許金秋 ，許晶晶 ，陳伯華 ，施霞 ，黃蕾 ，沈凱

1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇南通 226001；2.南通市產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)所，江蘇南通 226011

品管圈 （quality control circle，QCC） 即品質(zhì)管理圈，指按照一定的活動(dòng)程序，倡導(dǎo)員工靈活應(yīng)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管方法，自愿自發(fā)、自下而上地發(fā)現(xiàn)和解決工作現(xiàn)場(chǎng)管理、文化等方面所發(fā)生的問題，被成功引入醫(yī)院臨床、護(hù)理、藥學(xué)等部門并得到廣泛應(yīng)用，有效推動(dòng)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改善[1]。 門診藥房是醫(yī)院提供藥學(xué)服務(wù)的主要窗口之一，其運(yùn)行管理質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療患者的健康及滿意度。處方調(diào)配是門診藥房人員的重要工作，提供給患者信息準(zhǔn)確、質(zhì)量合格的藥品是調(diào)劑藥師的職責(zé)所在。藥品調(diào)劑差錯(cuò)是指在處方調(diào)劑過程中發(fā)生的過失或錯(cuò)誤，并給正常工作、藥品管理或患者造成不良影響或損害的行為。藥品調(diào)劑差錯(cuò)，常見主要包括調(diào)配時(shí)產(chǎn)生的藥品品種、規(guī)格、數(shù)量差錯(cuò)以及用法用量錯(cuò)誤等。門診藥房應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)匯總藥品調(diào)配差錯(cuò)事件，對(duì)發(fā)生差錯(cuò)事件的原因、 情節(jié)以及后果要進(jìn)行逐個(gè)分析，定期組織調(diào)劑人員討論和分析，找出發(fā)生差錯(cuò)的根本原因，并從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，針對(duì)性提出預(yù)防措施。實(shí)際上，調(diào)劑差錯(cuò)不僅對(duì)患者治療和滿意度不利，也影響醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率[2]。因此，降低門診藥房處方調(diào)配內(nèi)部差錯(cuò)率，對(duì)有效提高門診藥房管理質(zhì)量意義重大[3]。

為加強(qiáng)門診藥房管理，進(jìn)一步提高藥房服務(wù)水平與質(zhì)量，某院引入品管圈用以降低處方調(diào)配內(nèi)部差錯(cuò)率。2020 年1—7 月該院門診藥房開展了以“降低門診藥房調(diào)劑內(nèi)差錯(cuò)率”為主題的品管圈活動(dòng)，并于活動(dòng)前后分別對(duì)門診藥房調(diào)配錯(cuò)誤處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與對(duì)比分析，旨在評(píng)價(jià)品管圈活動(dòng)在降低門診處方調(diào)配內(nèi)差錯(cuò)率中的效果。 經(jīng)過全體圈員努力，取得滿意結(jié)果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以門診處方調(diào)劑內(nèi)部差錯(cuò)率為研究對(duì)象，查閱處方調(diào)配錯(cuò)誤登記資料。 統(tǒng)計(jì)2019 年10—12 月門診藥房?jī)?nèi)差錯(cuò)處方數(shù)49 152 張作為改善前的數(shù)據(jù)，分析內(nèi)差錯(cuò)原因。 將2020 年8—10 月已實(shí)施品管圈活動(dòng)后的內(nèi)差錯(cuò)處方數(shù)42 346 張作為改善后的數(shù)據(jù)，對(duì)比分析實(shí)施品管圈活動(dòng)的效果。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 該次活動(dòng)品管圈名是“清藥圈”，口號(hào)是醫(yī)患同心、健康同行?！扒濉贝硭幥宕甲匀慌c藥房人員清醇正直的品性，也寓意藥學(xué)人應(yīng)以唐代著名藥師宋清為榜樣，學(xué)習(xí)他服務(wù)患者不求回報(bào)的精神。 該次品管圈成員采取自愿報(bào)名的方式創(chuàng)建，由1 名圈長(zhǎng)和5 名圈員組成，參與者均為藥學(xué)工作者。同時(shí)，該次品管圈還邀請(qǐng)了醫(yī)務(wù)部、信息中心、醫(yī)學(xué)裝備處等人員作為圈外專家參與該次活動(dòng)。 整個(gè)活動(dòng)中，圈長(zhǎng)為主要進(jìn)度安排管理者，圈員配合圈長(zhǎng)共同完成工作。根據(jù)全體圈員的工作年資、學(xué)歷、主題改善能力以及品管圈經(jīng)驗(yàn)值進(jìn)行打分[4]，計(jì)算得出清藥圈的圈能力為68.16%。

