韓昕倬，厲曉帆，王海玲，王君偉，曹丹丹

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院婦產(chǎn)科；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)婦產(chǎn)科，北京 100085)

輸卵管妊娠是指受精卵種植在輸卵管，其中以壺腹部妊娠最多見(jiàn)[1-2]。腹腔鏡手術(shù)具有效果好、安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，成為輸卵管妊娠患者首選干預(yù)方法。目前，臨床開(kāi)展的輸卵管妊娠腹腔鏡術(shù)式包括腹腔鏡輸卵管開(kāi)窗妊娠物取出術(shù)、腹腔鏡輸卵管切除術(shù)等[3]，但究竟采用何種手術(shù)方式更好仍存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究[4]認(rèn)為，卵巢與輸卵管血液供應(yīng)相對(duì)較近，若行輸卵管手術(shù)則會(huì)引起卵巢血供受到損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能、遠(yuǎn)期妊娠受到不同程度影響。本研究旨在探討腹腔鏡下不同術(shù)式在輸卵管妊娠患者中的療效及對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月至2020年7月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院和北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)共124例輸卵管妊娠患者為研究對(duì)象，按照腹腔鏡術(shù)式不同分為對(duì)照組和觀察組，每組各62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合輸卵管妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，術(shù)前均未破裂；(2)均擬行腹腔鏡手術(shù)治療，且均無(wú)子宮/附件病變史，患者均具有生育意愿；(3)符合腹腔鏡輸卵管開(kāi)窗妊娠物取出術(shù)/腹腔鏡輸卵管切除術(shù)治療適應(yīng)證，且患者均可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液系統(tǒng)疾病、認(rèn)知功能異常或全身感染性疾病者；(2)合并嚴(yán)重肝腎功能異?；蚓哂信枨谎装Y、粘連者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組行腹腔鏡輸卵管開(kāi)窗妊娠物取出術(shù)，操作如下：麻醉生效后于臍上緣作1 cm切口，建立人工氣腹，并設(shè)定氣腹壓12 cmHg。于麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左下腹作長(zhǎng)為0.5 cm手術(shù)切口，置入相應(yīng)的腹腔鏡，充分暴露輸卵管，探查腹腔，排除其他臟器損傷。輸卵管妊娠最突出部位作1～1.5 cm手術(shù)切口，采用無(wú)損傷鉗除去病灶，在輸卵管妊娠部位進(jìn)行開(kāi)窗完成妊娠物的取出，將輸卵管與系膜從傘端到宮角部離斷后，再次探查腹腔，排除妊娠殘留，采用生理鹽水充分沖洗后，電凝止血，并于患側(cè)輸卵管近端局部注射甲氨蝶呤30 mg，直視下，將輸卵管與妊娠物放入標(biāo)本袋中保存[7]。觀察組行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)，操作如下：按對(duì)照組方式暴露輸卵管，并在腹腔鏡的放大作用下，明確患者卵巢破裂情況。采用吸引器將腹腔內(nèi)的積血完全吸出，隨后吸凈卵巢妊娠組織，借助雙極電凝電切患者輸卵管系膜、峽部近宮角部位，采用單極電刀或電針進(jìn)行切割操作，切除病灶部位，將患側(cè)輸卵管取出。創(chuàng)面常規(guī)給予雙極電凝止血，必要時(shí)對(duì)剩余卵巢組織進(jìn)行腹腔下縫合。手術(shù)過(guò)程中加強(qiáng)患者血壓、氣道內(nèi)壓及ECG監(jiān)測(cè)，術(shù)后常規(guī)給予抗菌藥物預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量；(2)卵巢儲(chǔ)備功能：術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲測(cè)定患者卵巢儲(chǔ)備功能，包括卵巢截面積、平均阻力指數(shù)(RI)、平均收縮期峰值血流速度(PSV)及平均舒張末期最低血流速度(EDV)水平[8]；(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括術(shù)后皮下氣腫、盆腔包裹性積液及陰道殘端感染等；(4)生育能力：術(shù)后12個(gè)月隨訪(fǎng)，包括宮內(nèi)妊娠、異位妊娠、不孕發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者卵巢儲(chǔ)備功能比較

術(shù)后12個(gè)月，兩組患者PSV、EDV水平均高于手術(shù)前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；RI、卵巢橫截面積均低于手術(shù)前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者卵巢儲(chǔ)備功能比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n(%)]

2.4 兩組患者生育能力比較

觀察組患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組(P<0.05)；異位妊娠、不孕發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者生育能力比較[ n(%)]

3 討論

輸卵管妊娠是臨床上常見(jiàn)的疾病，其發(fā)病多與輸卵管異常、避孕失敗等有關(guān)，臨床以腹痛、陰道不規(guī)則流血及暈厥、休克為主要表現(xiàn)[9]。隨著腹腔鏡技術(shù)及B超的廣泛應(yīng)用，輸卵管妊娠早期診斷率不斷提高。因多數(shù)患者為未生育者，故治療上需要更好的保留生育能力。

近年來(lái)，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)在輸卵管妊娠患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，提示腹腔鏡輸卵管切除術(shù)用于輸卵管妊娠患者中能縮短手術(shù)時(shí)間，未增加手術(shù)創(chuàng)傷，利于患者恢復(fù)。腹腔鏡輸卵管切除術(shù)屬于是一種微創(chuàng)手術(shù)，能在腹腔鏡的放大作用下完成輸卵管切除，患者痛苦小、恢復(fù)快，能有效的縮短患者住院時(shí)間。有國(guó)內(nèi)學(xué)者[10]研究認(rèn)為，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)與輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)的自然妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，且前者異位妊娠率更低。但也有部分學(xué)者[11]認(rèn)為，與腹腔鏡輸卵管切除術(shù)相比，輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)患者自然妊娠率更高，且術(shù)中損傷更小，且該差異存在于多項(xiàng)研究中。國(guó)外研究[12]表明，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)能影響患者卵巢儲(chǔ)備功能，引起卵巢血流降低，降低卵泡數(shù)。而本研究中，觀察組手術(shù)后12個(gè)月PSV、EDV水平高于對(duì)照組；RI、卵巢橫截面積低于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡輸卵管切除術(shù)的患者卵巢儲(chǔ)備功能影響較少，可能與腹腔手術(shù)技術(shù)較為成熟、醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技能較高有關(guān)，能較為安全的完成手術(shù)，可獲得良好的治療預(yù)后。國(guó)外研究[13]表明，對(duì)于卵巢面積<3.4 cm2說(shuō)明卵巢儲(chǔ)備能力降低，而卵巢基質(zhì)動(dòng)脈變化則能較好的反映患者的卵巢功能。腹腔鏡輸卵管切除術(shù)的實(shí)施安全性較高，未降低血管壁彈性，亦未引起管腔狹窄，手術(shù)后能獲得良好的血供，對(duì)卵泡發(fā)育、生殖激素分泌的影響較小。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)；觀察組手術(shù)后宮內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組(P<0.05)；異位妊娠、不孕發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明腹腔鏡輸卵管切除術(shù)有較高的安全性，且能更好的保護(hù)患者的生育能力。因此，輸卵管妊娠患者行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)治療時(shí)應(yīng)完善有關(guān)檢查，加強(qiáng)患者卵巢儲(chǔ)備功能測(cè)定，選擇合適的治療方案[14]。

綜上所述，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)治療輸卵管妊娠患者安全性好，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，能改善患者生育能力，減輕對(duì)卵巢功能的影響，值得推廣應(yīng)用。