李剛

【中圖分類號(hào)】R683? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.14.055

股骨粗隆間骨折又叫股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是老年人的常見損傷，患者一般的平均年齡比股骨頸骨折患者高5到6歲，由于股骨粗隆間血運(yùn)本身比較豐富，因此骨折后極少發(fā)生不愈合，但是股骨轉(zhuǎn)子間骨折易發(fā)生踝髖內(nèi)翻畸形。股骨轉(zhuǎn)子間骨折若行非手術(shù)治療患者容易發(fā)生壓瘡，肺部感染，泌尿系感染，下肢深靜脈血栓形成，甚至肺栓塞等并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥容易威脅到患者的生命，因此若高齡患者無明顯的手術(shù)禁忌癥，均建議盡快行手術(shù)治療。

1? 發(fā)病機(jī)制

股骨上端上外側(cè)為大轉(zhuǎn)子，下內(nèi)側(cè)為小轉(zhuǎn)子，在大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子及轉(zhuǎn)子間均為松質(zhì)骨，轉(zhuǎn)子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應(yīng)力最大的部位。由于力線分布的特殊性，在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形骨板，成為股骨矩。板狀面稍呈弧形，沿小轉(zhuǎn)子的前外側(cè)垂直向上，上極與股骨頸后骨皮質(zhì)融合，下極與小轉(zhuǎn)子下方的股骨干后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)融合，前緣與股骨上端前內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)相連，后緣在股骨上外后側(cè)相連。股骨矩的存在決定了股骨轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。

轉(zhuǎn)子間是骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，骨質(zhì)疏松的發(fā)生速度在骨小梁較快，在股骨矩則較慢，在發(fā)展速度快的骨下梁與發(fā)展速度慢的股骨矩的接合部是骨質(zhì)最薄弱處，因此易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

老年人骨質(zhì)疏松，肢體不靈活，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)，跌倒或使大粗隆直接觸地致傷，甚易造成骨折。由于粗隆部受到內(nèi)翻及向前成角的復(fù)合應(yīng)力，引起髖內(nèi)翻畸形和以小粗隆為支點(diǎn)的嵌壓形成小粗隆蝶形骨折，亦可由髂腰肌突然收縮造成小粗隆撕脫骨折。粗隆部骨質(zhì)松脆，故骨折常為粉碎型。

受傷后，轉(zhuǎn)子區(qū)出現(xiàn)疼痛，腫脹、淤斑、下肢不能活動(dòng)，檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子間壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達(dá)90度，有軸向扣痛，測(cè)量可發(fā)現(xiàn)下肢短縮。X線拍片可明確骨折的類型和移位情況。

2? 粗隆間骨折的治療

2.1手術(shù)治療

手術(shù)是治療右股骨粗隆間骨折的首選療法，主要采用手術(shù)閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，及時(shí)處理才能控制病情發(fā)展，緩解患者疼痛等不適的表現(xiàn)。但患者在手術(shù)前需進(jìn)行全面的身體檢查，在確保沒有任何禁忌癥的情況下才能實(shí)施手術(shù)治療，還要注意術(shù)后的護(hù)理。

（1）閉合經(jīng)距多根斯氏針內(nèi)固定

先行脛骨結(jié)節(jié)牽引，進(jìn)行復(fù)位，行全身系統(tǒng)檢查，傷后3～7D內(nèi)在骨折臺(tái)上手術(shù)。用4枚直徑3.5毫米斯氏針同股骨頸骨折多根斯氏針固定術(shù)。

（2）釘-板類內(nèi)固定

本方法適用于成人各種類型骨折，常用的內(nèi)固定有DHS（動(dòng)力性髖螺釘）和CHARNIEY滑動(dòng)加壓釘?shù)取?/p>

（3）ENDER釘固定

釘從股骨內(nèi)髁上2厘米處鑿孔，在X線電視熒光屏上觀察ENDER針，穿過骨折部直達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5厘米左右。使數(shù)根釘端呈扇形或魚叉樣散開，以固定近端骨塊。術(shù)后施皮牽引或防外旋鞋。