1.2.2 主題選定 該次活動(dòng)根據(jù)評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題選定，全體圈員采用“頭腦風(fēng)暴法”，提出多個(gè)活動(dòng)主題，并從上級(jí)政策、緊迫性、可行性及圈能力4 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分[5]。最終，確定分?jǐn)?shù)最高的項(xiàng)目主題作為該次品管圈的活動(dòng)主題，即“降低門診藥房調(diào)劑內(nèi)部差錯(cuò)率”，見表1。

表1 主題選定

1.2.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃 以品管圈十大步驟為基本結(jié)構(gòu)，遵循PDCA 循環(huán)法管理，利用甘特圖擬定活動(dòng)計(jì)劃。 每個(gè)活動(dòng)步驟都有專人負(fù)責(zé)，做到分工明確，按時(shí)完成。

1.2.4 現(xiàn)狀分析與目標(biāo)設(shè)定 內(nèi)差錯(cuò)率是指在處方審核或調(diào)配過程中，由藥學(xué)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，未產(chǎn)生不良后果的差錯(cuò)處方數(shù)占總處方張數(shù)的百分比[6]。 門診藥房調(diào)劑內(nèi)差錯(cuò)率=門診內(nèi)差錯(cuò)處方數(shù)/門診總處方數(shù)×100%。 通過品管圈小組會(huì)議，圈員查閱2019 年10—12月間的門診處方數(shù)據(jù)，同時(shí)對(duì)該時(shí)間段內(nèi)《門診藥房處方調(diào)配差錯(cuò)記錄本》進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，改善前的處方內(nèi)差錯(cuò)件數(shù)為144 件，調(diào)劑內(nèi)差錯(cuò)率為0.293%（調(diào)劑內(nèi)差錯(cuò)率=144/49 152=0.293%）。 全體圈員采用“頭腦風(fēng)暴法”，對(duì)門診藥房處方調(diào)配內(nèi)差錯(cuò)產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析。 應(yīng)用柏拉圖分析內(nèi)差錯(cuò)處方[7]，見圖 1。 根據(jù)“80/20”法則[8]，確定自動(dòng)發(fā)藥機(jī)導(dǎo)致的調(diào)配錯(cuò)誤是處方調(diào)劑內(nèi)差錯(cuò)產(chǎn)生的主要原因，故將其列為活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

圖1 改善前柏拉圖

結(jié)合圈能力計(jì)算目標(biāo)值，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈能力）[9]。 根據(jù)以上公式，活動(dòng)目標(biāo)值=0.293%－（0.293%×81.25%×68.16%）=0.131%。

