付 蓉，趙 晶，陳澤雯，黃名璐

（貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 貴州 貴陽(yáng) 550088）

眩暈是常見(jiàn)的臨床綜合征，涉及多學(xué)科。分為周圍性眩暈和中樞性眩暈，發(fā)病率以前者為高，其中又以良性發(fā)作性位置性眩暈（benign positional paroxysmal vertigo，BPPV）最為常見(jiàn)，該病的眼震具有特征性。隨著前庭診療設(shè)備的廣泛應(yīng)用，尤其是視頻眼震電圖（Video nystagmograph，VNG）在BPPV 診斷及治療中的應(yīng)用，提高了BPPV 的診治力度，我科采用視頻眼震電圖診治BPPV，對(duì)特征性眼震進(jìn)行定性定量分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院門診就診及病房住院診斷為BPPV 的患者267例，其中女性161例（60.3%），男性106例（39.7%），平均年齡為52 歲（20～77 歲），病史1 天～2年。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器設(shè)備 采用北京愛(ài)生公司YD-IIIVNG 眼震電圖分析儀，檢查時(shí)可以實(shí)時(shí)觀察并攝取眼動(dòng)及眼震情況，計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)分析資料并保存，可隨時(shí)回放。

1.2.2 診斷依據(jù) 結(jié)合患者病史及Dix-Hallpike 和Roll-test2 項(xiàng)體位檢查所誘發(fā)的眼震情況做出診斷，并排除中樞性病變。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷依據(jù)和治療指南（2017）[1]，BPPV 分為4 種類型：后半規(guī)管BPPV（PC-BPPV）、前半規(guī)管BPPV（AC-BPPV）、水平半規(guī)管BPPV（HC-BPPV）及混合型BPPV。

1.2.3 治療方法[1]所有診斷為BPPV 的患者判斷受累半規(guī)管及側(cè)別后，在VNG 下行手法復(fù)位治療，記錄眼震視頻，描記眼震電圖，保存記錄數(shù)據(jù)。后半規(guī)管（Pc-BPPV）采用Epley 手法復(fù)位，上半規(guī)管（Ac-BPPV）采用Yacovino 手法復(fù)位，水平半規(guī)管（Hc-BPPV）采用Barbecue 或Gufoni 手法復(fù)位。復(fù)位1 天及1 周復(fù)診，通過(guò)自覺(jué)癥狀及復(fù)查視頻眼震電圖檢查結(jié)果，判斷是否痊愈。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

及時(shí)評(píng)估（初始治療完成后1d），短期評(píng)估（初始治療完成后1 周）痊愈：眩暈或位置性眼震（PN）完全消失；改善：眩暈或PN 明顯的減輕，但未完全消失；無(wú)效：眩暈或PN 未減輕，甚至加劇。

2 結(jié)果

研究結(jié)果顯示267例BPPV患者中，PC-BPPV201例（75.3%）、HC-BPPV52例（19.5%）、AC-BPPV 僅8例（3.0%）、混合型BPPV6例（2.2%）。垂直半規(guī)管BPPV 時(shí)，Dix-Hallpike 試驗(yàn)誘發(fā)眼震在VNG 上表現(xiàn)為垂直相向上，坐位時(shí)反轉(zhuǎn)向下，可判斷為后半規(guī)管管石癥（PC- BPPV），反之為前半規(guī)管管石癥（AC-BPPV）；誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)眼震水平相向左，坐起時(shí)反轉(zhuǎn)向右，則可判定右側(cè)為患耳，反之左側(cè)為患耳（表1、圖1）。在HC-BPPV 時(shí)，Roll-test 向左右側(cè)轉(zhuǎn)頭均可誘發(fā)出水平眼震，在VNG 上表現(xiàn)出與轉(zhuǎn)頭方向一致的眼震為HC-can，眼震強(qiáng)側(cè)為患側(cè)；在VNG 上表現(xiàn)出與轉(zhuǎn)頭方向相反的眼震為HC-cup，眼震弱側(cè)為患側(cè)（表2、圖2～圖5）。

在VNG 下對(duì)各型BPPV 采取相應(yīng)的手法復(fù)位，可根據(jù)眼震圖形變化及視頻窗口的眼震表現(xiàn)，判斷手法復(fù)位的療效，提高了手法復(fù)位的成功率（見(jiàn)表3）。

