張婷，江楊洋，賴娟

(四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，四川大學(xué)華西護理學(xué)院，四川 成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)在40歲以上群體中發(fā)病率高達9%[1]。老年COPD患者相較于其他年齡段患者更易出現(xiàn)心力衰竭、肺心病等并發(fā)癥，加之患者機體存在二氧化碳的長期潴留，其周身組織氣體交換及代謝均難以正常進行，生活質(zhì)量明顯下降[2]。此類患者在接受院內(nèi)護理時，亦存在因排痰措施、口腔及皮膚管理措施不到位造成的主觀不適，甚至可引發(fā)更為嚴重的護理風(fēng)險事件[3]。而部分穩(wěn)定期患者出院后仍面臨營養(yǎng)狀態(tài)堪憂、肺功能受損狀態(tài)等困擾，在其疾病認知不足或家屬照顧不周的影響下常導(dǎo)致患者院外康復(fù)訓(xùn)練及日常活動難以開展，加重其負面情緒，使院外康復(fù)訓(xùn)練依從性降低。風(fēng)險護理作為一類預(yù)見性風(fēng)險防范干預(yù)措施，重點針對部分疾病并發(fā)癥、護理不良事件開展預(yù)防干預(yù)，而細節(jié)護理則可兼顧特定患者細節(jié)護理需求，并針對現(xiàn)有護理體系的漏洞展開彌補，二者均已在手術(shù)室護理風(fēng)險防范中有所應(yīng)用[4-5]，但兩者聯(lián)合應(yīng)用的研究較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2020年12月四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心收治的187例老年COPD患者作為研究對象。納入標準：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》診斷標準[6]：存在呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰、胸悶喘息等癥狀，有暴露于危險因素病史者，肺功能檢查吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%；(2)疾病處于急性加重期，接受無創(chuàng)正壓通氣治療及間歇期使經(jīng)鼻高流量氧療方案；(3)年齡在60歲以上者。排除標準：(1)合并精神疾患，或缺乏交流溝通能力者；(2)存在嚴重感染狀態(tài)或惡性腫瘤者；(3)患者出院后缺乏照護家屬者。按不同護理方式將所有研究對象分為觀察組(n=94)和對照組(n=93)。觀察組中，男性72例，女性22例；平均年齡(68.38±4.12)歲；平均病程(8.24±2.19)年；平均住院時間(18.57±2.95)d。對照組中，男性73例，女性20例；平均年齡(68.75±4.02)歲；平均病程(8.44±2.23)年；平均住院時間(18.86±3.17)d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理干預(yù)措施，即護理人員在患者入院后組織發(fā)放COPD相關(guān)知識宣傳手冊，對患者展開常規(guī)健康宣教，并安排院內(nèi)常規(guī)藥物、霧化、排痰干預(yù)措施，于患者出院前再次進行健康宣教，重點轉(zhuǎn)移至生活方式、定期復(fù)診等內(nèi)容，并設(shè)立健康咨詢熱線。觀察組在對照組的干預(yù)基礎(chǔ)上實施內(nèi)科風(fēng)險護理、細節(jié)護理相結(jié)合的干預(yù)措施，具體步驟如下：(1)風(fēng)險管理小組建立：由呼吸科經(jīng)驗豐富的醫(yī)護工作人員組成風(fēng)險管理小組，組內(nèi)成員需遵循細節(jié)護理原則，結(jié)合老年群體身體狀況特點及COPD病情特點，針對院內(nèi)老年COPD患者護理過程中存在的漏洞及院內(nèi)外患者可能發(fā)生的風(fēng)險事件進行綜合評估，對需解決、防范的部分進行記錄，并組織組內(nèi)研討、文獻查閱制定護理措施改進方案及質(zhì)量控制措施。(2)基于風(fēng)險管理的院內(nèi)細節(jié)護理：①呼吸道管理：護理人員需對患者呼吸道狀況進行監(jiān)測，確保其呼吸通暢性，同時引導(dǎo)患者以正確方式獨立排痰或以叩背等輔助措施，確?；颊呙咳诊嬎吭? 500 mL以上，若排痰效果不佳可予以霧化干預(yù)或機械排痰。②體位管理：引導(dǎo)患者住院時將體位調(diào)整為半臥或坐位，保證肩頸頭在同一平面，減少對呼吸道的影響，每間隔1.5 h，護理人員配合家屬對患者進行一次翻身叩背，調(diào)節(jié)其體位，防止局部血液循環(huán)不暢或患者體位不適引發(fā)的煩躁、墜床事件。③口腔管理：護理人員安排患者及時進行漱口，對部分漱口存在困難的患者以沾水棉球進行口腔內(nèi)部的清潔，預(yù)防呼吸道感染。④營養(yǎng)管理：由護理人員對患者飲食進行規(guī)劃指導(dǎo)，保證高熱量、高蛋白、低刺激需求。⑤心理管理：對患者講解COPD治療護理措施的詳細信息，引導(dǎo)其通過提高認知水平減少未知焦慮，并引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)應(yīng)對治療護理中不適感受的方式，通過音樂療法、冥想等方式轉(zhuǎn)移自身注意力，減少心理不良反應(yīng)。(3)基于風(fēng)險管理的細節(jié)化院外管理：在患者出院前，除對患者本人進行二次強化健康教育，亦需對患者家屬安排1次COPD照護中需要注意的問題，并于出院前建立與家屬進行微信隨訪溝通渠道，出院后由護理人員每周開展一次線上視頻隨訪，就生活習(xí)慣管理、癥狀識別、急性發(fā)作應(yīng)對方式等內(nèi)容及時予以補充指導(dǎo)，同時根據(jù)患者病情表現(xiàn)及身體狀況，對患者院外呼吸康復(fù)訓(xùn)練強度及方法進行適當調(diào)整指導(dǎo)，對患者及家屬在院外存在的問題進行及時解決。