（4）GAMMA釘固定

90年代初，一些國(guó)家采用GAMMA釘，即一根帶鎖髓內(nèi)針，斜穿一根通過股骨頭頸部粗螺絲釘，因主釘通過髓腔，從生物力學(xué)分析，力線離股骨頭中心近，因此，GAMMA釘股? 骨內(nèi)側(cè)可承受較大應(yīng)力，可達(dá)到早期下地負(fù)重的目的。

2.2藥物治療

針對(duì)手術(shù)過后的右股骨粗隆間骨折患者應(yīng)當(dāng)配合藥物治療，比如活血止痛膠囊能起到活血散瘀、消腫止痛的療效，從而改善局部水腫以及淤血等不適的癥狀。如骨折的程度較為嚴(yán)重則要遵醫(yī)囑服用仙靈骨葆，用藥后能起到滋補(bǔ)肝腎、接骨續(xù)筋的功效，從而對(duì)骨折部位起到修護(hù)作用。

2.3護(hù)理治療

考慮到右股骨粗隆間骨折的危害性嚴(yán)重，發(fā)病后應(yīng)當(dāng)注重護(hù)理方面的工作，特別是家屬應(yīng)當(dāng)給予患者生活方面的照顧，盡量滿足生活方面的需要，比如協(xié)助飲水以及進(jìn)食等。但對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間臥床的患者需要定期協(xié)助翻身，還要給予相應(yīng)的按摩，此外還要加強(qiáng)口腔及皮膚的護(hù)理工作。

2.4牽引療法

適應(yīng)所有類型的粗隆間骨折。尤其對(duì)無移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內(nèi)臟疾患不適合手術(shù)者。牽引的優(yōu)點(diǎn)是可控制患肢外旋，對(duì)I、II型穩(wěn)定性骨折，牽引8周，然后活動(dòng)關(guān)節(jié)，用拐下地，但患肢負(fù)重須待12周骨折愈合堅(jiān)實(shí)之后才可，以防髖內(nèi)翻的發(fā)生。對(duì)不穩(wěn)定性骨折牽引的要求是：A牽引重量，約占體重1/7;B.一旦髖內(nèi)翻畸形矯正后，需保持占體重1/7～1/10的牽引重量，以防髖內(nèi)翻畸形再發(fā);C牽引應(yīng)維持足夠時(shí)間，一般均應(yīng)超過8～12周，骨折愈合初步堅(jiān)實(shí)后去牽引。

2.5生活管理

（1）固定期間進(jìn)行靜態(tài)肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，并在外固定釋放后逐漸開始功能性鍛煉。趾間關(guān)節(jié)可以在損傷后的早期移動(dòng)。去除外部固定后，可以充分鍛煉關(guān)節(jié)并逐漸向下走。嚴(yán)格按照醫(yī)生的指示進(jìn)行功能鍛煉。有效的固定：隨時(shí)調(diào)整外部固定的松緊度，避免因受傷的肢體腫脹而過度固定外部固定而造成壓迫。

（2）保持環(huán)境安靜舒適，患者應(yīng)充分休息。

（3）躺下時(shí)，患肢可以抬高以減輕腫脹。

（4）患者應(yīng)積極移動(dòng)腳趾以促進(jìn)下肢的血液循環(huán)并防止肌肉萎縮。

（5）適當(dāng)?shù)乇┞对陉柟庀?，陽光可以促進(jìn)維生素D的合成，而鈣的代謝取決于維生素D的作用，維生素D可以增強(qiáng)骨骼。

3? ?癥狀

對(duì)于病人出現(xiàn)了股骨粗隆間骨折，主要是外傷后出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)部位有明顯的疼痛、腫脹以及明顯的壓痛、并且髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限。

在髖關(guān)節(jié)的外側(cè)會(huì)見到有明顯的皮下瘀斑，稍后患肢活動(dòng)受限、不能夠站立行走，并且在大粗隆部位腫脹最為明顯。

如果骨折端移位明顯會(huì)有明顯的壓痛，并且觸及到股骨粗隆部位有明顯的異?；顒?dòng)以及骨擦感，還會(huì)出現(xiàn)患側(cè)肢體有短縮的情況，骨折斷處會(huì)有極度的外旋畸形，嚴(yán)重者還會(huì)達(dá)到有九十度的外旋，并且還會(huì)伴有輕度的內(nèi)收畸形的情況。