(yī)院是101張-500張，三級(jí)醫(yī)院床位數(shù)應(yīng)在500張以上。各級(jí)中又被分為不同等級(jí)，“三甲”等級(jí)最高。

二級(jí)醫(yī)院多數(shù)設(shè)在縣里，它們是受新冠肺炎疫情沖擊最大的群體，也恢復(fù)得最難。2020年前11個(gè)月，全國(guó)二級(jí)醫(yī)院診療人次、出院人數(shù)都下滑超過(guò)10%，2021年診療人次回到接近2019年水平，但出院人數(shù)繼續(xù)下降1.1%。

人們不愿在二級(jí)醫(yī)院看大病，床位越來(lái)越多的三級(jí)醫(yī)院，成了更好的選擇。2021年前11個(gè)月，三級(jí)醫(yī)院出院人數(shù)猛增22.3%。

想要活得好，越來(lái)越多基層醫(yī)院想變成“三級(jí)”，可是醫(yī)生哪里招，真能吸引更多病人嗎？

家門口的大醫(yī)院會(huì)更好？

劉程程期待新的通州中醫(yī)院比原先的更好。畢竟，醫(yī)院要從二級(jí)升到三級(jí)，就像飛躍一道鴻溝。

按國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)的最新三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)含448項(xiàng)指標(biāo)，如每個(gè)重要病種用了哪些檢查、什么治療手段，以及死亡率、不良反應(yīng)和再次住院發(fā)生率等。

通州中醫(yī)院要想成功升“三乙”，至少要拿到1000考核總分中的750分。在這套高標(biāo)準(zhǔn)的硬指標(biāo)下，秦曉綱還不能規(guī)劃通州中醫(yī)院的升級(jí)“時(shí)間表”，“我們還有一些短板。比如危重病人的救治，有些技術(shù)還沒(méi)有開(kāi)展”。

秦曉綱準(zhǔn)備先把三大救治中心建起來(lái)，包括卒中、胸痛和創(chuàng)傷。這是原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在2018年提出的要求，在地級(jí)市和縣域內(nèi)，符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立上述救治中心。

卒中、胸痛、創(chuàng)傷，分別指向中國(guó)人的幾大主要死亡原因，中風(fēng)、心臟病、交通事故。在通州中醫(yī)院，前兩類病人之前大部分采取保守治療。“心梗病人送來(lái)，如果在窗口期，要做介入的，就轉(zhuǎn)到南通去?！鼻貢跃V對(duì)《財(cái)經(jīng)·大健康》回憶。

車禍等原因造成的多發(fā)傷聯(lián)合傷也是。通州中醫(yī)院雖能組織各科醫(yī)生開(kāi)展聯(lián)合手術(shù)，但秦曉綱坦言，“配合沒(méi)那么默契，能力水平也沒(méi)有到，成功率就低。”

然而，創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院已是一項(xiàng)必須完成的任務(wù)?！叭绻u(píng)審的時(shí)候發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，就整改，然后再請(qǐng)他們來(lái)進(jìn)行評(píng)審?！鼻貢跃V說(shuō)。

南通通州區(qū)衛(wèi)健委準(zhǔn)備全力支持中醫(yī)院升級(jí)。“人民醫(yī)院已經(jīng)是‘三乙了，下一步我們的目標(biāo)是中醫(yī)院?！痹搮^(qū)衛(wèi)健委副主任劉永杰接受《財(cái)經(jīng)·大健康》采訪時(shí)說(shuō)。

通州衛(wèi)健委的動(dòng)力或許來(lái)自更上一層。根據(jù)2022年初印發(fā)的縣級(jí)醫(yī)院能力提升方案，到2025年，全國(guó)至少1000家縣醫(yī)院將競(jìng)爭(zhēng)“三級(jí)”。

新政之下，在南通這樣的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有了升三級(jí)的想法。張樹(shù)琴對(duì)《財(cái)經(jīng)·大健康》說(shuō)，這叫前瞻性，“不能我們的新醫(yī)院剛建好，就落后了”。

平潮中心衛(wèi)生院2020年底由“二乙”升為“二甲”，創(chuàng)建“二甲”讓它首次擁有了重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），并很快成了醫(yī)院的一塊招牌?！坝幸晃徊∪?，因大量飲酒導(dǎo)致嚴(yán)重肺水腫，入院就進(jìn)ICU緊急搶救，該上的手段都上了，三天就明顯好轉(zhuǎn)?！睆垬?shù)琴回憶。

