張征 趙會賡 杜勇

【摘 要】隨著經(jīng)濟和科技的飛速發(fā)展，人才的培養(yǎng)顯得尤為重要，如何培養(yǎng)應用型人才引起了社會的廣泛關注。醫(yī)學是社會生活中最重要的學科之一，醫(yī)學人才培養(yǎng)方案日臻完善，但仍存在不足之處。目前，以學科為中心的教育理念過于強調(diào)學科知識的自我性，這在一定程度上導致了學科內(nèi)容相互分離，理論與實踐嚴重脫節(jié)，阻礙了從醫(yī)學院學生到專業(yè)醫(yī)生的過渡?，F(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展有賴于各學科之間的聯(lián)系、互補和融合，以實現(xiàn)協(xié)同發(fā)展。因此，基礎課程與臨床課程的整合勢在必行。基于對醫(yī)學教學現(xiàn)狀的描述，結(jié)合國內(nèi)外整合課程的具體措施和經(jīng)典案例，提出相應的建議，結(jié)合現(xiàn)階段實際情況，以網(wǎng)絡授課為平臺，為基礎與臨床醫(yī)學課程整合提供方向，并對未來醫(yī)學進步作出展望。

【關鍵詞】基礎醫(yī)學;臨床醫(yī)學;課程整合;教學改革

【中圖分類號】R33 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）12--01

醫(yī)學是人類在長期與疾病作斗爭的實踐中產(chǎn)生和發(fā)展而來的。醫(yī)學發(fā)展經(jīng)歷了實驗醫(yī)學和現(xiàn)代系統(tǒng)醫(yī)學的階段。如今基本形成較為完善的醫(yī)療體系。但在醫(yī)學教育、醫(yī)學生培養(yǎng)等方面還存在諸多不足。傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式是先進行基礎理論的學習，在掌握一定理論知識的基礎上才開始臨床知識的學習。這樣的學習模式在一定程度上會造成基礎與臨床課程分裂脫節(jié)、加重學生學習負擔等負面影響，難以適應培養(yǎng)應用型醫(yī)學人才的導向和目標。因此需要調(diào)整教學方式方法，及時適應當前社會需求，課程整合概念的提出為醫(yī)學教育帶來了曙光。

1 我國醫(yī)學教學的現(xiàn)狀與問題

1.1 基礎和臨床醫(yī)學課程相互割裂

從長遠來看，基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學是密不可分的，是相互印證、相輔相成的。前者是醫(yī)學教育的基礎，后者是醫(yī)學教育的實踐與發(fā)展。它們是相互聯(lián)系、不可分割的，任何一方都不能脫離整體而獨立發(fā)展。但近年來，基礎教師與臨床教師在教學交流與合作方面少之又少甚至根本沒有交集?；A課程教師長期從事基礎知識教學，無法及時了解和傳授相關疾病的發(fā)展方向以及新興治療方法。臨床課程教師在長期的醫(yī)療工作壓力下，逐漸放松了對基礎理論知識的鞏固和研究。各個教師在課堂上有著自己獨特的教學模式，這導致了早期的醫(yī)學基礎和后期的臨床實踐脫節(jié)。在學習的過程中，學生對所接受的知識不知所措，很難抓住重點，不能融會貫通。這種情況背離了醫(yī)學教育的理念，違背了醫(yī)學教育的目的。它對人才培養(yǎng)、教學質(zhì)量等諸多方面都產(chǎn)生了負面影響[1]。

1.2 學習任務重，學生學習積極性不足

醫(yī)學作為一門難度大、涉獵面廣的學科，常常使學生痛苦不堪。解剖學、生理學、生物化學、病理學、內(nèi)外婦兒學等課程相互交織成一個網(wǎng)絡，不僅要求學生多聽多記，而且要求學生形成一個整體的知識框架，靈活運用。此外，由于時間的缺乏，學生無法及時掌握、理解、吸收、活用所學知識，學習過程中遇到重重障礙。在這種情況下，許多學生的學習積極性下降，極大地阻礙了學生整體思維能力和自主創(chuàng)新能力的形成，削弱了學生對所學醫(yī)學知識的重組、消化和吸收能力。學生面對新知識不知所措，對于舊知識疏于管理。長此以往，學生的學習效果大打折扣，直接導致未來醫(yī)生的基礎醫(yī)學知識和臨床能力降低，這對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展極為不利。

1.3 重理論輕實踐，應用型人才嚴重不足

作為學生，我們在這一階段所接觸到的考試通常是以試卷的形式進行的，通過試卷的分數(shù)來反映學生在某一階段的學習狀態(tài)和學習成果。如果學生在這一階段對自己的表現(xiàn)不滿意，可以及時結(jié)合分數(shù)調(diào)整自己的學習方法，及時發(fā)現(xiàn)并改正自己的不足?？荚嚦踔运坪醪o任何不妥之處。然而，目前大多數(shù)學生本末倒置，他們似乎過于注重考試成績，過于注重死記硬背以求得到更高的成績與排名，而忽視了對案例分析、實際操作等臨床能力的培養(yǎng)。

