陳為安，李靜，童秋玲，張揚(yáng)

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是臨床上常見(jiàn)導(dǎo)致眩暈疾病之一，約90%的體位性眩暈、眼球震顫由BPPV誘發(fā)。有報(bào)道顯示，BPPV患病率為（10.7～64）/100 000，終身患病率2.4%，年發(fā)病率0.6%[1]。特發(fā)性BPPV好發(fā)于中老年，發(fā)病高峰為50～60歲，男女發(fā)病比例（2～3）︰1，由于解剖位置關(guān)系，后半規(guī)管BPPV（PC-BPPV）為臨床最常見(jiàn)的類型，占60%～90%[2]。直到上世紀(jì)90年代初，隨著各類耳石復(fù)位手法的發(fā)明，BPPV才得到有效的治療。經(jīng)美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)推薦，積極的復(fù)位治療優(yōu)于藥物治療。針對(duì) PC-BPPV，目前可選用改良Epley手法和Semont法等手法，相關(guān)報(bào)道兩種復(fù)位手法療效相似，但臨床上針對(duì)具體病例優(yōu)先選用何種手法，暫無(wú)定論。筆者對(duì)70例PC-BPPV患者分別采用改良Epley手法和Semont法手法進(jìn)行治療，比較兩種復(fù)位手法的療效，并分析失敗案例，以確定針對(duì)具體病例優(yōu)先采用何種手法，為臨床治療提供依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1―12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的單側(cè)PC-BPPV患者70例，均符合2006年貴陽(yáng)會(huì)議BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除混合型、雙耳受累。其中男21例，女49例；年齡28～78歲；病程1～30d。左耳受累32例，右耳受累38例；外傷誘發(fā)6例，無(wú)明確誘因者64例。采取隨機(jī)數(shù)字表分為改良Epley組和Semont組，各35例。改良Epley組男9例，女26例；年齡28～76歲，平均（49.3±11.4）歲；合并糖尿病8例，高血壓10例，高脂血癥11例。Semont組男12例，女23例；年齡30～78歲，平均（50.3±12.5）歲；合并糖尿病6例，高血壓9例，高脂血癥10例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

1.2 復(fù)位方法 改良Epley手法與Semont手法參考文獻(xiàn)[4]進(jìn)行操作。復(fù)位前耐心向患者解釋復(fù)位的必要性，與復(fù)位過(guò)程中可能出現(xiàn)如眩暈、惡心、嘔吐及出汗等不適，消除患者的焦慮與恐懼心理，以取得患者地配合。復(fù)位過(guò)程中，如患者惡心、嘔吐嚴(yán)重，則停止復(fù)位，予安慰，休息情緒穩(wěn)定后再行重新復(fù)位。注意在每完成一步體位改變時(shí)均需觀察眼震，待眼震結(jié)束后方進(jìn)行下一步體位轉(zhuǎn)變操作。休息15min，進(jìn)行療效判定，如未成功，再進(jìn)一次復(fù)位。囑患者復(fù)位當(dāng)晚睡眠時(shí)高枕、健側(cè)臥位12 h，并囑治療后1周及2周時(shí)復(fù)診。

1.3 療效判定 各組療效分別在治療后即刻、1周時(shí)及2周時(shí)進(jìn)行評(píng)估。痊愈、好轉(zhuǎn)及無(wú)效參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)分會(huì)2007年制定的BPPV療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]，有效率=好轉(zhuǎn)率+痊愈率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療后即刻、1、2周時(shí)有效率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。改良Epley組無(wú)效5例，觀察期后其中2例用相同手法復(fù)位成功，另3例改Semont復(fù)位法成功；Semont組無(wú)效6例，觀察期后用改良Epley法復(fù)位成功。

3 討論

BPPV多見(jiàn)于中老年，中老年常伴有高血壓、糖尿病及高血脂等其他系統(tǒng)疾病，而這些疾病常為BPPV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。翟秀云等[5]研究顯示BPPV與骨質(zhì)疏松有相關(guān)性，特別見(jiàn)于老年女性。張娜等[6]研究顯示BPPV合并如高血壓等疾病的達(dá)78.2%。本組中合并糖尿病、高血壓及高血脂等合并癥占45.7%（32/70）。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)有效率比較 例（%）

脫落的耳石碎片既可能游離于半規(guī)管中（半規(guī)管結(jié)石），也可能黏附于壺腹帽（嵴帽結(jié)石），病理學(xué)研究顯示這兩種情形可以共存?；诖薆PPV發(fā)病機(jī)制有兩種學(xué)說(shuō)：半規(guī)管結(jié)石假說(shuō)和嵴帽結(jié)石假說(shuō)[7]。針對(duì)后半規(guī)管耳石，Semont于1988年設(shè)計(jì)了管石解脫治療法，其后Epley在1992年提出管石復(fù)位治療法，兩種復(fù)位方法有效率各家報(bào)道不一[8-9]。為了提高復(fù)位過(guò)程中患者的舒適性及簡(jiǎn)便性，有學(xué)者對(duì)Epley復(fù)位法進(jìn)行改良，改良Epley復(fù)位法可明顯減輕Epley復(fù)位法手法復(fù)位過(guò)程中伴發(fā)的惡心等不適感。有研究顯示[4]，改良Epley復(fù)位法癥狀好轉(zhuǎn)率及眼震緩解率分別4倍、5倍于對(duì)照組。因BPPV有一定自限性[10]，一部分自愈或緩解，1個(gè)月內(nèi)自愈率達(dá)50%，為消除自發(fā)緩解對(duì)結(jié)果的影響，故選擇復(fù)位即刻、1周及2周作為觀察點(diǎn)。本研究顯示治療后即刻、1、2周時(shí)兩種方法有效率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

本研究分析兩組觀察期中未復(fù)位成功的11例患者，5例改良Epley管石復(fù)位法在觀察期內(nèi)未痊愈，2例為老年女性住院患者，Dix-Hallpike體位試驗(yàn)眼震持續(xù)時(shí)間＜1 min，強(qiáng)迫頭位，復(fù)位時(shí)惡心、嘔吐明顯而中止及拒絕再次復(fù)位，予培他司汀治療等對(duì)癥治療，于觀察期后距首診4周再次復(fù)位成功。另3例Dix-Hallpike體位試驗(yàn)眼震持續(xù)時(shí)間＞1min，于觀察期后改用Semont管石解脫法復(fù)位成功，考慮耳石可能沉積于后半規(guī)管嵴頂。Semont組，6例在觀察期內(nèi)未痊愈，4例因體型肥胖，2例因高齡，均難以在1.3 s內(nèi)完成較高加速度的180°車(chē)輪樣運(yùn)動(dòng)，于觀察期后改用改良Epley管石復(fù)位法復(fù)位成功。

綜上所述，結(jié)合Dix-Hallpike體位試驗(yàn)眼震時(shí)間來(lái)判斷結(jié)石沉積部位，以及患者體型肥胖與否、是否高齡來(lái)選擇復(fù)位方法，對(duì)于半規(guī)管結(jié)石及肥胖體型及高齡患者優(yōu)先選用改良 Epley復(fù)位法，當(dāng)療效不佳或判斷為嵴帽結(jié)石可選擇Semont管石解脫法。

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