孫責 李晶 于海波 薛晴 李雨軒 于海濤 曲修勝

摘? 要? 目的：探討運用柯氏評估模型，評估基于OBE理念的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的效果。方法：用柯氏評估模型評價在佳木斯大學附屬第一醫(yī)院普外科規(guī)培學習的50名住院醫(yī)師的培訓效果。結果：經過嚴格正式的培訓后，反應層為不同學歷規(guī)培學員（本科、碩士）間比較具統(tǒng)計學差異（P＜0.01）；學習層為學員的臨床與科研能力明顯高于規(guī)培前，具統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；行為層為各項能力都得到明顯提升（P＜0.01）；成果層為規(guī)培后臨床技能明顯增強（P＜0.01）。結論：通過運用柯氏評估模型進行評估，基于OBE理念的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式可以有效提高規(guī)培學員的全方位能力和職業(yè)素養(yǎng)。

關鍵詞? OBE理念；柯氏評估模型；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓；臨床技能

中圖分類號：G726? ? 文獻標識碼：B

文章編號：1671-489X（2022）15-0061-04

0? 引言

當今醫(yī)療環(huán)境下，住院醫(yī)師的經驗水平直接影響患者的預后和治療程度。住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的必經之路及繼續(xù)教育的重要內容，具有承前啟后的效果[1]。這種規(guī)培制度實施的目的就是讓醫(yī)學各專業(yè)學生在畢業(yè)后繼續(xù)接受規(guī)范、系統(tǒng)的培訓[2]，從而真正達到自己能夠獨立處理患者，解決臨床工作中遇到的各種問題，認同自己的職業(yè)價值。醫(yī)學生對未來職業(yè)的規(guī)劃大多側重職業(yè)的發(fā)展前景和發(fā)展空間，這可能和職業(yè)行為、情感、認知、價值觀都有關系[3]，而醫(yī)學生的職業(yè)認同感又直接影響學習興趣和態(tài)度[4]，從而又影響到學習效果。其作為醫(yī)學生職業(yè)生涯的核心，也是職業(yè)發(fā)展的起點[5]，對醫(yī)學生未來從事臨床工作具有重要意義。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的成效好壞影響著住院醫(yī)師的能力，最終影響到醫(yī)院的發(fā)展前途。所以，如何增強住院醫(yī)師的培養(yǎng)效果是亟待研究的重點課題。我國目前的醫(yī)師規(guī)范化培訓仍采用傳統(tǒng)模式，培訓學員被動學習，臨床技能的培養(yǎng)效果并不好[6]。加之學員層次和學識的差異，進一步造成培訓學習缺乏系統(tǒng)性，導致在后期的臨床工作中容易出現疏漏、誤診等差錯，嚴重影響患者的醫(yī)療質量。

美國著名學者斯派迪·懷特在20世紀80年代提出成果導向教育（outcome based education，OBE）理念，主要倡導以學生為主體，重視學生綜合素質即成果產出的提高[7]。國內有學者曾對OBE理念對教育教學的影響作出剖析，認為OBE側重的是受教育后取得的成果以及成果的運用[8]。也有學者認為OBE理念的重點和焦點就是以學生為本，重視學生能力的培養(yǎng)和提高[9]。其實，OBE理念的最終極目標就是：以學生中心、重視成果輸出、不斷改進。這種OBE理念目前應用廣泛且已得到認可。引起教育工作者的重視，并把關注的焦點落在社會對人才的需求方面，對教學資源的選擇與設計、教學時間的安排都有具體要求[10］。

外科學常見疾病發(fā)病原因和機制較為復雜，要求住院醫(yī)師具備清醒的頭腦與敏銳的洞察力，診斷疾病時臨床思路清晰、決策診斷正確，才能為患者更好地診療。這就要求在醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中重視臨床實踐與基礎理論知識的有機融合，達到融會貫通的效果。與此同時，還要找出教學效果好的培訓模式。OBE理念重視學生教學成果的產出，符合對住院醫(yī)師培訓的原則?？率显u估模型于1959年由美國學者柯克帕特里克提出，是當前用于評估培訓效果得到認可度最高，也是應用最廣泛的評價手段之一，通常從反應、學習、行為、成果這四個層次領域進行評價。因此，本研究借助柯氏評估模型[11]，

對在佳木斯大學附屬第一醫(yī)院普外科進行基于OBE理念的醫(yī)師規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師進行考核評價，探討該模式下的成果產出成效。

1? 研究對象方法

1.1? 研究對象

佳木斯大學附屬第一醫(yī)院普外科培訓的住院醫(yī)師有55人。其中，男29人，女26人；年齡25～32歲；工作年限1～3年；本科生20人，碩士生35人。所有培訓學員的一般資料不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2? 研究方法

采用基于OBE理念的培訓模式，對所有規(guī)培學員制定學習目標，并分配好相關科室導師，重點培養(yǎng)基本專業(yè)技能、人文關懷、職業(yè)素養(yǎng)、科研技能等方面素養(yǎng)。在完成階段性培訓后實施形成性評價，采用不記名調查問卷的方式，通過柯氏評估模型來評價。

