林小慧 陳梅玲 曾愛源 俸軍林

摘 要：為探討提高碩士研究生臨床思維能力的方法，課題組選擇了18名神經(jīng)內(nèi)科碩士研究生為研究對象，采用了以案例教學為基礎，聯(lián)合提問—回答—總結(jié)及學生自主講課的三位一體教學方式，并采取問卷調(diào)查和考試的方式評估該教學方法的有效性，發(fā)現(xiàn)絕大部分學生對該教學方式表示滿意。在理論和技能考試中，成績優(yōu)秀者（≥90分）8人，良好者（80～89分）10人，優(yōu)秀率44%。得出結(jié)論：該教學方式有助于學生對理論知識的理解和記憶，提高其學習效率和自主學習能力，培養(yǎng)其臨床思維能力。

關鍵詞：案例教學法;三位一體教學方法;臨床神經(jīng)病學;碩士研究生; 臨床思維能力

中圖分類號：G643;R741 文獻標識碼：A 收稿日期：2020-01-03 文章編號：1674-120X（2020）17-0113-02

神經(jīng)病學是一門專業(yè)性極強的臨床學科，內(nèi)容廣泛，涉及神經(jīng)解剖、病理、病理生理及神經(jīng)影像等多門學科知識，具有高度的邏輯性和理論性，概念抽象、病種繁雜。要成為一名優(yōu)秀的神經(jīng)病學醫(yī)生，除了需要熟練掌握基礎理論知識和臨床技能，還必須具備良好的臨床思維能力。臨床思維能力是在不斷的理論和實踐相結(jié)合的醫(yī)療過程中逐漸形成和提高的，能力的養(yǎng)成是一個長期的過程，如在學生時期能得到較好的訓練，無疑會對良好臨床思維能力的養(yǎng)成起到關鍵作用。為此，在神經(jīng)病學碩士帶教中，我們采用了三位一體的教學方式訓練學生的臨床思維能力，現(xiàn)將應用體會和效果評價介紹如下。

一、資料與方法

（一）教學對象

按下述方法對來自我院的18名神經(jīng)內(nèi)科碩士研究生進行訓練。一個周期為3個月，本研究日期為2018年1月至3月， 一個周期結(jié)束時進行臨床能力考試和填寫授課滿意度調(diào)查表。

（二）教學方法

在查房教學中應用案例教學法（Case-Based Learning，CBL）。病案準備：選擇典型病例，同時病例必須準確、嚴密、資料完整。查房前準備：教師參考全日制本科教學大綱和教學進度選擇典型案例，按大綱要求精讀教材，閱讀參考文獻書籍，制訂詳細可行的教案。將教學目的及需復習的理論知識告知學生，建議其查閱相關文獻資料。

實施過程如下：

（1）病史采集。首先由學生自行問診，教師觀察學生的問診是否詳細、完整，是否采集到關鍵情況，然后教師再補充詢問。例如，一例帕金森病患者，以肢體震顫為主訴，在問診時注意詢問震顫性質(zhì)、頻率，是否伴有肢體僵直、動作遲緩和智能減退等癥狀。

（2）體格檢查。以學生為主體進行針對性查體，教師糾正錯誤或不規(guī)范的動作。同樣以帕金森病為例，查體時重點注意面部表情、肢體震顫特點、肌張力以及步態(tài)姿勢等。

（3）討論。這是CBL的主要形式及核心所在。在這個環(huán)節(jié)中，首先由學生自己提出問題，然后學生間進行討論，要求每名學生都發(fā)言，鼓勵學生就有爭議之處進行辯論， 在討論過程中需將病例涉及的基礎知識進行復習和歸納，教師逐一評價學生的發(fā)言。

（4）總結(jié)。分為教師總結(jié)和學生總結(jié)。教師總結(jié)的重點在于分析如何對病例進行定位、定性、鑒別診斷和確定治療方案， 并提出疾病的新進展、新觀點，以及對討論環(huán)節(jié)中學生不能正確回答的問題做出解答。以帕金森病為例，在定位到錐體外系統(tǒng)病變后，定性是帕金森病還是帕金森綜合征或帕金森疊加綜合征;目前患者所處的疾病階段是早期、中期還是晚期，結(jié)合病人所處疾病階段及其他系統(tǒng)疾病情況等選擇合適的治療方案;針對難治病例，目前有哪些新的治療方法;在疾病發(fā)病機制上有哪些新進展等。此外，還需總結(jié)本次教學活動的成功之處，分析存在的問題以及今后改進的方法。

