周佳+沈璽

摘 要 本文通過對美國與中國的眼科醫(yī)學教育培訓體系的培訓過程、培訓項目、資質認可等方面進行分析研究，對我國眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系的建立提出建議。

關鍵詞 眼科住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓 建議

中圖分類號：G642 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）15-0057-04

Analysis and recommendation of the standardized training system for Sino-US ophthalmological residency

ZHOU Jia1*， SHEN Xi2**（1. Luwan Branch， Ruijin Hospital， Medical School of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200020， China；

2. Ruijin Hospital， Medical School of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200020， China）

ABSTRACT The training process and programs and the qualification accreditation in Sino-US ophthalmological education were analyzed and studied so as to propose some suggestions for the establishment of the standardized training system of Chinese ophthalmological residency.

KEY WORDS ophthalmological residency； standardized training； suggestion

眼科學是一門研究眼球及其周圍協(xié)助眼球運動和保護它的附屬器、視路和視中樞的科學。是近10年我國發(fā)展最快的臨床專業(yè)之一[1]。這得益于眼科特殊的檢查和治療設備的快速發(fā)展，如炫彩光學相干斷層成像、共聚焦顯微鏡、超聲生物顯微鏡、23G玻璃體切割設備等等。大量精細設備儀器的發(fā)明促使眼科向更高、精、尖的方向發(fā)展，也使原先檢查盲點、手術禁區(qū)成了目前眼科發(fā)展的重點方向。但與此同時，這也對于眼科專業(yè)高素質的人才培養(yǎng)提出了更加高的標準與要求。另外，我國幅員遼闊、各地區(qū)眼科的發(fā)展尚不平衡，某些地方的技術力量和設備還較落后。如何提高眼科專業(yè)人才的技術要求，如何改善各地區(qū)發(fā)展不均衡等問題，是非常關鍵的。隨著國家層面的重視，我國眼科醫(yī)學培訓體系得到了越來越多的關注。為了更全面地提升我國眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的質量與成效，本文就中國和美國眼科醫(yī)學教育培訓體系的異同進行分析研究，通過借鑒和學習國外的成功經驗，為我國眼科醫(yī)學教育培訓體系的建立與完善提出合理建議。

1 美國眼科醫(yī)學教育培訓體系

1.1 教育過程

美國的眼科醫(yī)學教育培訓體系包括：院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育。

院校教育：報考醫(yī)學院的考生一般要先接受4年的大學通識教育，通過MCAT考試（the Medical College Admission Test，申請攻讀醫(yī)學院校必備的一項標準考試）才能進入醫(yī)學院校就讀。醫(yī)學院校的學制同樣也為4年，前兩年為基礎知識的學習，后兩年為臨床知識的學習。在基礎課程結束時需要參加USMLE（Step l）（United States Medical Licensing Examination，全美醫(yī)師資格考試），在4年醫(yī)學院校畢業(yè)之前，學生要通過USMLE（Step 2）。通過后，學生才能獲得畢業(yè)后培訓的職位，然后在培訓基地完成第一年的培訓后，參加USMLE（Step 3）。全部通過以上考試之后才能取得醫(yī)師執(zhí)照[2]。所以在美國要拿到醫(yī)師執(zhí)照需要經過3部分的全美資格考試，完全順利通過各項考試也需要9年的時間。

畢業(yè)后教育：取得醫(yī)師執(zhí)照之后還必須接受至少3年的住院醫(yī)師培訓。住院醫(yī)師會在上級醫(yī)師的指導下進行臨床實踐，通過規(guī)范的培訓和嚴格的考核，再通過規(guī)定的考試才能獲得?？漆t(yī)師證書，成為持有資格證書的醫(yī)生。如果想成為某一專業(yè)的亞專科醫(yī)師還需要經過一個相似的過程，首先要申請參加經認可的亞?？婆嘤栱椖浚涍^1～4年的規(guī)范?？漆t(yī)師培訓，結束后再通過考試才可獲得亞?？瀑Y格證書[2]。