現(xiàn)在，這家中心衛(wèi)生院ICU的5張病床長(zhǎng)年“滿勤”，只有一張機(jī)動(dòng)床位空著備用。

張樹(shù)琴說(shuō)，周邊居民對(duì)醫(yī)院的認(rèn)可度明顯提升了。這也是院長(zhǎng)們謀求升級(jí)的動(dòng)力之一，它可能意味著收治更多的病人。

縣醫(yī)院的好醫(yī)生從哪兒來(lái)？

對(duì)普通人來(lái)說(shuō)，“看病”就是“看醫(yī)生”。醫(yī)院怎么樣，說(shuō)到底還是要看它的醫(yī)生能看好什么樣的病。

秦曉綱承認(rèn)，要成為三級(jí)醫(yī)院，最大的短板就是人才。新一輪建設(shè)中，通州中醫(yī)院要先培養(yǎng)一名創(chuàng)傷救治中心的負(fù)責(zé)人，“需要一個(gè)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力很強(qiáng)的人，自己的救治水平也要很高。之前我們的人還不能擔(dān)當(dāng)重任”。

位于陜西省西安市的長(zhǎng)安區(qū)中醫(yī)院避開(kāi)了這個(gè)難題，打算調(diào)遣已有醫(yī)護(hù)人員支持新院區(qū)。據(jù)《財(cái)經(jīng)·大健康》了解，它將在2022年內(nèi)成為西安中醫(yī)院南院區(qū)，由“二乙”變身“三甲”，設(shè)置床位700張。

西安中醫(yī)院一位主任醫(yī)師幾年前就已聽(tīng)到風(fēng)聲，“每個(gè)科肯定都要去一些人籌建這個(gè)地方”。讓他犯愁的是，西安中醫(yī)院2015年剛剛從老城區(qū)搬到北郊，已有一批醫(yī)生在附近買了房，孩子也就近上學(xué)，多少人還愿意再遷到南郊上班？

就算有醫(yī)生愿意去新院區(qū)上班，也可能不夠用。在上述主任醫(yī)師看來(lái)，現(xiàn)在的人手維持著1000張床位的老院區(qū)運(yùn)轉(zhuǎn)，已經(jīng)滿負(fù)荷。

上述主任醫(yī)師預(yù)計(jì)，“可能還要招一部分人。但是問(wèn)題來(lái)了，那些人戴著三甲醫(yī)院的胸牌，他們能達(dá)到三甲醫(yī)院醫(yī)生的水平嗎？本來(lái)是有一個(gè)孵化的過(guò)程，但在這個(gè)過(guò)程中，讓他們直接上崗，那醫(yī)療水平和質(zhì)量如何保證？”

醫(yī)院級(jí)別的高低差異，不僅體現(xiàn)在規(guī)模、設(shè)備等，更體現(xiàn)在人才、管理水平等多方面。圖/人民視覺(jué)

通州中醫(yī)院的計(jì)劃是，逐步將醫(yī)生數(shù)由不足700人擴(kuò)充到近1000人，在新院區(qū)建成前慢慢培養(yǎng)。

“本科生先去規(guī)培，過(guò)兩年再送出去進(jìn)修。平時(shí)加一些學(xué)術(shù)活動(dòng)、短期培訓(xùn)，或者?？频呐嘤?xùn)。”秦曉綱介紹，這是提升醫(yī)生水平的主要手段，已經(jīng)組織胸痛中心人員到上級(jí)醫(yī)院脫產(chǎn)學(xué)習(xí)溶栓、介入和支架等技術(shù)。

不是所有人都愿意離家學(xué)習(xí)半年甚至更久，特別是有了家庭的高年資醫(yī)生。為了鼓勵(lì)大家出去培訓(xùn)，平潮中心衛(wèi)生院動(dòng)用了職稱體系——沒(méi)有專科進(jìn)修經(jīng)歷的，不得參評(píng)。

另一條路是邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院的名醫(yī)來(lái)坐診、主刀，本院的人也可以從旁學(xué)習(xí)。

這兩種模式有成效，但是緩慢，可能趕不上醫(yī)院擴(kuò)張的速度。還有一個(gè)隱憂，那些去培訓(xùn)的醫(yī)生，可能會(huì)借此機(jī)會(huì)留在“三甲”醫(yī)院。