1.2.5 要因分析 全體圈員利用頭腦風(fēng)暴，總結(jié)出自動(dòng)發(fā)藥機(jī)調(diào)配導(dǎo)致內(nèi)差錯(cuò)的原因有很多，通過分析，圈內(nèi)成員將以上潛在的差錯(cuò)原因制成魚骨圖，擬定要因確定打分表[10]。 對(duì)打分的要因排名，根據(jù)“80/20”法則明確了6個(gè)要因：①發(fā)藥機(jī)槽位規(guī)劃不合理，簡(jiǎn)稱“槽位不合理”；②發(fā)藥機(jī)槽位感應(yīng)器故障，簡(jiǎn)稱“槽位感應(yīng)器”；③發(fā)藥機(jī)出藥口卡住藥品，簡(jiǎn)稱“卡住藥品”；④發(fā)藥機(jī)傳送帶與藥盒相對(duì)摩擦，簡(jiǎn)稱“相對(duì)摩擦”；⑤發(fā)藥機(jī)補(bǔ)錯(cuò)藥品，簡(jiǎn)稱“補(bǔ)錯(cuò)藥品”；⑥發(fā)藥機(jī)補(bǔ)藥過程藥品掉落，簡(jiǎn)稱“藥品掉落”。

1.2.6 真因驗(yàn)證 針對(duì)評(píng)分選定要因之后，圈員收集、統(tǒng)計(jì)和分析了20 年1 月、2 月發(fā)藥機(jī)調(diào)配的內(nèi)差錯(cuò)處方。圈員再次通過柏拉圖，根據(jù)“80/20”法則，確定真因[11]。 3 個(gè)真因分別是：①槽位感應(yīng)器；②卡住藥品；③相對(duì)摩擦。見圖2。

圖2 真因驗(yàn)證柏拉圖

1.2.7 擬定對(duì)策與對(duì)策實(shí)施 針對(duì)上述門診藥房調(diào)劑內(nèi)差錯(cuò)的真因，全體圈員再次發(fā)動(dòng)頭腦風(fēng)暴，分別提出針對(duì)真因的解決方案，根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等指標(biāo)評(píng)價(jià)確定執(zhí)行對(duì)策[12]。

發(fā)藥機(jī)槽位感應(yīng)器故障。 自動(dòng)發(fā)藥機(jī)發(fā)藥過程中，有的槽位感應(yīng)器會(huì)偶爾出現(xiàn)提前或延遲關(guān)閉的現(xiàn)象，直接導(dǎo)致發(fā)藥機(jī)少出或多出藥品的問題。 實(shí)行以下對(duì)策：①安排專業(yè)工程師定期檢查發(fā)藥機(jī)槽位，并填寫《藥房自動(dòng)化設(shè)備檢查表》，同時(shí)增加對(duì)自動(dòng)發(fā)藥機(jī)槽位保養(yǎng)維護(hù)的頻次。②員工每天上、下午開啟發(fā)藥機(jī)前，檢查確保發(fā)藥機(jī)槽位上藥盒正常。③及時(shí)記錄出現(xiàn)問題的槽位，填寫《發(fā)藥機(jī)槽位故障登記表》。對(duì)于經(jīng)常出錯(cuò)的藥品槽位，進(jìn)行藥品槽位的合理調(diào)整[13]。 實(shí)施后經(jīng)由效果確認(rèn)，以上對(duì)策為有效對(duì)策，列入工作流程。

發(fā)藥機(jī)出藥口卡住藥品。 自動(dòng)發(fā)藥機(jī)工作時(shí)，部分大藥盒從槽位出來后，恰巧豎直落在傳送帶上傳送。 由于藥盒體積大，傳送到出藥口位置時(shí)容易被卡住，進(jìn)而導(dǎo)致藥盒損壞甚至出藥數(shù)量錯(cuò)誤。實(shí)行以下對(duì)策：在傳送帶旁巧妙增加一定高度的阻擋裝置，可以使豎立的藥品倒下，可有效避免出藥口卡住藥品，這樣藥品能夠順利地傳送至出藥口。 實(shí)施后經(jīng)由效果確認(rèn)，以上對(duì)策為有效對(duì)策，列入工作流程。