學生應在查房教學后總結(jié)本次教學活動的感受和收獲，對教學方法提出意見和建議。教師和學生密切互動，做到教學相長。

針對神經(jīng)科癥狀學的學習，采取提問—回答—總結(jié)的方式，展開定位、定性診斷和鑒別診斷分析。舉例如下：40歲女性，急性起病，主訴“視物重影3天”。查體：左眼瞼下垂，左眼內(nèi)收、上下視受限，左側(cè)瞳孔擴大，對光反射遲鈍。這是神經(jīng)科的常見癥狀“眼肌麻痹”。那么，如何去掌握這個癥狀呢？首先，教師問學生如何進行定位和定性診斷，然后學生回答，最后教師總結(jié)：（1）定位診斷，從中樞到周圍神經(jīng)系統(tǒng)按縱向方式梳理哪些神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷可能引起眼肌麻痹：①腦干內(nèi)動眼神經(jīng)核病變;②出腦干后至神經(jīng)肌肉接頭這一段動眼神經(jīng)病變;③神經(jīng)肌肉接頭病變;④眼肌病變。然后根據(jù)不同部位病變相應的特點確定最終的損傷部位。（2）定性診斷，根據(jù)Midnights原則：M-營養(yǎng)、代謝性疾病;I-炎癥性疾病;D-變性疾病;N-腫瘤;I-感染性疾病;G-內(nèi)分泌性疾病;H-遺傳性疾病;T-中毒/外傷;S-血管/系統(tǒng)性疾病。根據(jù)患者年齡、性別、病史特點、體征及輔助檢查進行綜合分析，確定病因。記住這條原則，能很好地避免漏診。通過這種方式進行反復訓練，能使學生掌握一條縱向和橫向相互結(jié)合的知識鏈。

定期組織小講課，豐富知識庫，以便在定性分析時能有充分的疾病體系知識可供篩選和分析，同時提高學生的自主學習能力。教師擬定講課方向，主講學生查找文獻資料，做成PPT課件，講授完畢后由其他學生提出問題，課后再針對主講人不能當場解答的問題查找資料進行補充，或者由教師解答。

二、結(jié)果

（一）學生的滿意度調(diào)查

在一個周期的學習結(jié)束后，教師發(fā)放滿意度調(diào)查問卷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，學生普遍認為這種教學方式有助于理論知識的理解和記憶，能提高學習效率和自主學習能力，培養(yǎng)良好的臨床思維能力。見表1。

（二）考試結(jié)果

為期3個月的學習周期結(jié)束后進行考試，考試方式以實際病例為基礎，考核臨床技能、理論知識和病例分析三方面（定位診斷、定性診斷、鑒別診斷、治療計劃）。成績分級：總分100分，<60分為不及格;60～79分為一般;80～89分為良好;≥90分為優(yōu)秀。考核結(jié)果如下：全部18人中，成績優(yōu)秀者8人，良好者10人，優(yōu)秀率44%。

三、討論

神經(jīng)病學是一門重視理論聯(lián)系實踐的臨床學科，復雜抽象、難于理解，給臨床教學帶來了很大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)灌輸式教學中，學生被動接受知識，記憶不深刻，理解浮于表面，不能激發(fā)學習興趣，自主學習能力得不到訓練，不善于運用所學知識解決實際問題。教育部對醫(yī)學教育的要求是：改變知識教育方法，注重學生對知識的理解，培養(yǎng)學生自主學習能力。顯然傳統(tǒng)的教學模式與這些要求的差距很大，所以有必要探索有效的教學模式。因此，多種先進的教學方法被應用于臨床教學中，其中案例教學法指教師以培養(yǎng)學生分析和處理實際問題的能力為核心，讓學生了解、分析實際問題的思路，并提出有針對性的對策和措施。 CBL 的優(yōu)勢在于可充分調(diào)動學生學習主動性，提高學生分析和解決問題的能力，并可培養(yǎng)學生的團隊協(xié)作意識。大量研究證明CBL在神經(jīng)病學教學中具有較好的效果，學生的滿意度較高。本研究在案例教學的基礎上，聯(lián)合提問—回答—總結(jié)方式及學生自主講課的三位一體教學方式。結(jié)果顯示，在為期3個月的學習過程中，學生激發(fā)了學習興趣和積極性，養(yǎng)成了查房前復習相關理論知識、查房時積極回答問題的良好習慣。同時，通過定期舉行學生講課的方式，學生鍛煉了查找文獻資料、對所查文獻進行總結(jié)分析并制作成PPT的能力，充分將相關知識吸收內(nèi)化，學習效果較好。通過多次的縱向定位和橫向定性分析的訓練，學生能較快掌握定位和定性診斷原則，并能應用到臨床實踐中。

四、結(jié)語

綜上所述，我們通過應用案例教學法、提問—回答—總結(jié)及學生自主講課的三位一體教學方式，摒棄了傳統(tǒng)教學方式的弊端，在培養(yǎng)學生臨床思維能力、提高學生學習效率和自主學習能力以及解決實際問題的能力等方面均取得了較好的效果。在今后的教學中，我們應繼續(xù)認真總結(jié)經(jīng)驗教訓，學習先進的教學方法，不斷提高教學水平，更高效地培養(yǎng)醫(yī)學人才。

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課題項目：桂林醫(yī)學院院教改課題（JG2010B18）。

作者簡介：林小慧（1977—），女，廣西桂林人，主任醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：神經(jīng)病學科研與教學。