1.2 住院醫(yī)師眼科培訓的項目[3]

美國的醫(yī)學教育模式相對成熟，尤其是畢業(yè)后醫(yī)學教育方面。以馬里蘭總醫(yī)院為例，三年的眼科住院醫(yī)師培訓每一年都有詳細的培訓目標與要求。第一年的培訓目標是使醫(yī)師們掌握基本的眼科學知識和眼科的檢查技術，能對眼科的常見疾病做出診斷與治療。他們把眼科分為六個亞?？疲≡横t(yī)師需要在以上亞?？七M行輪轉，包括外眼疾?。ê變日希?、青光眼、兒科眼病與斜視、眼科整形、視網膜疾病、神經眼科。在這一年里，培訓醫(yī)師主要可觀摩和輔助操作大量的手術，尤其是外傷手術，借以積累各種手術操作的經驗。

第二年的培訓目標是使醫(yī)師們能進一步熟練掌握各項臨床技能、以培養(yǎng)敏銳的診斷能力。輪轉的亞?？婆c第一年相似。在此期間，培訓醫(yī)師開始進行單純的白內障手術，一般每人有15～20名白內障患者的治療機會。

第三年總體的培訓目標更高，是希望通過更為復雜的診斷與治療、更疑難的病例來充分鍛煉住院醫(yī)師的手術技能。在主治醫(yī)師的全程督導下，他們將獨立操作青光眼、斜視、整形等手術，而在復雜的視網膜、外眼、白內障手術中，他們也將獲得充足的練習機會。

1.3 資質認可

培訓地點：在美國，住院醫(yī)師培訓地點多選擇在有條件開展住院醫(yī)師培訓的大醫(yī)院中進行，這些醫(yī)院經過嚴格的評審后才能獲得認可，并且還要經過長期的監(jiān)督以確保培訓的質量。例如，眼科住院醫(yī)師培訓中心主要是在醫(yī)學院的附屬醫(yī)院，但并非每個醫(yī)學院都是眼科住院醫(yī)師培訓中心，美國有149個醫(yī)學院，眼科住院醫(yī)師培訓中心只有118個[2]。盡管非醫(yī)學院的大型醫(yī)院也可以申請成為眼科住院醫(yī)師培訓中心，但對其要求條件十分嚴格。

考核：美國的考核制度非常嚴格，首先分3階段的USMLE考核范圍就非常廣，隨后美國住院醫(yī)師培訓由畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（Accreditation Council on Graduate Medical Education，ACGME）負責審查和認定，在每年的住院醫(yī)師培訓之前，向申請參加的醫(yī)學畢業(yè)生介紹基于能力的住院醫(yī)師培訓[4]。住院醫(yī)師培訓階段還有大大小小的臨床技能、基礎知識的考核。即使完成了所有的培訓項目之后，還需要通過規(guī)定的考試，才能獲得?？漆t(yī)師證書，成為持有資格證書的醫(yī)生。

2 我國眼科醫(yī)學教育培訓體系

雖然我國的眼科規(guī)范化培訓起步較晚，但我們充分認識到眼科醫(yī)學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫(yī)學二級學科[5]。2010年，上海市衛(wèi)生局根據(jù)《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，結合本市實際情況，制定了《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法（試行）》。之后國家和上海又前后出臺了多個相關文件：2013年國家衛(wèi)生計生委等7部門關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見；2014國家衛(wèi)計委制定《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法（試行）》；2015年8月，上海市衛(wèi)計委印發(fā)《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法》，可見我國對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重視和決心。

2.1 教育過程

與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目的。完成院校醫(yī)學教育的醫(yī)學生，將以社會人的身份參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目[6]。根據(jù)學歷和培訓醫(yī)院的不同，醫(yī)師們將進行2～3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和眼科培訓。培訓結束將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考試，考核合格者將獲得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的合格證書，當然，在此之前必須先通過考試取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)師可以選擇繼續(xù)參加?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓。通過2～3年的眼科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓，通過考核后，才能成為真正的眼科?？漆t(yī)師。整個規(guī)范化培訓的過程大致為4～6年[7]。