1.3 觀察指標

(1)干預(yù)前及干預(yù)3個月后測定兩組患者肺功能指標，采用FGY200型肺功能檢測儀對FEV1、FVC、每分鐘最大通氣量(MVV)、最大呼氣流量(PEF)等指標進行測定。(2)分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月后，采用西雅圖慢性肺疾病調(diào)查問卷(SOLDQ)評估兩組患者生活質(zhì)量[7]，該量表涉及生理功能、情緒功能、應(yīng)對技能、護理滿意度等評估領(lǐng)域，其中所含條目共29項，每項0～4分，總分0～116分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越高。(3)分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月后，采用簡易疾病感知問卷(BIPQ)評估兩組患者疾病負性感知情況[8]，該問卷包含疾病認知、理解能力、情緒描繪三個評估領(lǐng)域，涉及8項條目，每項0～10分，總分0～80分，得分越高表示患者疾病負性感知越嚴重。(4)分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月后，采用家屬照顧者照顧能力問卷(FCTI)評估兩組患者家屬照顧能力[9]，該問卷涉及適應(yīng)照顧角色、應(yīng)變/協(xié)助、處理情緒、評估資源、調(diào)整生活等領(lǐng)域，共包含25項條目，每條0～2分，總分0～50分，得分越低表示照顧能力越強。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 肺功能比較

干預(yù)3個月后，兩組EFEV1、FVC、MVV、PEF均高于干預(yù)前，觀察組FEV1、FVC、MVV、PEF均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組肺功能比較

2.2 生活質(zhì)量比較

干預(yù)3個月后，兩組SOLDQ各項評分均高于干預(yù)前，觀察組SOLDQ各項評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SOLDQ評分比較

2.3 疾病負性感知情況比較

干預(yù)3個月后，兩組BIPQ各項評分均高于干預(yù)前，觀察組BIPQ各項評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組BIPQ評分比較

2.4 家屬照顧能力比較

干預(yù)3個月后，兩組患者家屬FCTI各項評分均低于干預(yù)前，觀察組FCTI各項評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者家屬FCTI評分比較

3 討論

老年COPD患者除具備氣流受限、肺功能減退等病變表現(xiàn)外，亦存在疾病認知不足、康復(fù)訓(xùn)練效果不佳等問題，可能與老年患者自身知識掌握記憶能力不佳或了解方式不足等原因有關(guān)。近年來，臨床對老年COPD患者可能發(fā)生的護理風(fēng)險因素更為重視，認為其護理效果可關(guān)系患者整體恢復(fù)情況，故進一步完善護理風(fēng)險防控及改進細節(jié)措施極為必要。

