陳妍霖 李芫苑 胡蕾 陸燁

摘要： 本文根據(jù)云南某財(cái)險(xiǎn)公司理賠欺詐防范工作現(xiàn)狀，對(duì)該公司近三年車險(xiǎn)欺詐案件分類、分析數(shù)據(jù)。該公司存在案件識(shí)別難度大、查勘人員專業(yè)性較差、查勘過(guò)程不規(guī)范、欺詐防范工作人員嚴(yán)重不足等問(wèn)題。應(yīng)增加查勘定損工作人員，并對(duì)他們進(jìn)行定期的業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)和職業(yè)道德培訓(xùn)，進(jìn)一步規(guī)范該公司理賠流程并建立完善的防范欺詐工作規(guī)章制度。

關(guān)鍵詞： 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn) ?機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn) ? 欺詐 ?防范 現(xiàn)狀

車險(xiǎn)欺詐，是基于機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)基礎(chǔ)上以騙取保險(xiǎn)賠款為目的，進(jìn)行保險(xiǎn)事故及其他證據(jù)的偽造、虛構(gòu)等，以獲得非法利益的一種欺詐行為[1]。車險(xiǎn)欺詐案件具有團(tuán)伙化、職業(yè)化、隱蔽性等特點(diǎn)。團(tuán)伙化是指保險(xiǎn)公司人員聯(lián)合修理廠騙賠不當(dāng)獲利;職業(yè)化是指保險(xiǎn)業(yè)公司人員對(duì)保險(xiǎn)騙賠業(yè)務(wù)流程熟知，鋌而走險(xiǎn)獲取保險(xiǎn)賠款;由于保險(xiǎn)利益雙方信息不對(duì)稱，使得保險(xiǎn)騙賠行為非常隱蔽難以發(fā)現(xiàn)，在防范上存在很大難度。[2-3]

一、云南某財(cái)險(xiǎn)公司車險(xiǎn)欺詐防范工作現(xiàn)狀

云南某財(cái)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括機(jī)動(dòng)車輛強(qiáng)制保險(xiǎn)和機(jī)動(dòng)車輛商業(yè)保險(xiǎn)、家財(cái)險(xiǎn)等國(guó)家法律法規(guī)允許的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。該公司的保費(fèi)收入主要來(lái)源于機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

（一）車險(xiǎn)理賠欺詐防范工作流程

在案件理賠過(guò)程中，理賠部車務(wù)查勘人員在查勘現(xiàn)場(chǎng)、定損過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在欺詐風(fēng)險(xiǎn)的，必須報(bào)請(qǐng)車務(wù)室主任分析，決定是否對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)案件進(jìn)行調(diào)查。需要調(diào)查的案件，在調(diào)查之后必須出具詳細(xì)的調(diào)查報(bào)告;不需要調(diào)查的案件，進(jìn)行正常的查勘定損。車務(wù)室主任根據(jù)調(diào)查員提交的調(diào)查報(bào)告判斷案件欺詐風(fēng)險(xiǎn)是否屬實(shí)，案件風(fēng)險(xiǎn)屬實(shí)則保險(xiǎn)公司做拒賠減損處理，案件風(fēng)險(xiǎn)不屬實(shí)則對(duì)案件正常地查勘定損即可。

（二）云南某財(cái)險(xiǎn)公司理賠欺詐案件類型分析

通過(guò)對(duì)云南某財(cái)險(xiǎn)公司最近三年的325起車險(xiǎn)理賠欺詐案件進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)這些案件可以分為以下五種類型：

1.部分業(yè)內(nèi)人員與修理廠聯(lián)合的欺詐行為。保險(xiǎn)公司部分工作人員與修理廠共同制造假案，以取得賠償款為目的。2018年4月該公司某查勘定損員與修理廠人員協(xié)同作案騙取該公司1.5萬(wàn)元。

2.駕駛員酒駕出險(xiǎn)的欺詐行為，是指駕駛員酒后駕車出險(xiǎn)，損失金額較大，駕駛員想通過(guò)保險(xiǎn)賠款來(lái)彌補(bǔ)損失。2019年1月4日，標(biāo)的車駕駛員姚某某（與被保險(xiǎn)人為親戚關(guān)系）稱其在文山市某路段撞花臺(tái)石頭出險(xiǎn)，客戶現(xiàn)場(chǎng)報(bào)案，經(jīng)該公司查勘調(diào)查之后，通過(guò)對(duì)出險(xiǎn)車輛的細(xì)致觀察判定該案件系酒駕調(diào)包，應(yīng)由駕駛員承擔(dān)車輛損失責(zé)任。該案件為云南分公司減損2.13萬(wàn)元。

