明顥，李慧祿，潘立鎮(zhèn)

(山東省第二人民醫(yī)院·山東省耳鼻喉醫(yī)院麻醉科，山東 濟(jì)南 250022)

股骨頸骨折是臨床骨科常見的骨折性疾病，多見于老年人群中，以下肢縮短、外旋畸形及外展為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。近些年，臨床上針對(duì)股骨頸骨折多采用外科手術(shù)治療，然而老年患者常合并多種慢性疾病，加之免疫力低下，對(duì)手術(shù)侵入性操作、麻醉耐受度并不理想，導(dǎo)致患者圍術(shù)期易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及免疫功能異常，進(jìn)一步影響治療效果，對(duì)其術(shù)后恢復(fù)極為不利[3-6]。超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯具有創(chuàng)傷小、麻醉效果好、操作簡(jiǎn)單及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于下肢神經(jīng)阻滯[7-8]。因此，本研究擬分析腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)老年股骨頸骨折患者疼痛、應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月至2020年8月山東省第二人民醫(yī)院收治的96例老年股骨頸骨折患者的臨床資料，按照接受的治療方式分為對(duì)照組(n=51)和觀察組(n=45)。對(duì)照組患者行全麻，觀察組患者行超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻。兩組性別、年齡、骨折原因及慢性疾病資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全部患者符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：通過病史和癥狀(具有摔倒外傷史，傷后行走障礙，髖部疼痛等)、局部情況(患髖出現(xiàn)壓痛，關(guān)節(jié)存在活動(dòng)障礙，患肢多呈內(nèi)收短縮畸形及大粗隆上移)，且X線檢查進(jìn)一步確診為股骨頸骨折。(2)年齡超過60歲；(3)根據(jù)患者年齡、身體狀況、髖臼是否破壞及預(yù)期壽命等，均選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[9]；(4)均無(wú)酰胺類局部麻醉藥過敏、低血壓、心動(dòng)過緩、嚴(yán)重肝病、慢性腎功能不全及低血漿蛋白等麻醉禁忌癥；(5)均知情同意，并簽訂知情同意協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不全；(2)認(rèn)知功能、精神障礙及免疫系統(tǒng)疾病；(3)伴有嚴(yán)重心肝腎等功能不全疾?。?4)術(shù)前3個(gè)月內(nèi)使用激素類藥物者。

1.2 治療方法

對(duì)照組予以全麻：入室后予以面罩吸氧，構(gòu)建靜脈通路，使用咪達(dá)唑侖(0.02～0.04 mg/kg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、舒芬太尼(2.0～5.0 μg/kg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)公司) 、丙泊酚(1.0～1.5 mg/kg，四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)，待喪失意識(shí)后注入順阿曲庫(kù)銨(0.5～1.0 mg/kg，浙江仙琚制藥股份有限公司)行全麻誘導(dǎo)，氣管插管后連呼吸機(jī)，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)予以麻醉維持。手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)，鏈接鎮(zhèn)痛泵予以靜脈自控鎮(zhèn)痛，舒芬太尼2.0 mL/h，首負(fù)荷劑量(2.0 mL)，鎖定時(shí)間10 min。

觀察組予以腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻：(1)腰叢阻滯：取側(cè)臥位，患肢朝上，伸直健側(cè)下肢，患側(cè)屈膝，在超聲引導(dǎo)下在交接位置(棘突與髂棘連線)外側(cè)3.0～5.0 cm位置為穿刺點(diǎn)，待股四頭肌收縮時(shí)對(duì)無(wú)腦脊液進(jìn)行回抽，并注入0.5%的耐樂品(10.0～15.0 mL，AstraZeneca AB，H20140763)。(2)坐骨神經(jīng)阻滯：在超聲引導(dǎo)下使用神經(jīng)穿刺針自坐骨大孔下緣入路，待足跖屈/背屈、腓腸肌收縮，固定穿刺點(diǎn)并注10.0～15.0 mL 0.5%的耐樂品。待麻醉阻滯平面穩(wěn)定后，予以全麻同對(duì)照組。手術(shù)結(jié)束后，鏈接鎮(zhèn)痛泵予以靜脈自控鎮(zhèn)痛，同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察患者麻醉情況，包括術(shù)后蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間。(2)術(shù)后疼痛評(píng)分：記錄患者術(shù)后2、12及24 h疼痛情況，采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[10]對(duì)患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，總分10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者術(shù)后疼痛程度越劇烈。(3)應(yīng)激反應(yīng)：抽取患者麻醉前、麻醉后15 min、術(shù)后15 min時(shí)靜脈血，離心分離取上清，通過放射免疫試劑盒說明書操作步驟檢測(cè)去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、醛固酮(aldosterone，ALD)及血漿腎素活性(plasma renin activity，PRA)等應(yīng)激指標(biāo)的變化情況，其中NE放射免疫試劑盒貨號(hào)BA R-6500，ALD 放射免疫試劑盒貨號(hào)RVR-CW-100，均購(gòu)自上海信帆生物科技有限公司，PRA放射免疫試劑盒貨號(hào)38-RENHU-R125購(gòu)自上海前塵生物科技有限公司，嚴(yán)格按照操作說明書進(jìn)行。(4)觀察患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括認(rèn)知功能障礙、惡心嘔吐、蘇醒期躁動(dòng)及嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉情況的比較

觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉情況的比較

2.2 兩組術(shù)后疼痛情況的比較

觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；且兩組VAS評(píng)分在術(shù)后24 h明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛(VAS評(píng)分)情況的比較

2.3 兩組應(yīng)激指標(biāo)的比較

與麻醉前相比，兩組麻醉后15 min、術(shù)后15 min NE、ALD及PRA水平均升高(P<0.05)；與麻醉后15 min相比，兩組術(shù)后15 min NE、ALD及PRA水平均升高(P<0.05)；且觀察組上述各時(shí)間點(diǎn) NE、ALD及PRA水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組應(yīng)激指標(biāo)的比較

2.4 兩組并發(fā)癥的比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙2例，惡心嘔吐1例，蘇醒期躁動(dòng)1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙5例，惡心嘔吐3例，蘇醒期躁動(dòng)3例，嗜睡2例，總并發(fā)癥發(fā)生率為25.49%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.521，P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥的比較[ n(%)]

3 討論

股骨頸骨折是一種多發(fā)于老年群體的常見骨折性疾病，發(fā)病率較高[11]。股骨頸骨折后需盡早采取手術(shù)治療，手術(shù)過程中常采用全身麻醉，全麻有利于通氣及麻醉管理，然而由于麻醉過程中的插管、拔管等操作可造成患者血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，加之老年患者多伴有心血管疾病，一定程度增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后[12-13]。為進(jìn)一步提高患者麻醉過程的安全性，在股骨頸骨折手術(shù)中應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯已成為麻醉科醫(yī)生醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯是一種新型的麻醉手段，且在超聲引導(dǎo)下可對(duì)目標(biāo)神經(jīng)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，較準(zhǔn)確地置入神經(jīng)導(dǎo)管，在發(fā)揮最佳麻醉效果的情況下，最大程度上減少了周圍神經(jīng)及血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)階段已在下肢神經(jīng)阻滯手術(shù)過程中廣泛應(yīng)用[7-8]。李林峰等[14]報(bào)道，超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯可在骨科手術(shù)中穩(wěn)定血液流變學(xué)，抑制應(yīng)激反應(yīng)，并降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)耐受低下的老年患者尤其適用。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組。說明通過腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯可有效縮短老年股骨頸骨折患者手術(shù)過程中的麻醉起效時(shí)間和蘇醒時(shí)間，有助于患者手術(shù)的順利進(jìn)行，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)具有一定的積極意義，與楊鵬等[15]研究結(jié)果類似。分析原因：在超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯可更精準(zhǔn)定位，局麻藥物在腰叢阻滯位置和坐骨神經(jīng)阻滯范圍擴(kuò)散，使其運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)性消失，增強(qiáng)麻醉效果，減少用藥劑量，更為安全可靠[16-17]。

股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛主要來(lái)源于腰骶叢發(fā)出的神經(jīng)，鐘劍平等[18]研究認(rèn)為采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯可在一定程度上控制患者髖關(guān)節(jié)的疼痛程度，對(duì)提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果具有重要影響。本研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后2 h相比，兩組術(shù)后12 h～24 h的VAS評(píng)分呈降低趨勢(shì)，且觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分降低更為顯著。這說明腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯可有效緩解股骨頸骨折患者術(shù)后疼痛，有助于減少術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛性藥物的使用劑量。分析原因可能是在超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯作用于神經(jīng)干(叢)，阻斷外周感官及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)地刺激，進(jìn)而減輕患者的疼痛感知。

麻醉可削弱患者交感神經(jīng)系統(tǒng)功能，使NE水平釋放增加，導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，進(jìn)而促進(jìn)ALD、PRA水平上升，激活并加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸有嚴(yán)重影響[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，與麻醉前相比，兩組麻醉后15 min及術(shù)后15 min NE、ALD及PRA水平均升高，且觀察組麻醉后15 min及術(shù)后15 min NE、ALD及PRA水平升高程度不如對(duì)照組明顯。說明腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯可有效減輕患者手術(shù)過程中及術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)其血液流變學(xué)的穩(wěn)定的具有一定的促進(jìn)作用，有助于手術(shù)的順利完成。分析原因：(1)可能與該麻醉方式麻醉效果好及減輕術(shù)中疼痛有關(guān)；(2)在超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯可將局麻藥物注入至神經(jīng)干(叢)，精準(zhǔn)的阻斷外周感官及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(因手術(shù)操作刺激所致)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而有效減輕患者手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)，降低心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(8.89%)低于對(duì)照組(25.49%)，說明超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯用于股骨頸骨折手術(shù)過程中的安全性較高。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年股骨頸骨折手術(shù)過程中麻醉效果較好，可提高患者手術(shù)鎮(zhèn)痛效果，降低應(yīng)激反應(yīng)，且安全可靠。