2.2 培訓項目

我國的眼科住院醫(yī)師培訓細則還處于起步階段，各地的標準尚不完全統(tǒng)一。以上海市眼科住院醫(yī)師培訓細則為例，我們發(fā)現(xiàn)細則對于培訓目標、培訓方法、培訓內容與要求都做了詳細的要求。培訓時間為2～3年，主要分為2個階段。第一階段為感知期，初步了解眼科學及常見眼部疾病，第二階段為系統(tǒng)培養(yǎng)期，全面系統(tǒng)掌握眼科學知識和技能。

第一年：主要掌握眼的解剖、生理生化知識，熟悉眼科常見病的診斷與治療原則，了解眼科常見檢查的操作方法和臨床意義。在門診、眼表及角膜病組、眼視光組、斜視弱視組、青光眼組、眼底病及輔助檢查室和顯微手術實驗室進行輪轉。和美國相比，我們第一年住院醫(yī)師更側重基礎，由于亞專科的分組不同，我們沒有兒童眼科、眼整形和神經眼科，但我們多了門診、輔助檢查室和顯微手術實驗室進行輪轉，這對于進一步進入臨床工作打下堅實的基礎。

第二年到第三年：熟悉掌握眼的解剖、組織胚胎和生理生化知識，掌握眼科常見病及部分疑難病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療方法，掌握眼科常用藥物的作用機制、用法和不良反應，掌握全身病的眼部表現(xiàn)。在眼表及角膜病組、斜視弱視組、青光眼組、眼底病及輔助檢查室、門診小手術及顯微手術實驗室進行輪轉。與美國不同的是，我們需要先進行手術訓練：即通過眼科動物實驗顯微手術的考核，才能進入臨床參加眼科顯微手術，并在上級醫(yī)師的指導下完成或參加手術。這也是從維護患者利益和最大程度培訓住院醫(yī)師手術技能的角度出發(fā)的，但縱觀中美的培養(yǎng)要求，我們發(fā)現(xiàn)美國的住院醫(yī)師能承擔的手術難度高于我國的住院醫(yī)師，這可能和手術級別設置和我國的醫(yī)療國情相關。另外一點不同就是，我們還特地設置了社區(qū)實踐培訓內容，希望受訓住院醫(yī)師直接參加社區(qū)全科醫(yī)療診療實踐和病人管理活動，樹立以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為基礎的觀念，建立和諧的醫(yī)患關系。

2.3 資質認可[8]

2.3.1 培訓基地的認可

培訓基地是承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)療衛(wèi)生機構。國務院衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)培訓需求及各地的培訓能力，統(tǒng)籌規(guī)劃各地培訓基地數(shù)量。培訓基地應當具備以下基本條件：①三級甲等醫(yī)院；②達到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準（試行）》要求；③經所在地省級衛(wèi)生計生行政部門組建的專家委員會或其指定的行業(yè)組織、單位認定合格。根據(jù)培訓內容需要，可將符合專業(yè)培訓條件的其他三級醫(yī)院、婦幼保健院和二級甲等醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、專業(yè)公共衛(wèi)生機構等作為協(xié)同單位，發(fā)揮其優(yōu)勢特色科室作用，形成培訓基地網絡。

對培訓基地及專業(yè)基地實行動態(tài)管理。培訓基地、專業(yè)基地應當定期向所在地省級衛(wèi)生計生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位報告培訓工作情況，接受檢查指導。根據(jù)工作需要遴選建設部分示范性的培訓基地、專業(yè)基地，發(fā)揮引領作用。對達不到培訓基地認定標準要求或培訓質量難以保證的培訓基地及專業(yè)基地，取消其基地資格，并視情況削減所在?。▍^(qū)、市）培訓基地分配名額。