1）反應層：問卷調查以培訓后的感受和反應為主。

2）學習層：主要考查臨床基本技能和科研水平，讓規(guī)培學員明確認識自己，根據對專業(yè)知識掌握的程度隨時調整狀態(tài)和學習方法[12]。

3）行為層：分析規(guī)培學員對所學知識技能掌握的熟練程度，也可以說經培訓學習后對所從事職業(yè)的認同感、知識行為的轉變概率[13]。

4）成果層：真正接待患者后的工作表現，包括病歷書寫、問診、診斷、溝通等諸多方面[14]。

1.3? 培訓效果評估

借助柯氏評估模型（反應層、學習層、行為層、成果層）對培訓學員進行調查（100%回收問卷），所有問卷都采用不記名的方式。

1）反應層：以調查問卷的手段評價培訓學員（OBE理念重要性、規(guī)培目標、考核程序、導師設置、規(guī)培后感受）。

2）學習層：在規(guī)培前預先對學員進行臨床與科研能力測試。

3）行為層：規(guī)培過程中對學員臨床技能、職業(yè)素養(yǎng)、團隊協作精神、責任心與自我提升意識進行評價。

4）成果層：評估學員規(guī)培結束后的臨床工作能力。

1.4? 統(tǒng)計學方法

對所有問卷借助SPSS 24.0軟件行統(tǒng)計學分析，定量資料以方差分析比較，用配對t檢驗比較樣本均數，具統(tǒng)計學差異為P＜0.05。

2? 結果

2.1? 評估反應層效果

以OBE理念為指導，不同學歷規(guī)培學員（本科、碩士）間比較具統(tǒng)計學差異（P＜0.01），見表1。

2.2? 評估學習層效果

以OBE理念為指導，規(guī)培后學員的臨床與科研能力明顯高于規(guī)培前，具統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

2.3? 評估行為層效果

學員在OBE理念指導下的規(guī)培結束后各項能力均得到明顯提升，具統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

2.4? 評估成果層效果

規(guī)培后學員的臨床技能明顯高于規(guī)培前，具統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表4。

3? 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓當前正處在抓過程、重質量的新階段，而全面提升規(guī)培學員的臨床實踐能力是首要問題。因此，建立高效合理的培訓模式是各培訓基地關注的焦點問題。外科學中重要的學科之一就是普外科，由于其涉及的知識體系復雜、疾病種類繁多，這就增加了學生學習的難度。佳木斯大學附屬第一醫(yī)院作為醫(yī)師培訓基地，更要重視和關注住院醫(yī)師的培訓成果。而OBE理念注重學生學習成果的產出，所以借助柯氏評估模型評價OBE理念指導下規(guī)培學員的培訓效果。

由于醫(yī)學是一門實踐性非常強的學科，醫(yī)生要親自完成對患者的檢查和治療。這就要求導師在傳授基本理論知識的同時，不但要讓規(guī)培學員學會自己分析與解決問題，還要勤于思考、善于總結，這樣才能更好地適應臨床工作、少走彎路。附屬醫(yī)院作為醫(yī)師培訓基地，要責無旁貸地讓住院醫(yī)師盡可能在最短的學習時間內掌握所在學科的規(guī)范操作，完成培訓任務，更快地適應臨床實際工作。

柯氏評估模型用四個遞進的層次對住院醫(yī)師培訓效果進行評估，上一層是下一層的必要條件，不同層次具有不同內容，按先后順序依次評估，并沒有間隔層級進行評價[15]。評價范圍全，涉及面廣，得到的結果科學、合理，證實了該培訓模式的優(yōu)勢所在[16]。

1）反應層從OBE理念重要性、規(guī)培目標、考核程序、導師設置、規(guī)培后感受方面調查規(guī)培學員的滿意度。本研究結果為：不同學歷（本科生、碩士生）的規(guī)培學員滿意度都在4.7分以上，說明規(guī)培學員接受OBE理念，對該理念下的規(guī)培目標的設置、考核程序及導師設置都很滿意；而規(guī)培后的感受碩士生較本科生略低，可能和碩士生面臨的壓力大有關系[17]。

2）學習層主要以臨床和科研能力評價培訓效果[18]。本研究結果為：規(guī)培后學員的臨床與科研能力明顯高于規(guī)培前，說明基于OBE理念的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓可以提高學員的臨床能力與科研能力，值得推廣借鑒。

3）行為層從學員的臨床技能、職業(yè)素養(yǎng)、團隊協作精神、責任心與自我提升意識方面進行評價。本研究結果為：各項能力均得到明顯提升，可能和導師進行小組學習有關，師生相生相長、共同進步。

4）成果層對培訓學員的臨床技能（輔助檢查判讀、病史采集+查體+診斷、病歷書寫+病例分析、基本技能操作、人文關懷）進行評定。本研究結果為：以OBE理念為指導，規(guī)培后學員的臨床技能明顯高于規(guī)培前，說明OBE理念下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式易被學員接受和認可，且培訓效良好。

綜上所述，運用基于OBE理念的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式，可以強化并規(guī)范住院醫(yī)師對基本專業(yè)知識的掌握，還能促進其臨床工作能力（溝通協調、臨床思維、病史采集、病歷書寫等）的提升，值得各個規(guī)范化培訓基地推廣應用。

4? 結束語

總之，基于OBE理念的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式可以有效提高規(guī)培學員的全方位能力和職業(yè)素養(yǎng)，是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的有效途徑，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的創(chuàng)新發(fā)展注入新的活力。

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