發(fā)藥機(jī)傳送帶與藥品相對(duì)摩擦問題。發(fā)藥機(jī)傳送帶工作過程中，小藥盒與傳送帶之間摩擦力小易出現(xiàn)相對(duì)滑動(dòng)，傳送中可能會(huì)被其他大藥盒阻隔在后，造成出藥口少藥。 采取以下對(duì)策：①調(diào)整與傳送帶出現(xiàn)相對(duì)滑動(dòng)的小藥盒的槽位，將其槽位調(diào)整到離出藥口近的位置。②請(qǐng)專業(yè)工程師定期對(duì)傳送帶進(jìn)行檢查和更換，確保藥盒傳送效率。 ③加強(qiáng)傳送帶表面清潔工作[14]。 實(shí)施后經(jīng)由效果確認(rèn)，以上對(duì)策為有效對(duì)策，列入工作流程。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

圈員通過收集2020 年8—10 月間實(shí)施品管圈活動(dòng)后門診藥房調(diào)劑內(nèi)差錯(cuò)數(shù)據(jù)，品管圈對(duì)策實(shí)施完成之后，統(tǒng)計(jì)門診藥房總共內(nèi)差錯(cuò)處方數(shù)51 例，計(jì)算改善后調(diào)劑內(nèi)差錯(cuò)率為0.120%（51/42 346）。計(jì)算目標(biāo)達(dá)成率=（改善后－改善前）/（目標(biāo)值－改善前）×100%=（0.120%-0.293%）/（0.131%-0.293%）=106.79%。 進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（0.293%-0.120%）/0.293%=59.04%。通過品管圈對(duì)策實(shí)施，該院門診藥房調(diào)劑內(nèi)差錯(cuò)率從0.293%降低至0.120%，超過預(yù)期目標(biāo)。 見圖3。

圖3 活動(dòng)期間門診藥房調(diào)劑內(nèi)差錯(cuò)率變化

2.2 無形成果

品管圈活動(dòng)后，全體圈員以自我評(píng)價(jià)的方式明確。針對(duì)解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法等評(píng)價(jià)項(xiàng)目，全體圈員根據(jù)自己參與該次品管圈活動(dòng)前后進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，計(jì)算出平均值進(jìn)行對(duì)比并制作雷達(dá)圖。 通過參加該次品管圈活動(dòng)，圈員們以上能力均有一定的提升，促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)合作，提高了工作效率。 見圖4。

圖4 活動(dòng)前后雷達(dá)圖

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化

標(biāo)準(zhǔn)化是品管圈對(duì)策實(shí)施后的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，也是品管圈活動(dòng)的目標(biāo)之一。 將實(shí)施的有效對(duì)策進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，能繼續(xù)保持改善后的成效。該次品管圈活動(dòng)對(duì)自動(dòng)發(fā)藥機(jī)調(diào)配流程進(jìn)行改進(jìn)，增加了員工技能培訓(xùn)制度、專業(yè)人員定期保養(yǎng)制度、槽位檢查調(diào)整制度以及傳送帶檢查更換制度等，并將以上制度列入調(diào)劑人員工作質(zhì)量考核內(nèi)容。將以上新的制度制定成標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)范，納入到自動(dòng)發(fā)藥機(jī)日常工作標(biāo)準(zhǔn)流程中，并由門診藥房主任和調(diào)劑組組長(zhǎng)定期檢查督促，持續(xù)改進(jìn)。

2.4 檢討與改進(jìn)

該次品管圈活動(dòng)針對(duì)自動(dòng)發(fā)藥機(jī)三方面問題作為改善重點(diǎn)，改善效果較理想，有效降低了自動(dòng)發(fā)藥機(jī)調(diào)配內(nèi)差錯(cuò)事件的發(fā)生。但自動(dòng)發(fā)藥機(jī)調(diào)配準(zhǔn)確率仍然沒有達(dá)到最佳狀態(tài)，需要品管小組進(jìn)行長(zhǎng)期的PDCA 循環(huán)管理。后期，品管圈成員將在發(fā)藥機(jī)人機(jī)調(diào)配流程優(yōu)化、藥品包裝與發(fā)藥機(jī)適配性等方面進(jìn)行更深入地思考與改進(jìn)，更大程度降低門診藥房自動(dòng)發(fā)藥機(jī)內(nèi)差錯(cuò)率。

