王可 李娜 周丹

摘要：目的：危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療是提高患者免疫力的重要手段，本文探討ICU危重癥患者床旁超聲引導(dǎo)下空腸營(yíng)養(yǎng)管置入的方法。方法：對(duì)我院46例ICU危重癥患者采用床旁超聲引導(dǎo)下空腸營(yíng)養(yǎng)管置入，并用超聲實(shí)時(shí)確認(rèn)空腸管位置。結(jié)果：床旁超聲引導(dǎo)下空腸營(yíng)養(yǎng)管置入成功率為100%，為危重癥患者早期管飼營(yíng)養(yǎng)提供了保證。結(jié)論：針對(duì)ICU危重癥患者采用床旁超聲引導(dǎo)下空腸營(yíng)養(yǎng)管置入是安全、有效的措施，能促進(jìn)危重癥患者的康復(fù)。

關(guān)鍵詞：危重癥患者;床旁超聲;空腸營(yíng)養(yǎng)管;置入

中圖分類號(hào)：R445.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2020.06.11

Abstract： Objective： Nutritional support is an important method to improve the immunity of critical patients. To explore the method of bedside ultrasound-guided jejunal nutrition tube insertion in Critical Patients in ICU. Methods： The jejunum nutrition tube was inserted under the bedside Ultrasound-guided in 46 critical patients in ICU， and the position was confirmed by ultrasound real-time. Results： The successful rate of bedside ultrasound-guided jejunal nutrition tube insertion was 100%， which provided a guarantee for early tube feeding in critical patients. Conclusion： It is a safe and effective measure to bedside ultrasound-guided jejunal nutrition tube insertion in Critical Patients in ICU， which can promote the recovery of critical patients.

Key Words： Critical Patients; Bedside Ultrasound; Jejunal Nutrition Tube; Insertion

對(duì)于ICU危重癥患者，除給予有效的呼吸、循環(huán)支持外，營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)于提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能也是非常重要的，有助于縮短病程，降低患者的死亡率[1]。在臨床工作中，危重癥患者行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持越來(lái)越受到重視。ICU危重癥患者通常具有意識(shí)不清或使用機(jī)械通氣情況，胃麻痹的發(fā)生率較高，經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果不理想，胃殘留量、積氣較多，易出現(xiàn)嘔吐、誤吸及胃潴留情況，故應(yīng)選用鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入[2]。為了提高鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入的成功率，減少患者痛苦，我院給予床旁超聲引導(dǎo)下空腸營(yíng)養(yǎng)管置入，方法如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2018年5月至2019年12月在本院ICU收治的危重癥患者46例，其中男27例，女19例，年齡18-91歲;頸椎骨折合并截癱5例，腦外傷7例，腦干梗死10例，重癥胰腺炎16例，其他8例，均采用床旁超聲引導(dǎo)下置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。

2 方法

2.1 患者準(zhǔn)備

經(jīng)胃管抽取胃殘余棄去，協(xié)助患者右側(cè)臥位。

2.2 準(zhǔn)備用物

生理鹽水、紗布、換藥碗、手套，將帶導(dǎo)絲的鼻腸管用生理鹽水紗布潤(rùn)滑前端15-20cm，以激活導(dǎo)管涂層（導(dǎo)管前端80cm有涂層）。

