吳鳳琴，陶娟，章大偉，余水芳，張亮

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見骨折，采用保守治療有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，故多主張手術(shù)治療[1]。髖內(nèi)翻是股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生率為13～15%[2]。本研究擬探討股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后髖內(nèi)翻的危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2017年1月杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者256例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；（2）排除病理性骨折；（3）無意識障礙及精神疾?。唬?）均行內(nèi)固定術(shù)治療。其中男105例，女151例；年齡25～92歲，平均（78.2±10.5)歲；骨折根據(jù) Evans分型為 I型21例，Ⅱ型113例，Ⅲ型122例；內(nèi)固定方式為動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定 65例，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定123例，股骨近端鎖定鋼板（LPFP）內(nèi)固定68例。所有患者術(shù)前均行X線、CT及骨密度檢查。256例患者依據(jù)術(shù)后是否發(fā)生髖內(nèi)翻，分為髖內(nèi)翻組（觀察組）和無髖內(nèi)翻組（對照組）。

1.2 方法 所有患者均于受傷后2周內(nèi)進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者加強(qiáng)股四頭肌功能，術(shù)后6周后可逐漸部分負(fù)重，直到完全負(fù)重行走?；颊咝g(shù)后1周內(nèi)行X線拍片檢查，出院后每月隨訪直至骨折愈合。收集患者的基本資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、骨密度、骨折分型、內(nèi)固定方式、小轉(zhuǎn)子是否復(fù)位及術(shù)后負(fù)重時(shí)間，對觀察組及對照組上述資料進(jìn)行對比分析。數(shù)據(jù)由2位醫(yī)師共同收集，以確保數(shù)據(jù)真實(shí)有效。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。單因素分析采用2檢驗(yàn)；多因素分析使用 Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組情況 256例患者術(shù)后34例發(fā)生髖內(nèi)翻（觀察組），發(fā)生率為13.28%（34/256），髖內(nèi)翻角度為 95°～ 105°，平均（98.5±10.5）°，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后 1～ 3個(gè)月，平均1.8個(gè)月；未發(fā)生髖內(nèi)翻222例（對照組），占 86.72%（222/256）。

2.2 發(fā)生髖內(nèi)翻的單因素分析 通過分析發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI、骨密度、骨折分型、小轉(zhuǎn)子是否復(fù)位及術(shù)后負(fù)重時(shí)間均是股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后髖內(nèi)翻的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表1。

2.3 內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻的因素Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，年齡、骨密度、骨折分型及負(fù)重時(shí)間是股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。見表2。

表1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻的單因素分析

表2 股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻因素的Logistic回歸分析

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后最常見并發(fā)癥是髖內(nèi)翻[3]。本研究256例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，34例（13.28%）術(shù)后發(fā)生了髖內(nèi)翻，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道較為一致。髖內(nèi)翻可造成力臂增加，容易增加螺釘切出骨質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂[5]。本研究結(jié)果顯示，年齡、BMI、骨密度、骨折分型、小轉(zhuǎn)子是否復(fù)位及術(shù)后負(fù)重時(shí)間均是股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定材料眾多，但該部位的最佳選擇仍未確定[6]。殷小軍等[3]研究結(jié)果顯示，DHS內(nèi)固定后髖內(nèi)翻的發(fā)生率為18.75%，LPFP內(nèi)固定后髖內(nèi)翻的發(fā)生率為13.89%，PFNA內(nèi)固定后髖內(nèi)翻的發(fā)生率為14.81%，雖然數(shù)據(jù)之間有大小區(qū)別，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明不同內(nèi)固定方式對髖內(nèi)翻的發(fā)生影響不大。

臨床研究證實(shí)，骨質(zhì)疏松是股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻的重要因素[7]。本研究分析顯示骨密度是術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻的單因素危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)骨密度是術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。骨密度低的患者骨抗張強(qiáng)度低，骨小梁稀疏，因此內(nèi)固定術(shù)后易出現(xiàn)松動(dòng)，引起內(nèi)固定切割等，進(jìn)而造成髖內(nèi)翻。而高齡患者臨床多合并骨質(zhì)疏松，因此術(shù)后同樣易出現(xiàn)髖內(nèi)翻。

髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)離中心線，軀體傳導(dǎo)到股骨頭的力量是上半身重量的3倍[8]，提示肥胖患者易發(fā)生髖內(nèi)翻。小轉(zhuǎn)子復(fù)位雖不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是臨床一直存在爭議[9]。部分學(xué)者認(rèn)為小轉(zhuǎn)子可改善上段股骨負(fù)荷壓力，降低內(nèi)固定失效率；而另有學(xué)者認(rèn)為小轉(zhuǎn)子并不是保證機(jī)械穩(wěn)定性的唯一部位，且為了復(fù)位過多剝離會(huì)影響骨折部位血供，反而影響預(yù)后[10]。本研究結(jié)果提示小轉(zhuǎn)子復(fù)位是術(shù)后髖內(nèi)翻單因素危險(xiǎn)因素，但并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，骨折Evans分型也對預(yù)后有顯著影響，骨折穩(wěn)定性越差，術(shù)后內(nèi)固定發(fā)生應(yīng)力集中的概率越大，易造成內(nèi)固定松動(dòng)，引發(fā)髖內(nèi)翻[11]。本研究Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，骨折類型是患者術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而術(shù)后早期功能鍛煉有利于增加肌力及平衡力恢復(fù)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但是術(shù)后過早負(fù)重鍛煉存在內(nèi)固定失效及髖內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定術(shù)后易發(fā)生髖內(nèi)翻，其中年齡、BMI、骨折分型及負(fù)重時(shí)間是內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻的危險(xiǎn)因素，臨床治療中需要早期干預(yù)。

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