3 討論

門診藥房是醫(yī)院直接服務(wù)患者的重要服務(wù)窗口之一，是患者就醫(yī)診療過程的最后一環(huán)，其管理質(zhì)量直接關(guān)系到患者的利益和醫(yī)院的聲譽(yù)[15-16]。 調(diào)劑藥師對(duì)處方的正確調(diào)配和患者用藥交代，直接影響患者的用藥安全和有效。門診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)率是衡量處方調(diào)配質(zhì)量的重要組成內(nèi)容，處方調(diào)配的零差錯(cuò)率也一直是全體調(diào)劑藥師的理想目標(biāo)之一[17-18]。 調(diào)劑藥師應(yīng)采取認(rèn)真的態(tài)度和強(qiáng)烈的審核意識(shí)對(duì)待醫(yī)生開出的每一張?zhí)幏剑粩嗤晟葡嚓P(guān)管理制度、規(guī)范業(yè)務(wù)流程[19]。 利用品管圈開展質(zhì)量管理活動(dòng)， 加大對(duì)門診處方內(nèi)差錯(cuò)事件的統(tǒng)計(jì)分析，從人員、制度、設(shè)備等多方面查找內(nèi)差錯(cuò)原因，針對(duì)性地給出解決方案并加以實(shí)施。進(jìn)一步完善自動(dòng)化藥房管理系統(tǒng)，最大限度減少由自動(dòng)發(fā)藥機(jī)等設(shè)備因素導(dǎo)致的處方調(diào)配內(nèi)差錯(cuò)事件的發(fā)生，在提高工作效率的基礎(chǔ)上，保障患者用藥安全，促進(jìn)藥房及醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[20]。

該次品管圈活動(dòng)，分別收集門診藥房實(shí)施活動(dòng)前后的處方作為樣本，分析兩組樣本的處方調(diào)配內(nèi)部差錯(cuò)情況。品管圈圈名是“清藥圈”，由1 名圈長(zhǎng)和5 名圈員組成。在品管圈主題選定上，依據(jù)評(píng)價(jià)法確定活動(dòng)主題為“降低門診藥房調(diào)劑內(nèi)部差錯(cuò)率”?！艾F(xiàn)狀分析與目標(biāo)設(shè)定”階段，對(duì)活動(dòng)開展前門診藥房處方調(diào)配內(nèi)差錯(cuò)事件和產(chǎn)生的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出活動(dòng)的改善重點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合圈能力設(shè)定活動(dòng)的目標(biāo)值。 圈員通過分析和打分，確定了調(diào)配內(nèi)差錯(cuò)的6 個(gè)要因。 針對(duì)選定的要因，圈員再次對(duì)處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過“柏拉圖”和“八二”法則，確定了自動(dòng)發(fā)藥機(jī)調(diào)配內(nèi)差錯(cuò)的3 個(gè)真因。 “擬定對(duì)策與對(duì)策實(shí)施”階段，圈組成員提出針對(duì)真因的解決對(duì)策并加以執(zhí)行，經(jīng)由效果確認(rèn)屬于有效對(duì)策。品管圈實(shí)施后結(jié)果顯示，活動(dòng)目標(biāo)達(dá)成率為106.79%，進(jìn)步率為59.04%，門診藥房調(diào)劑內(nèi)差錯(cuò)率從0.293%降低至0.120%， 超出活動(dòng)預(yù)期目標(biāo)。此外，全體圈員通過參加該次活動(dòng)，解決問題、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法等能力素質(zhì)均有所提升。

綜上所述，品管圈活動(dòng)在降低自動(dòng)發(fā)藥機(jī)調(diào)配差錯(cuò)事件的應(yīng)用中效果明顯，可降低醫(yī)院門診藥房調(diào)劑內(nèi)差錯(cuò)率，提高藥房管理質(zhì)量和藥學(xué)人員素質(zhì)。