劉彬

張家港市疾病預防控制中心，江蘇張家港 215600

慢性病是嚴重威脅我國居民健康的一類疾病，已成為影響國家經濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。我國慢性病發(fā)病率、病死率和致殘率高，并且慢性病病程長、病因復雜或不明、并發(fā)癥多，極大程度降低生活質量，給家庭和社會帶來巨大負擔。 張家港市地處長江三角地區(qū),是經濟發(fā)達沿江、沿海交匯的工業(yè)化城市。 近些年,因慢性病所致的死亡人數(shù)占張家港市居民總死亡人數(shù)的比例一直在80%以上,惡性腫瘤、腦卒中、冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)病率逐年上升,還伴隨著低齡化趨勢[1]。 目前張家港市已初步形成了政府主導、多部門合作、專業(yè)機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作格局。 但隨著經濟社會發(fā)展水平的持續(xù)提升、人民生活水平的不斷提高及人口老齡化進程的加快，慢性病防治工作面臨新問題、新挑戰(zhàn)。該文在調研的基礎上，對張家港市慢性病防治工作的現(xiàn)狀進行了分析，并對工作中存在的問題進行了剖析，針對問題提出了張家港市慢性病防治工作的對策和建議。

1 慢性病防治工作現(xiàn)狀

自2011 年張家港市成功創(chuàng)建“國家慢性病綜合防控示范區(qū)”以來，一直以張家港精神為引領，不斷鞏固“國家慢性病綜合防控示范區(qū)”建設成果，全力構建“政府主導、部門協(xié)作、動員社會、全民參與”的慢性病綜合防控體系，市委市政府將慢性病綜合防控列入國民經濟與社會發(fā)展規(guī)劃，將防控經費納入市財政預算，市政府成立由20 余個部門合作的慢性病綜合防控工作領導小組，明確部門職責，成立專門辦公室，建立多部門慢性病防控聯(lián)合協(xié)調、督查機制，出臺示范區(qū)建設方案，加強目標管理，確保指標落地。 衛(wèi)生健康委員會不斷完善慢性病防治網絡，將慢性病防控列為基本公共衛(wèi)生服務核心內容，加大績效考核權重，加強慢性病業(yè)務技術指導和培訓，抓好疾病監(jiān)測評估、行為干預、健康教育，推廣慢病防治適宜技術[2]。

張家港市2019 年常住人口數(shù)126.40 萬，中位期望壽命為83.30 歲，其中男性為80.86 歲，女性為 85.74 歲。全市常住人口建檔1 075 503 份，建檔率85.51%。有動態(tài)使用記錄的檔案682 867 份，動態(tài)使用率為63.49%。2019 年度， 全市共完成老年人健康體檢248 025 人，其中65 歲以上老年人健康體檢149 470 人、65 歲以上老年人健康體檢率為97.18%。 全市高血壓患者登記建檔、管理13.81 萬人，累計隨訪88.21 萬人次；糖尿病登記建檔、管理4.26 萬人，累計隨訪20.87 萬人次。張家港市主要慢性病患病率見表1，調查結果顯示，高血壓是張家港市最主要的慢性病，其患病率居各種慢性病之首，其次分別為糖尿病、腦卒中、冠心病、惡性腫瘤和慢性阻塞性肺炎（COPD）。

表1 張家港市不同人群主要慢性病患病率情況

2 慢性病防治工作存在問題

2.1 人口老齡化問題越來越嚴重

慢性病是指多方面原因長時間積累后導致的疾病，常見類型包括慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病等，會對患者的生活自理能力造成嚴重負面其影響，這使得很多患者需受到他人照顧。 慢性病包括患者人數(shù)多，病程長等特點，經藥物治療或康復鍛煉后，其病情能夠獲得明顯好轉，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改變患者生活習慣，比如飲食、運動等。 張家港市人口老齡化趨勢越來越明顯，全市60 歲以上人口占總人口的24.35%，比2012 年（21.08%）高3.27%，65 歲以上人口占總人口16.70%，說明張家港市已經進入中度老齡化社會，并加速向重度老齡化過渡[3]。 社會撫養(yǎng)負擔較重，醫(yī)學敏感人口較多，老年人群的健康管理已成為社區(qū)衛(wèi)生服務的重點工作。