理論作為實踐的基礎，“萬丈高樓平地起”奠定堅實的基礎并無不妥，問題在于學生似乎忽視了實踐操作在臨床工作中的作用。在我們國家，醫(yī)學生通常需要兩年左右時間學習基礎醫(yī)學課程，這就導致學生對臨床知識接觸較晚，動手實踐能力欠缺，臨床經(jīng)驗不足等現(xiàn)象的出現(xiàn)，將來從事工作后不能很好地適應臨床工作的需要，難以完成從醫(yī)學生過渡到臨床醫(yī)生的職業(yè)轉(zhuǎn)換。要知道，對于一個優(yōu)秀的醫(yī)生來說，操作能力和基礎知識同樣重要，兩者相輔相成。但目前對實踐能力的忽視在很大程度上阻礙了醫(yī)學生的進步，注重培養(yǎng)應用型、實踐型和臨床型人才，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展奠定堅實的基礎。

2 課程整合的發(fā)展歷史

2.1 什么是課程整合

醫(yī)學課程整合的內(nèi)涵是加強醫(yī)學體系各部分之間的相互作用和聯(lián)系，追求“1 + 1大于2的效果”，而不是簡單的“拼盤課程”或“教師整合”。要使整合課程各要素間聯(lián)系緊密、銜接連貫，關鍵在于確定何時給予學生何種知識更有利于完成知識體系整體化[2]。

2.2 國內(nèi)外醫(yī)學院校對課程的整改措施

醫(yī)學綜合課程教學起源于20世紀中葉的北美醫(yī)學教育。經(jīng)過半個多世紀的發(fā)展和完善，已成為歐美及國內(nèi)諸多院校醫(yī)學生的主要課程教學模式[3]。1952年美國西儲大學醫(yī)學院提出以器官/系統(tǒng)為中心的課程（organ/system based learning，OBL）模式，按照器官系統(tǒng)、形態(tài)、功能對課程進行重組，重新劃分學科門類，加強學科間的聯(lián)系，使基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學緊密結(jié)合[4]。1969年加拿大麥克馬斯特大學醫(yī)學院最早提出圍繞臨床問題組織相關醫(yī)學課程，實施基于問題的課程模式。1985年，美國哈佛醫(yī)學院實施了“新途徑”課程計劃，不僅整合了基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學，而且還整合了醫(yī)學和人文學科?！盎趩栴}”整合重組來自不同學科的相關內(nèi)容。此外，中國醫(yī)科大學整合了9門基礎醫(yī)學課程。北京大學醫(yī)學部將基礎醫(yī)學形態(tài)學與功能學課程分開進行整合，將學術研究與基礎與臨床課程緊密結(jié)合[5]。雖然各院校整合的具體方法和側(cè)重點有所不同，但實踐證明，整合課程對醫(yī)學生能力的培養(yǎng)有很大的積極作用，值得我們?nèi)ヌ剿?、研究?/p>

2.3 我校相關的教學改革

我校開展了整合課程的教改實踐，由臨床醫(yī)生向醫(yī)學生講解臨床知識，通過實際病例、臨床資料等一線資源，在基礎認知層面深入了解臨床知識。風濕病學是一門較新的學科，但由于其病變涉及多個系統(tǒng)，涉及范圍廣泛，治療藥物相對少見，學生接受程度低、掌握難度大，因此，我校開設了風濕病與藥理學一體化整合課程，幫助學生從藥理學的角度更好地了解風濕病的病因、臨床表現(xiàn)，尤其是治療方案。例如：解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥物在臨床上更多被稱為非甾體抗炎藥，最常應用的疾病就是風濕性疾病。在治療類風濕性關節(jié)炎中它只具有鎮(zhèn)痛等改善癥狀的作用，不具有改善骨侵蝕、阻止疾病進展的治療作用。而在強直性脊柱炎患者中，則成為一線治療用藥。在痛風的急性發(fā)作早期使用速效制劑可以緩解關節(jié)的紅腫熱痛炎癥反應。由這個例子，我們明白了雖然是同一種藥物，但在不同的疾病中，其地位及可達到的作用有明顯差異。通過課程整合注重知識體系的系統(tǒng)性和一致性，培養(yǎng)學生融會貫通的能力，為綜合人才的培養(yǎng)奠定基礎。