因?yàn)楝F(xiàn)有的三級(jí)醫(yī)院也在擴(kuò)張，也要招人。陜西山陽(yáng)縣衛(wèi)生局原副局長(zhǎng)徐毓才對(duì)《財(cái)經(jīng)·大健康》分析，一是從基層來(lái)進(jìn)修的，擇優(yōu)留住;二是通過(guò)社會(huì)招聘，截留高校畢業(yè)生;三是規(guī)培人員，直接留下來(lái)。

在大城市的教學(xué)醫(yī)院面前，縣里的醫(yī)院就算是三級(jí)，也沒(méi)有太大競(jìng)爭(zhēng)力。

徐毓才看到過(guò)一些公立醫(yī)院出現(xiàn)運(yùn)營(yíng)困難，醫(yī)務(wù)人員工資發(fā)不下去。他擔(dān)憂，醫(yī)生隊(duì)伍擴(kuò)大了，財(cái)政卻不會(huì)把醫(yī)務(wù)人員的工資都包起來(lái)，一旦運(yùn)營(yíng)不善，會(huì)出很多問(wèn)題。

2020年3月-2021年3月，中國(guó)新增三級(jí)醫(yī)院265家，創(chuàng)十年來(lái)的峰值，總數(shù)達(dá)到3044家。同期，二級(jí)醫(yī)院新增678家，總數(shù)達(dá)到10483家。

也就是，未來(lái)這1萬(wàn)多家二級(jí)醫(yī)院都可以站在奔向三級(jí)的競(jìng)跑線上。

成為“三甲”的前哨？

意圖升為三級(jí)醫(yī)院甚至三甲醫(yī)院的縣醫(yī)院，必須在規(guī)模擴(kuò)大前，明確自己的生存之道，畢竟，它們不可能與知名“大三甲”搶病人。

身處上海遠(yuǎn)郊的金山醫(yī)院找到了一個(gè)選項(xiàng)，成為急危重癥救治的“前哨”。

和其他大城市的縣城類似，從金山開(kāi)車到上海市區(qū)，至少也要一小時(shí)。而急危重癥多數(shù)要在發(fā)病兩小時(shí)內(nèi)獲得治療。金山醫(yī)院院長(zhǎng)沈輝要求卒中、胸痛和創(chuàng)傷三大中心先幫病人保住性命，然后“他們才有機(jī)會(huì)請(qǐng)市里的專家會(huì)診，或是向上轉(zhuǎn)診”。

曾有一名兒童從四樓墜下，嚴(yán)重腦外傷、肺部挫傷、全身急性傷，在金山醫(yī)院救治三天后，轉(zhuǎn)到上海兒科醫(yī)院，恢復(fù)良好。

身為多年的“三乙”醫(yī)院院長(zhǎng)，沈輝建議，位于中間層或縣域內(nèi)的同類醫(yī)院，只要半小時(shí)半徑內(nèi)沒(méi)有“大三甲”，就算不建三大救治中心，也可以集中精力做大做強(qiáng)急診醫(yī)學(xué)科。

沈輝的另一個(gè)策略是“劍走偏鋒”，做三甲醫(yī)院沒(méi)精力做的事。

2021年中，金山醫(yī)院邀請(qǐng)上海知名“大三甲”中山醫(yī)院的專家一起，對(duì)附近社區(qū)內(nèi)的糖尿病人進(jìn)行了一次篩查，找出可能發(fā)生糖尿病足的高危病人，占比在5%-10%。找出病患后，社區(qū)醫(yī)院可以指導(dǎo)這些病患預(yù)防，一旦他們的病情有惡化跡象，金山醫(yī)院剛成立的糖尿病足中心就能迅速介入。

糖尿病足是因糖尿病導(dǎo)致的肢體潰爛，短期內(nèi)不會(huì)危及生命，但病人痛苦程度很高，護(hù)理工作繁重。這類病人很難獲得“大三甲”的床位，卻又行動(dòng)不便，難以按時(shí)到醫(yī)院門診報(bào)到。這給了金山醫(yī)院機(jī)會(huì)。沈輝覺(jué)得，完全可以將其打造成一個(gè)品牌。

對(duì)于想升三級(jí)的區(qū)縣醫(yī)院來(lái)說(shuō)，一個(gè)理想的未來(lái)是：繼續(xù)承接常見(jiàn)病、多發(fā)病和重癥康復(fù)病人，同時(shí)，加強(qiáng)急危重癥救治，打造擁有自身特色的“小?？啤保屪约撼蔀椤按笕住钡那吧诤脱a(bǔ)充。

“大三甲”會(huì)給它們留下這個(gè)空間嗎？