2.2 高血壓、糖尿病等慢性病仍是影響居民的主要疾病

隨著我國社會經濟的不斷發(fā)展，民眾對衛(wèi)生及身體健康的要求逐漸提升，這使得現(xiàn)代醫(yī)學中疾病譜發(fā)生了相應的改變，這無疑對慢性病的防控提出了挑戰(zhàn)。目前，以高血壓及糖尿病為代表的慢性病對該市居民衛(wèi)生與健康的威脅日趨嚴重，已經成為突出的社會性衛(wèi)生問題，也是我國醫(yī)療費用快速上升的重要原因[4]。 據市疾控中心長時間監(jiān)測后獲得的數(shù)據顯示，高血壓和糖尿病仍是影響張家港市居民的主要疾病。而由于高血壓、糖尿病與冠心病、腦血管意外、腎臟疾病關系密切，因此高血壓病和糖尿病仍是現(xiàn)階段應首要控制的疾病。

2.3 慢性病所導致的死亡已遠遠超過其他疾病

慢性病是全世界范圍內突出的衛(wèi)生問題，也是威脅人群死亡的高危因素，慢性病的防控刻不容緩。 死亡原因能夠反映某個國家或地區(qū)居民健康狀況，從而為國家社會政策的制定與修改、醫(yī)療衛(wèi)生條件與工作質量評估提供參考依據。 需要注意的是，老齡化因素可能是慢性病患者病死率上升的原因之一，故需加強慢性病的監(jiān)測工作。 而隨著疑難雜癥和急危重癥救治能力的不斷提高，居民死亡率、嬰兒死亡率與10 年前相比有了較大幅度下降，但是惡性腫瘤、腦血管病近年來一直牢牢占據該市死因譜的前二位，威脅患者生命安全[5-6]。 慢性病發(fā)病危險因素諸多，也是長時間積累的結果，根據慢性病發(fā)病及進展過程，其危險因素主要可分為社會環(huán)境因素、一般危險及中間危險因素。惡性腫瘤及腦血管病是聯(lián)合國第66 屆大會中提出的重點防控非傳染性疾病。 惡性腫瘤和腦血管病的高發(fā)病率和高病死率，除與環(huán)境、飲食、遺傳和醫(yī)療診斷檢出水平提升等因素相關外，也與居民不良生活方式有關（吸煙、酗酒、缺乏運動等），提示需要進一步加強環(huán)境保護和食品污染物控制，普及健康知識，促進健康行為形成。 但需要注意的是，不同的因素，其涉及到的問題也有所不同。 以吸煙為例，吸煙人群中多為男性，而煙草在燃燒后向外釋放千余種化學物質，這是前文中提到的增加慢性病發(fā)病風險的原因。但近年來，吸煙人群數(shù)量及吸煙量均有所上升，且很多非吸煙人群因此吸入二手煙。

2.4 健康知識、健康意識、健康促進行為有待進一步提高

盡管居民的慢性病患病率高，但對相關健康知識的認知度和健康行為形成率不高。居民主要的行為危險因素為體育鍛煉過少、靜坐時間過長、吸煙、超重或者肥胖、飲酒等。特別是體育鍛煉，不鍛煉或者鍛煉次數(shù)過少的比例56.86%，而體育鍛煉是降低高血壓、糖尿病及肥胖等慢性病發(fā)病風險、控制病情進展、減少并發(fā)癥發(fā)生的重要措施，也是改善機體狀況的重要措施。我國18 歲以上成年人群中，很多人并不重視體育鍛煉，在業(yè)余時間以靜坐為主，且多停留在智能手機、電腦或電視等帶電子屏幕前，尤其是年輕人[7]。 因此，該現(xiàn)象需應引起重視。另外，我國民眾減鹽效果比較有限，尤其是在農村地區(qū)。 我國在因飲食結構問題導致惡性腫瘤、心血管疾病病死率國家排名中居于前幾名。 需要注意的是，不良飲食習慣包括食物中含鹽量過高、雜糧比例低、水果比例低，因此需提升對健康知識的了解程度，糾正不合理飲食，并加強運動。 居民對于重點慢性病的核心知識知曉率為65.73%，其中居民對于高血壓危險因素、COPD 危險因素、高血壓判斷標準、高血壓藥物治療原則的知曉率相對較高，而對于糖尿病藥物治療原則、腦卒中危險因素、糖尿病“三多一少”癥狀、癌癥危險因素相對較低[8]。居民健康知識、健康意識、健康促進行為均有待進一步提高。