3.以老舊、高端、風(fēng)險(xiǎn)較高的車輛進(jìn)行欺詐的行為。高端的機(jī)動(dòng)車輛因配件價(jià)格高，欺詐者以高端、老舊的機(jī)動(dòng)車輛偽造交通事故騙取保險(xiǎn)賠償金。2018年4月，唐某、李某、趙某、周某伙同他人在昆明以高端老舊車型通過(guò)偽造交通事故，騙取該公司共計(jì)人民幣8.5萬(wàn)元。

4.出險(xiǎn)后再投保的欺詐行為。指機(jī)動(dòng)車輛出險(xiǎn)之前以及出險(xiǎn)時(shí)并未購(gòu)買機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)，但出險(xiǎn)之后由于損失較大，欺詐者想通過(guò)投保獲得保險(xiǎn)賠款來(lái)彌補(bǔ)保險(xiǎn)事故的損失。2018年12月，賈某駕駛未投保機(jī)動(dòng)車險(xiǎn)的車輛出險(xiǎn)之后，賈某找到了精通各種騙保技術(shù)的王某。王某找了一輛與肇事車相同品牌外觀的轎車，調(diào)換車牌后偽造了“驗(yàn)車照片”騙過(guò)了云南某公司的核保人員，成功投保。待機(jī)動(dòng)車輛商業(yè)險(xiǎn)生效之后，又用賈某的肇事車輛報(bào)案和理賠。該案件最終獲賠3萬(wàn)元，造成保險(xiǎn)公司損失。

（三）云南某財(cái)險(xiǎn)公司車險(xiǎn)理賠欺詐案件識(shí)別指標(biāo)

云南某財(cái)險(xiǎn)公司通過(guò)對(duì)車險(xiǎn)理賠欺詐案件的梳理和分析，形成了一套對(duì)車險(xiǎn)欺詐案件識(shí)別的指標(biāo)。[4]

1.修理廠的級(jí)別以及被保險(xiǎn)人和修理廠的關(guān)系。這是一個(gè)非常容易被人忽視的指標(biāo)，也是欺詐概率最高的關(guān)聯(lián)。通常來(lái)說(shuō)，修理廠級(jí)別越低，組織機(jī)構(gòu)管理松散，其欺詐的風(fēng)險(xiǎn)越高;修理廠級(jí)別越高，組織機(jī)構(gòu)管理嚴(yán)格，欺詐的風(fēng)險(xiǎn)越小。

2.駕駛員與被保險(xiǎn)人的關(guān)系。車險(xiǎn)欺詐中會(huì)出現(xiàn)駕駛員頂包、調(diào)包等行為，駕駛員不是被保險(xiǎn)人本人出現(xiàn)的案件，其欺詐概率更大。常出現(xiàn)在駕駛員酒駕出險(xiǎn)的車險(xiǎn)欺詐案例中，用調(diào)包駕駛員的方式逃避法律追究并獲得保險(xiǎn)賠款。

3.報(bào)案時(shí)間與出險(xiǎn)時(shí)間的間隔。間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的案件，在間隔期內(nèi)，出險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)、車輛等細(xì)節(jié)易被毀壞或更改，使欺詐風(fēng)險(xiǎn)增加。

4.出險(xiǎn)車輛使用年限。一般機(jī)動(dòng)車輛使用15年就存在報(bào)廢的風(fēng)險(xiǎn)了，出險(xiǎn)車輛使用年限較長(zhǎng)的存在欺詐的風(fēng)險(xiǎn)越高。

5.有無(wú)交通事故判決書(shū)。交通事故認(rèn)定書(shū)在理賠過(guò)程中是有效的單證，它明確記錄了事故發(fā)生的地點(diǎn)、時(shí)間、人物，同時(shí)交警對(duì)于責(zé)任的劃分也較明確，如果被保險(xiǎn)人未提供交通判決書(shū)，欺詐概率增大。

二、云南某財(cái)險(xiǎn)公司車險(xiǎn)理賠欺詐防范工作中存在的問(wèn)題

（一）車險(xiǎn)欺詐防范的工作人員人力不足

云南某財(cái)險(xiǎn)公司只有理賠欺詐防范工作人員1人，即車務(wù)室主任又兼任車險(xiǎn)欺詐案件調(diào)查員。其分管整個(gè)云南分公司查勘定損員，調(diào)查審核存在欺詐風(fēng)險(xiǎn)的案件上報(bào)總公司，同時(shí)還要對(duì)各個(gè)州市的非合作修理廠進(jìn)行洽談合作，其工作量大、事務(wù)繁雜。一個(gè)工作人員負(fù)責(zé)欺詐案件的識(shí)別與防范，工作任務(wù)太重，客觀上會(huì)導(dǎo)致可疑案件的遺漏。繁雜的工作之下，工作人員主觀上為盡快結(jié)案會(huì)傾向于案件按照流程處理，可以減少自己工作中的麻煩，而如果對(duì)可疑案件進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，則會(huì)花費(fèi)大量的時(shí)間、人力、物力，降低結(jié)案率，增加自己工作量。