表1 Dix-Hallpike 試驗(yàn)眼震方向與受累半規(guī)管關(guān)系

表2 Roll-test 眼震方向與受累半規(guī)管關(guān)系

表3 不同類型半規(guī)管治療效果（n，%）

3 討論

手法復(fù)位是BPPV 最主要的治療手段，成功復(fù)位治療的前提是對(duì)受累半規(guī)管的定位及定側(cè)。根據(jù)Ewald 定律，半規(guī)管誘發(fā)眼震與受刺激半規(guī)管的解剖平面一致，在水平半規(guī)管內(nèi)淋巴朝向壺腹流動(dòng)、前后半規(guī)管內(nèi)淋巴背離壺腹流動(dòng)所誘發(fā)的眼震較強(qiáng)，眼震快相指向前庭功能相對(duì)興奮側(cè)[2]。在臨床工作中，Ac-BPPV 很少見(jiàn)到旋轉(zhuǎn)性眼震，僅表現(xiàn)為下跳性眼震，不符合Flourens 定律，可以用半規(guī)管與眼外肌的耦聯(lián)關(guān)系來(lái)解釋，前半規(guī)管耦聯(lián)的同側(cè)上直肌主要進(jìn)行向上的運(yùn)動(dòng)，其次才是輕微的內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，因此腦干中樞糾正的眼震類型主要是下跳性的眼震，而扭轉(zhuǎn)性眼震則十分輕微。當(dāng)疑有水平半規(guī)管病變時(shí)，由解剖學(xué)研究可知，根據(jù)Flourens 定律，Hc-BPPV 的患者均應(yīng)表現(xiàn)為水平略向上的眼震，但大部分患者僅表現(xiàn)為水平眼震，幾乎無(wú)向上的眼震成分，是因?yàn)樗桨胍?guī)管耦聯(lián)的內(nèi)外直肌僅有內(nèi)轉(zhuǎn)和外轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，而無(wú)上下運(yùn)動(dòng)，因此眼震類型以水平型為主。行Roll- test可出現(xiàn)雙側(cè)眼震，以右側(cè)HC-can為例，在VNG 上頭轉(zhuǎn)向右側(cè)誘發(fā)右向眼震，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)誘發(fā)左向眼震，在視頻窗口可以看到雙側(cè)向地性眼震，且右向眼震強(qiáng)于左向眼震。同理可推斷出右側(cè)HC-cup，在VNG 上頭轉(zhuǎn)向右側(cè)誘發(fā)左向眼震，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)誘發(fā)右向眼震，在視頻窗口可以看到雙側(cè)背地性眼震，且右向眼震弱于左向眼震。

本組267例各類型BPPV 的發(fā)生率與其他文獻(xiàn)報(bào)道接近[3-4]，出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震的強(qiáng)度明顯減弱，甚至不出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震，可以用Ewald 定律中興奮與抑制比為2:1 進(jìn)行解釋，當(dāng)Dix-Hallpike 試驗(yàn)時(shí)，后半規(guī)管處于興奮狀態(tài)，當(dāng)回到坐位后，后半規(guī)管處于抑制狀態(tài)，眼震強(qiáng)度明顯小于興奮時(shí)的強(qiáng)度，如果耳石顆粒小的話，甚至不出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震?；旌闲虰PPV，臨床較為少見(jiàn)，通過(guò)Dix-Hallpike 和Roll-test 兩個(gè)變位試驗(yàn)進(jìn)行眼震記錄分析，診斷并不困難。本研究中267例患者均在視頻眼震電圖監(jiān)視下確定臨床診斷，分析其眼震圖形特點(diǎn)，確定受累半規(guī)管及側(cè)別，采取相應(yīng)的復(fù)位方式，在復(fù)位過(guò)程中可實(shí)時(shí)觀察眼震的方向及類型，出現(xiàn)耳石移位或方向改變，及時(shí)糾正，提高了診治的有效率。

近年來(lái)，視頻眼震電圖（Video nystagmograph，VNG）推廣使BPPV 的診斷及治療有了客觀的數(shù)據(jù)支撐，BPPV 的診斷更為精確化和精細(xì)化。VNG 可以準(zhǔn)確的檢測(cè)到單憑肉眼看不到的強(qiáng)度＜7°/s 的微弱眼震，迅速的采集、播放整個(gè)眼震的動(dòng)態(tài)過(guò)程，包括潛伏期、眼震的強(qiáng)度、幅度、方向、類型、持續(xù)時(shí)間等，同時(shí)進(jìn)行眼震圖的描記，醫(yī)師可按照?qǐng)D上的眼震特征，對(duì)BPPV 給予準(zhǔn)確定位診斷，存儲(chǔ)的資料可隨時(shí)回放。還可通過(guò)VNG 的掃視、視跟蹤、雙溫試驗(yàn)、視動(dòng)等的檢查，進(jìn)一步排除其它前庭疾病，有利于鑒別診斷。VNG 操作簡(jiǎn)單、快捷、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)，對(duì)比裸眼觀察，VNG 有視頻和數(shù)據(jù)相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，故在定位、定量及直接判斷上更加的客觀、精確，在手法復(fù)位的治療過(guò)程中可以按照?qǐng)D上眼震特征正確的判斷耳石運(yùn)動(dòng)方向，讓臨床醫(yī)師更準(zhǔn)確地把握各種復(fù)位的操作法，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。