此外，“以問題為導向”的PBL課程深受教師和學生的歡迎。在討論問題的過程中，拓展了學生的思維空間，激發(fā)了學生的學習興趣，培養(yǎng)了學生分析問題、解決問題的能力。它將被動的、機械的知識接受轉(zhuǎn)化為主動的、靈活的知識獲取。通過臨床場景模擬，實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換，培養(yǎng)學生的臨床思維。此外，學院還開設了早期臨床實踐、早期社區(qū)衛(wèi)生實踐等課程，鼓勵學生從基礎學習轉(zhuǎn)向臨床學習，幫助學生提前適應臨床環(huán)境，更好地了解專業(yè)醫(yī)生的日常工作。作為參與者和旁觀者，學生們沉浸在日常的醫(yī)療工作中。通過對臨床實踐中實際問題的思考，提高學生對基礎理論學習的興趣，使理論與實踐快速結(jié)合。通過對這些課程的學習，有助于學生將臨床問題融入到基礎知識的學習過程中，并努力解決問題，加強基礎知識與臨床知識的聯(lián)系。

3 建議和措施

3.1 通過網(wǎng)絡教學豐富課堂

信息技術推動了教學改革的步伐，有助于信息交流平臺的構(gòu)建，實現(xiàn)云課堂教學的互動。通過網(wǎng)絡收集教學資源，集思廣益，開闊學生思維，豐富課堂學習。結(jié)合學科特點，在課程中融入信息技術，探索自主、共享、共贏的學習模式。利用直觀的課件和優(yōu)質(zhì)的學習資源，激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)學生的自主學習能力，提高課堂效率[6]。教育信息化改革不僅有助于突破基礎和臨床之間的障礙，加強基礎和臨床之間的聯(lián)系，同時也為學生獲取知識提供便捷[7]。

3.2 加強教師之間的聯(lián)系 目前，許多教師之間缺乏溝通，導致所教授知識的重復率增加，學生的學習負擔加重，費時費力。為了修復這些不足之處，將相似或者密切相關的課程進行整合，簡化課程內(nèi)容，突破單一課程的限制，促進課程交叉、互補、滲透，加強課程之間的聯(lián)系，削弱各種學科的知識邊界，并形成全新全面的知識框架和體系。綜合性系統(tǒng)集成課程加強了學科的整合，避免了教學的重復，有利于醫(yī)學生自主學習能力和整體臨床思維模式的構(gòu)建。此外，建議選擇一批教學經(jīng)驗豐富、對教學改革充滿熱情的教師，經(jīng)過專家的嚴格審核，擇優(yōu)資助。整合不是各課程之間的疊加，而是各學科之間的逐步、合理的整合[8]。教師既是學生的領導者又是學生的同行者，在學習、生活上相互幫助、相互交流、共同進步。亦師亦友的關系將大大增加學生的學習熱情，為學生在學習方面更進一步增添動力。而加強教師之間的關系，強強聯(lián)手必然會對學生的學習過程乃至生活軌跡產(chǎn)生積極影響。

3.3 評估方法多樣化

目前，考試主要以筆試為主，多以期末考試一考定乾坤。結(jié)果，大多數(shù)學生在考試前瘋狂地復習，在短短一個月，更有甚者在一個星期內(nèi)就完成了整個學期的學習任務。這不僅增加了學生的學習負擔，而且學習效果可想而知，必然是江河日下。應及時制止這種情況的發(fā)生，防止學生受到更大的傷害。而且，這樣一種費心、費時、費力況且毫無效果的學習方式，并不適應現(xiàn)在的醫(yī)療體系。由于我們的職業(yè)存在特殊性，所以醫(yī)學生在學習過程中不能摻雜任何虛假，我們面對的是一個個病人更是一個個家庭。我們傾盡全力除人類病痛，助健康完美，這不僅是對自己的嚴格要求，更是對病人及其家屬的負責。因此，如何增加考核方法的多樣性，如何全方位考核學生，如何培養(yǎng)全面的應用型人才，是當前需要認真對待的問題?？刹扇〈胧├缈荚噧?nèi)容包括基礎知識和臨床綜合知識運用;提高對具體病例病情分析類試題的重視程度;增強學生分析處理緊急醫(yī)療事務的能力。整個課程的具體考核方式可包含以下幾個方面：進行多次測試根據(jù)不同比例計算總成績;將操作能力納入考試范圍;采取網(wǎng)絡考核的形式;將臨床病例納入試卷等。通過考試激發(fā)學生的學習積極性，提高學生的自主學習能力，對學生的進步起到積極促進的作用。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，面對當前醫(yī)學教學模式中存在的種種問題，迫切需要構(gòu)建一個新的教學體系，需要教師、學生等多方合作，實現(xiàn)共贏?；A醫(yī)學課程與臨床醫(yī)學課程整合是時代發(fā)展的必然趨勢。我相信新模式下培養(yǎng)的應用型臨床醫(yī)生能夠更好地適應當今時代對職業(yè)醫(yī)師的要求，適應時代的發(fā)展規(guī)律，順應時代的步伐。相信在不久的將來，新興復合型醫(yī)學人才必將在新的舞臺上綻放光芒。

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