2.3.2 培訓考核

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核包括過程考核和結業(yè)考核，以過程考核為重點。過程考核合格和通過醫(yī)師資格考試是參加結業(yè)考核的必備條件。培訓對象申請參加結業(yè)考核，須經培訓基地初審合格并報省級衛(wèi)生計生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位核準。

3 對眼科住院醫(yī)師培訓體系的建議

3.1 加強政策導向和政府扶持

我國地域遼闊，地區(qū)之間貧富差距大，醫(yī)療資源分布也不平衡。2005年我國眼科執(zhí)業(yè)醫(yī)師為18 013人，大多集中在大中型城市，西藏、青海等地區(qū)眼科醫(yī)師不足百人[9]，邊緣地區(qū)甚至一些基層醫(yī)院缺乏專職的眼科醫(yī)生，“業(yè)精于勤”，所以培養(yǎng)合格的住院醫(yī)師非常重要，讓所有眼科醫(yī)生接受同質化的醫(yī)學培訓，培養(yǎng)正確的臨床思維、拓展疾病譜的廣度、掌握必要的手術技巧。通過住院醫(yī)師的培養(yǎng)，打造合格優(yōu)秀的醫(yī)生隊伍，使老百姓在健康醫(yī)療中得益，省去到處奔波求醫(yī)的痛苦，擺脫“看病難”的尷尬局面。但同時我們也應該知曉，先進的醫(yī)療設備也通常在三級醫(yī)院，二級醫(yī)院尤其一級基層醫(yī)院缺乏足夠的醫(yī)療資源，對于像眼科這樣精細的學科，光憑肉眼當然不能很好地解決患者疾苦。所以政府需要加大財政投入，為非培訓基地的醫(yī)院配置必須的醫(yī)療設備，這樣才不會培訓和工作分離。雖然我們的畢業(yè)后教育還處于起步階段，但從上海先試先行的這5年多實踐下來，成績還是顯著的，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓為各級醫(yī)療機構培養(yǎng)了具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的眼科臨床醫(yī)師。

3.2 加強培訓基地和師資的規(guī)范化

雖然培訓基地會根據(jù)要求嚴格篩選，但各基地之間還是有些許不同。例如有些眼底專長、有些眼表專長、有些眼眶疾病專長，如何能把各個亞?？频募膊√攸c都一致給受訓住院醫(yī)師進行培訓，是需要我們思考的問題。另外，在師資和教材方面，我們也缺乏經過認證的師資和國內統(tǒng)一的培訓教材。這就需要我們從源頭對于師資進行合格的培訓甚至考核，專業(yè)委員會除了制定培養(yǎng)細則之外，相關的配套教材也應早日面世。這樣才能使我們眼科住院醫(yī)師培訓制度得以長效化、規(guī)范化、同質化。

3.3 加強培訓考核的監(jiān)督機制

雖然培訓基地不同，但培訓結果希望是同質化的。所以，相關部門對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都進行了嚴格的規(guī)定與要求，如在培訓標準里對于相關科室的輪轉計劃、要求達到的培訓目標都有詳細而規(guī)范的認定。培訓的各位眼科住院醫(yī)師還將在培訓結束后統(tǒng)一參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的結業(yè)考試，考試合格者頒發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證，有了該證書才能在各大醫(yī)療機構行醫(yī)或者參加進一步的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓，結業(yè)綜合考核采用客觀結構式臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）方式，客觀而公平[7]。衛(wèi)計委相關部門對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音等等都是加強培訓同質化的保證。

總之，我國的眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓還剛剛起步，還需要不斷完善與改進，需要借鑒國內外的優(yōu)秀經驗，不斷進行調整，確立真正適合中國國情的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，為國家培養(yǎng)更多技術精、醫(yī)德高的優(yōu)秀眼科醫(yī)師。

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