目前，臨床針對COPD患者多采用氧療、解痙平喘、抗感染等治療方式緩解癥狀，雖可在一定程度上改善患者血氣狀態(tài)及肺功能，但仍難以有效改善其生活質(zhì)量[10-11]。而臨床針對COPD的護理措施主要目的在于預(yù)防其急性發(fā)病，減少相關(guān)誘發(fā)因素，增強機體抵抗力，同時確?；颊咴诳祻?fù)治療過程中身體各部位的舒適性及安全性。但由于老年患者對部分護理措施的配合程度較低，常規(guī)護理措施無法兼顧到患者疾病認知、局部感受，故難以取得較為滿意的干預(yù)效果。本研究中，經(jīng)3個月干預(yù)后，觀察組FEV1、FVC、MVV、PEF、SOLDQ各項評分均高于對照組，提示內(nèi)科風(fēng)險護理聯(lián)合細節(jié)護理可有效促進老年COPD患者肺功能，改善生活質(zhì)量。分析其原因可能在于該護理模式下醫(yī)護人員首選通過對老年COPD患者院內(nèi)護理措施存在的細節(jié)漏洞進行評估，同時亦將院外照護風(fēng)險納入預(yù)測評估范圍，并結(jié)合老年患者身體狀況及COPD發(fā)病特點進行綜合考量，制定符合老年COPD患者護理需求的干預(yù)計劃，對可直接控制的院內(nèi)護理措施積極遵循細節(jié)護理原則，將呼吸道管理、體位管理、口腔管理、營養(yǎng)管理、心理管理措施予以進一步細化補充，使患者呼吸道通暢程度得到有效改善，其肺部持續(xù)氣流受限情況得到明顯好轉(zhuǎn)，F(xiàn)EV1、FVC、MVV、PEF等指標水平明顯上升；同時由護理人員親自監(jiān)督患者飲食情況，使其營養(yǎng)狀況得到顯著改善，并配合患者不良心理感受的減輕，使患者對常規(guī)康復(fù)措施的依從性顯著改善，康復(fù)效果得到有效保證，而院外風(fēng)險管控進一步滿足了老年患者院外護理需求，使其在良性行為習(xí)慣保持、疾病認知補充均得到有效保證，從而改善院外康復(fù)效果，使患者生活質(zhì)量明顯提升，SOLDQ各項評分明顯升高。

老年COPD患者隨著肺通氣功能的下降，其呼吸困難癥狀持續(xù)加劇，最終可引發(fā)呼吸衰竭，死亡風(fēng)險增加。在此類患者病情進展中，患者因肺功能持續(xù)減退造成日常行為能力下降，其中老年患者在疾病認知、應(yīng)對方式中劣勢更為明顯[12]，在院外護養(yǎng)中更易因相關(guān)認知不足或康復(fù)應(yīng)對方式不當造成負面情緒加劇，對疾病的負性感知加強，不利于病情康復(fù)。本研究中，經(jīng)3個月干預(yù)后，觀察組患者BIPQ各項評分和家屬FCTI各項評分均低于對照組，提示內(nèi)科風(fēng)險護理聯(lián)合細節(jié)護理可有效減輕老年COPD患者疾病負性感知，同時可提高患者家屬照顧能力，究其原因可能在于該護理模式將風(fēng)險管控延伸至患者出院后，應(yīng)老年COPD穩(wěn)定期患者病程較長，其院外護養(yǎng)亦屬于護理干預(yù)重點。此次聯(lián)合干預(yù)方案側(cè)重于在家屬照顧能力方面的遠程指導(dǎo)，同時通過每周的線上視頻隨訪及時了解患者居家護理主觀感受及病情表現(xiàn)，并通過分析其中存在的問題引導(dǎo)患者及家屬及時糾正相關(guān)行為，以減少護理風(fēng)險事件發(fā)生，期間既培養(yǎng)了家屬照顧老年COPD患者的能力，使家屬FCTI各項評分有所降低，同時保證了患者院外疾病感知狀態(tài)趨于積極改變，故觀察組患者BIPQ各項評分更低。

綜上，對老年COPD患者實施內(nèi)科風(fēng)險護理及細節(jié)護理可有效改善其肺功能、生活質(zhì)量，同時有助于培養(yǎng)家屬照顧能力，減輕患者疾病負性感知，臨床應(yīng)用價值較顯著，但此類患者病程進展緩慢，所需康復(fù)治療周期亦較長，建議往后相關(guān)研究可進一步細化院外干預(yù)措施，延長隨訪時間，以探究更遠期的干預(yù)效果。