2.5 社區(qū)衛(wèi)生服務供需矛盾有待進一步改善

我國疾病負擔目前已經從傳染病及營養(yǎng)缺乏，轉向慢性病。生活方式逐漸變化、現(xiàn)代社會生存壓力增加、自然環(huán)境污染、人均期望壽命提高等因素對民眾健康影響比較突出?，F(xiàn)階段，我國疾病防控人員主要分布于五大衛(wèi)生領域、計劃防疫領域、計劃免疫領域以及衛(wèi)生檢驗領域。而以社區(qū)衛(wèi)生服務站為代表的基層醫(yī)療單位是慢性病防控工作中的關鍵一環(huán)，雖然社區(qū)衛(wèi)生服務站的人力資源配備能夠基本滿足服務人口的需求，但是多數(shù)醫(yī)生并非是真正意義上的全科醫(yī)師。部分社區(qū)衛(wèi)生服務站的社區(qū)醫(yī)生流動性大，不穩(wěn)定，很多應屆生不愿意進社區(qū)衛(wèi)生服務站工作。 在社區(qū)衛(wèi)生服務站中， 醫(yī)生不僅需要開展日常診療、下屬單位巡診以及傳染病防控等工作，還需完成衛(wèi)生行政工作等，這消耗了醫(yī)生大量的時間，使其學習專業(yè)知識時間不足，造成部分工作人員專業(yè)素養(yǎng)有限，工作熱情度不高[9]。 不僅如此，學歷和職稱偏低在一定程度上影響了醫(yī)療保健技術水平的提高，也是導致居民對社區(qū)衛(wèi)生服務信任度低的原因之一，在一段時間內將制約著社區(qū)衛(wèi)生服務站的發(fā)展。

3 對策和建議

3.1 加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構硬件建設

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出要實施慢性病綜合防控戰(zhàn)列，這意味著要提升慢性病防控相關工作質量。 通過完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置規(guī)劃，啟動社區(qū)衛(wèi)生服務機構的新改建工程，扎實構建15 min 健康服務圈，強化該地區(qū)基層慢性病防控工作質量，為民眾健康的提升與保障工作添磚加瓦[10]。 ①深化一體化管理模式。 通過委托管理、購買服務等方式，全面實施轄區(qū)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構人才管理、基本醫(yī)療、健康管理、藥品使用、績效考核等方面的一體化管理，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務鎮(zhèn)村一體化管理，充分利用醫(yī)院資源和平臺輻射帶動社區(qū)醫(yī)療服務能力水平提升；同時加大對慢性病防控的宣傳力度，這與慢性病群體多為老年人，對慢性病缺乏足夠的認識，有不良生活習慣等方面有關，這表明，強化健康宣教的重要性及必要性，可通過設立健康宣傳欄、邀請知名醫(yī)療專家授課、開展健康專題講座等形方式，提高民眾對于慢性病的認識程度，糾正不合理認知，保持良好生活作息習慣，主動配合開展本地區(qū)慢性病的防控工作[11-12]。②構建分級診療新模式。根據“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”要求，探索建立市、鎮(zhèn)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制，充分利用醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療機構醫(yī)生專業(yè)診治水平及慢性病防控工作質量。③完善社區(qū)衛(wèi)生績效管理體系。完善社區(qū)醫(yī)生績效分配制度，建立優(yōu)績優(yōu)酬、多勞多得的績效考核制度。④提升家庭醫(yī)生簽約服務質量。 以履約服務和提升內涵為落腳點，加強全科團隊和家庭醫(yī)生契約式服務。

3.2 加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構人才建設

針對社區(qū)衛(wèi)生服務站的人力資源配備相對較低，同時社區(qū)醫(yī)生的學歷和職稱偏低，受培訓教育機會少等方面問題，要進一步暢通招聘引進、培養(yǎng)培訓、定向資助和衛(wèi)生支基等渠道，充實和加強社區(qū)衛(wèi)技隊伍力量。 ①定期進行人力資源規(guī)劃，組織社區(qū)醫(yī)生骨干到市屬醫(yī)院開展脫產實踐技能跟班培訓，充分利用優(yōu)質醫(yī)療資源[13]。②適當?shù)卦黾幼o士的數(shù)量，調整醫(yī)護比。 ③增加社區(qū)醫(yī)生中長期培訓的機會，增強醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)。 ④進一步落實人力資源相關政策，提高醫(yī)生薪資待遇，調動其工作熱情。