（二）該公司分支機(jī)構(gòu)少，易疏漏高風(fēng)險(xiǎn)案件

到2019年初，云南某財(cái)險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)僅有三個(gè)：昭通、曲靖和文山。而云南分公司的業(yè)務(wù)遍布全省，常常因無(wú)分支機(jī)構(gòu)地出險(xiǎn)需要查勘人員加班趕赴現(xiàn)場(chǎng)。時(shí)間緊、任務(wù)重、旅途疲勞，也在一定程度上造成欺詐案件遺漏。

（三）該公司內(nèi)部管理制度不完善

在梳理云南某財(cái)險(xiǎn)公司的理賠欺詐案件中發(fā)現(xiàn)，公司內(nèi)部人員與修理廠合謀騙取理賠款的案件不在少數(shù)。查明后，通常在公司內(nèi)對(duì)其通報(bào)批評(píng)，沒(méi)有更嚴(yán)厲的處罰措施，如辭退或行業(yè)內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司識(shí)別出理賠欺詐案件后提出拒賠的決定，而對(duì)欺詐者一般不訴諸法律，這就導(dǎo)致行業(yè)內(nèi)外的欺詐者都沒(méi)有受到法律制裁。

三、對(duì)云南某財(cái)險(xiǎn)公司車險(xiǎn)理賠欺詐防范工作的對(duì)策及建議

（一）增加該公司欺詐防范的工作人員

增加專業(yè)人員負(fù)責(zé)車險(xiǎn)欺詐防范的鑒別工作，并對(duì)其進(jìn)行定期的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、職業(yè)道德提升以及業(yè)務(wù)考核。公司內(nèi)要嚴(yán)格規(guī)范查勘定損流程，要求工作人員牢固掌握欺詐案件的識(shí)別指標(biāo)，有可能的話將識(shí)別指標(biāo)錄入理賠系統(tǒng)，由系統(tǒng)對(duì)可疑案件進(jìn)行必要提示，提高理賠欺詐防范人員的專業(yè)技能。

（二）增設(shè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)，提高防范欺詐能力

在該公司現(xiàn)有基礎(chǔ)上增設(shè)分支機(jī)構(gòu)，不僅能拓展保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，也防止了第三方機(jī)構(gòu)代查勘欺詐風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。如果該地區(qū)短期內(nèi)無(wú)法設(shè)置分支機(jī)構(gòu)，應(yīng)該嚴(yán)格規(guī)范代查勘的流程，配以詳細(xì)的文字資料及影像資料等，同時(shí)與公估公司簽訂理賠反欺詐的協(xié)議，以確保達(dá)到防范欺詐的目的。[5]

（三）將欺詐行為者列入保險(xiǎn)公司拒保黑名單

公司內(nèi)部應(yīng)該將已被識(shí)別出的欺詐者個(gè)人信息加入拒保黑名單，從源頭扼制已經(jīng)發(fā)生欺詐的客戶再次投保，保險(xiǎn)公司主動(dòng)預(yù)防車險(xiǎn)欺詐行為的發(fā)生[6]。2018年云南某財(cái)險(xiǎn)公司已經(jīng)將一批欺詐者的名單導(dǎo)入到其承保系統(tǒng)中，提前識(shí)別。必要時(shí)可對(duì)欺詐者提起訴訟，請(qǐng)司法部門介入調(diào)查與處置。[7-8]

（四）積極做好宣傳教育等工作

保險(xiǎn)公司主動(dòng)做好宣傳教育工作，在前臺(tái)或柜面擺放保險(xiǎn)欺詐案例的宣傳冊(cè)、張貼關(guān)于保險(xiǎn)欺詐的法律法規(guī)，讓公眾了解騙保是一種違法行為，長(zhǎng)遠(yuǎn)看也損害了投保人或被保險(xiǎn)人的利益，教育公眾則能提高人們參與反對(duì)保險(xiǎn)欺詐的積極性。

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基金項(xiàng)目：云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目“DRGs與醫(yī)院內(nèi)部控費(fèi)動(dòng)力的研究”（2018JS174）;云南省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心課題“云南省醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療費(fèi)用控制策略研究”（2017HP013）;昆明醫(yī)科大學(xué)“十三五”校級(jí)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目：重點(diǎn)培育扶持學(xué)科“社會(huì)保障”建設(shè)研究成果（J1301823）;昆明醫(yī)科大學(xué)2018年校級(jí)特色扶持專業(yè)建設(shè)項(xiàng)目“勞動(dòng)與社會(huì)保障”（J13414006）。

作者單位：陳妍霖、李芫苑 、胡蕾供職于昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院;陸燁供職于昆明醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院