2.3 超聲引導(dǎo)下空腸營(yíng)養(yǎng)管置入操作流程

按照放置鼻胃管方式的方法置入鼻腸管，采用腹部超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并引導(dǎo)確定空腸營(yíng)養(yǎng)管尖端的位置。①鼻腸管插入30cm時(shí)，可確認(rèn)是否在食管內(nèi)：由一名醫(yī)生或熟練掌握超聲的護(hù)士應(yīng)用線陣探頭可以在頸部左側(cè)觀察到食管，“氣道-頸動(dòng)脈-食管”組成一個(gè)“倒三角形”。當(dāng)鼻腸管通過(guò)食管位置時(shí)，通過(guò)食管橫切面可以觀察到導(dǎo)管成“等于號(hào)”的強(qiáng)回聲信號(hào)，縱切面探查時(shí)可以觀察到導(dǎo)管成“雙軌征”。臨床操作過(guò)程中最擔(dān)心的是導(dǎo)管進(jìn)入氣道，此時(shí)可通過(guò)超聲觀察到上述結(jié)構(gòu)，判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入食管，這樣為重癥患者提供了最大的安全保障。②鼻腸管插入55-65cm時(shí)，確認(rèn)胃竇：超聲常受到胃體內(nèi)空氣的影響，無(wú)法觀察胃體狀況。但是絕大多數(shù)患者的胃竇和幽門(mén)可以通過(guò)超聲觀察到。通過(guò)胃竇處的超聲可以觀察，向鼻腸管注入30ml生理鹽水可見(jiàn)“云霧征”提示鼻腸管在胃內(nèi)。接下來(lái)隨著患者的呼吸運(yùn)動(dòng)緩慢推送鼻腸管，每次0.5-1cm 左右。達(dá)到幽門(mén)后會(huì)感覺(jué)到有一些阻力，向胃內(nèi)注入氣體，刺激幽門(mén)擴(kuò)張。③鼻腸管插入85-90cm時(shí)，確認(rèn)通過(guò)幽門(mén)：導(dǎo)管通過(guò)幽門(mén)是空腸營(yíng)養(yǎng)管放置的關(guān)鍵步驟。將鼻腸管隨著患者呼吸繼續(xù)緩慢推送，當(dāng)?shù)竭_(dá)90cm時(shí)，發(fā)現(xiàn)阻力增大，用注射器向鼻腸管注入氣體有阻力，說(shuō)明鼻腸管打折，此時(shí)需將鼻腸管逐漸退出，直到鼻腸管通暢為止。第二次隨呼吸運(yùn)動(dòng)緩慢推送順利至90cm，向鼻腸管內(nèi)注入30ml生理鹽水，同時(shí)用超聲檢查云霧征征象，如果患者右側(cè)出現(xiàn)并往左側(cè)擴(kuò)散時(shí)或未見(jiàn)云霧征，提示鼻腸管尖端已通過(guò)幽門(mén)。如果管腔內(nèi)快速注入30ml左右的0.9%氯化鈉溶液，超聲在胃竇部顯示云霧征（可以顯示沿著導(dǎo)管一道流向遠(yuǎn)端的高亮線狀水柱影），提示導(dǎo)管頭端尚未通過(guò)胃竇，需要調(diào)整;如果在胃內(nèi)看到雙軌征，可確定導(dǎo)管已經(jīng)折返胃腔，需要重新置管。當(dāng)鼻腸管通過(guò)幽門(mén)后，可加快推送速度，每次2-3cm即可。④鼻腸管插入110cm時(shí)，確認(rèn)尖端位置。當(dāng)超聲可見(jiàn)走行在下腔靜脈與腹主動(dòng)脈前方十二指腸水平段內(nèi)導(dǎo)管導(dǎo)絲的清晰顯影時(shí)，則提示空腸營(yíng)養(yǎng)置管成功，同時(shí)抽吸殘留液、鑒定PH值，如可抽吸出金黃色小腸液且PH>6，可確認(rèn)空腸營(yíng)養(yǎng)管置入成功。置入過(guò)程總共消耗時(shí)間30min。最終通過(guò)床旁X線進(jìn)行雙重確認(rèn)（見(jiàn)圖1）。

3 結(jié)果

本院ICU收治的危重癥患者46例均在床旁超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下成功置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，成功率為100%，保證了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的順利進(jìn)行。

4 結(jié)論

危重癥患者需盡早開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，尤其是進(jìn)行機(jī)械通氣患者，留置胃管有胃擴(kuò)張、積氣，造成喂養(yǎng)不能盡快達(dá)標(biāo)，應(yīng)選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[3]。對(duì)于存在喂養(yǎng)不耐受或誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者，宜選擇幽門(mén)后通路置管。幽門(mén)后通路置管可減少喂養(yǎng)不耐受導(dǎo)致的喂養(yǎng)中斷事件，降低胃食管反流性肺炎的發(fā)生率[4]。鼻腸管被認(rèn)為是幽門(mén)后通路的有效途徑，放置方法主要有床旁盲插法、X線引導(dǎo)法、胃鏡引導(dǎo)法及電磁定位導(dǎo)航法等，每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)[5]。由于危重癥患者病情危重、移動(dòng)困難等問(wèn)題，置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管難度大，因此重癥超聲的引導(dǎo)顯得尤其重要。床旁超聲具有動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)、多目標(biāo)導(dǎo)向、不受環(huán)境因素制約等優(yōu)點(diǎn)，在危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療中起到了重要作用[6]。

隨著重癥醫(yī)學(xué)科的進(jìn)展，重癥超聲也隨之發(fā)展，為醫(yī)療工作提供了可視化的工具，彌補(bǔ)了其他檢查手段的不便之處。超聲設(shè)備不受外界條件影響，實(shí)時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，優(yōu)勢(shì)突出。在危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療中，熟練地應(yīng)用床旁超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，保證了患者能夠順利地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，為危重癥患者的精細(xì)化治療提供了參考和依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

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