3.3 加強衛(wèi)生信息化建設

提升全市醫(yī)院信息化水平，加速實現(xiàn)醫(yī)院之間醫(yī)療服務信息互聯(lián)互通，整合區(qū)域衛(wèi)生信息資源，融合衛(wèi)生和人口信息系統(tǒng)，為進一步提升醫(yī)療服務能力提供有力的信息技術支撐和保障。 ①提升區(qū)域健康信息平臺功能。著眼于務實應用、互聯(lián)互通，全面提升我市區(qū)域健康平臺的服務能力。 ②實現(xiàn)衛(wèi)生和計生系統(tǒng)整合。 逐步實現(xiàn)人口基礎信息庫整合，建設多層醫(yī)療保健網，形成一體化的區(qū)域健康綜合平臺，促進衛(wèi)生、健康事業(yè)融合發(fā)展。 ③完善基層醫(yī)療信息系統(tǒng)。 在基層醫(yī)療信息系統(tǒng)已經實現(xiàn)全面覆蓋的基礎上，在藥品管理、醫(yī)防結合、健康管理、患者管理等管理功能方面取得突破。 完善基本醫(yī)療信息系統(tǒng)和電子健康檔案的互聯(lián)互通。④啟動健康檔案提升計劃。 建設健康檔案公眾服務系統(tǒng)，實現(xiàn)微信、微博、市民網、有線電視等多種途徑調閱居民健康檔案。而服務系統(tǒng)中涉及到的患者醫(yī)療信息，是患者隱私，在管理過程中，需強化系統(tǒng)信息安全，提升服務系統(tǒng)的安全性，這與隱私能否獲得足夠保障是影響患者對參與慢性病防控工作、配合醫(yī)護人員工作的重要影響因素有關，這也是各地區(qū)慢性病防控工作的重點內容之一[14]。 ⑤提升慢病管理系統(tǒng)功能。 打造“政府為主導、家庭為基礎、信息為紐帶”的慢性病綜合防控體系，推動慢病大數(shù)據分析。 選擇部分地區(qū)開展慢病無線上門隨訪，更好服務慢病患者。

3.4 完善醫(yī)療保障體系

①切實提高醫(yī)療資源使用效率，通過醫(yī)保、價格等政策引導分級醫(yī)療，逐步建立醫(yī)療等級明確、上下分工協(xié)作、急慢分治的分級診療模式，提升社區(qū)醫(yī)療資源的利用率，使得醫(yī)療資源獲得合理分配及有效利用[15]。 ②強化社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩大職能，充分發(fā)揮其醫(yī)療、預防、康復、保健、健康教育、計生指導等“六位”一體的重大作用，提高慢病患者治療率、控制率和傳染病綜合防控能力。 ③注重向預防“轉變”，把疾病治療控制和預防保健結合起來，做到無病早防，切實提高群眾的健康水平，并且強調全年齡段參與，提升慢性病患者自我管理能力與認知水平，比如經由健康教育，強化社區(qū)居民健康素養(yǎng)， 對強化慢性病患者自我管理具有重要意義，而這也是提高其幸福感、生活質量及滿意度的有效途徑[16-17]。

隨著我國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進程不斷加快，居民生活方式、生態(tài)環(huán)境、食品安全狀況等對健康的影響逐步顯現(xiàn)，慢性病發(fā)病、患病和死亡人數(shù)不斷增多，群眾慢性病疾病負擔日益沉重[18]。 因此應進一步完善政府主導、多部門合作和社會團體共同參與的慢病防治工作體制和協(xié)調機制；建立與完善慢病防治網絡，提高慢病防治隊伍素質；加強慢病防治知識宣傳，積極開展健康教育、健康促進活動，提高全民慢病防治意識；提高全市慢病防治工作的整體科研水平，進一步提升慢病監(jiān)測和管理信息網絡，降低重點疾病病死率，提高生命質量，延長健康期望壽命。