陳崧　林芬　繆曉峰　梁錦云

【摘要】 目的：評估危重癥患者胃鏡下置入鼻腸管的風險。方法：回顧分析2015年1-12月筆者所在醫(yī)院ICU 20例危重癥患者接受床旁胃鏡下置入鼻腸管患者，術前認真評估操作可行性，在心電監(jiān)護監(jiān)測下術中仔細觀察胃食管黏膜，觀察記錄術前、術中、術后心電圖變化，脈氧飽和度、呼吸、心率、血壓等生命體征，預估可能出現(xiàn)的風險，及時處理出現(xiàn)的意外。結果：所有患者均成功完成床旁胃鏡直視下異物鉗輔助置管，胃鏡下觀察到大部分患者有不同程度的胃食管黏膜糜爛損害及胃內潴留現(xiàn)象，操作對部分患者（共13例）的心率、心律有所影響，出現(xiàn)心率增快或心律失常，8例患者出現(xiàn)一過性脈氧飽和度下降（SpO2<95%），1例機械通氣患者在操作過程中發(fā)生氣管套管接口脫落，經積極處理后均恢復正常，不影響完成后續(xù)操作。結論：危重癥患者在充分術前準備，術中密切監(jiān)測，及時處理發(fā)生的意外時，床旁胃鏡置入鼻腸管的風險可有效降低。

【關鍵詞】 危重癥患者； 胃鏡； 鼻腸管； 風險評估

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.23.058 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）23-0114-02

危重癥患者常常存在營養(yǎng)與能量的供給不足，營養(yǎng)支持的主要目的是早期補充熱量和蛋白質，減少負氮平衡，有助于改變代謝反應，降低感染發(fā)生率，改善預后[1]。根據《危重病人營養(yǎng)支持指導意見》，“腸內營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，只要腸道有功能就用之”已成為共識[2]。因此，盡可能早置入鼻腸管恢復腸內營養(yǎng)支持的措施已成為ICU危重癥患者綜合治療的一項積極舉措。但危重癥患者大多基礎疾病多，身體功能明顯下降，尤其是發(fā)生心腦肺突發(fā)事件的機率明顯增加，通過床旁胃鏡置入鼻腸管的風險相應增加，筆者所在科總結了2015年1-12月ICU病房行床旁胃鏡引導下置入鼻腸管的20例危重癥患者的資料，并評估其風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1-12月筆者所在醫(yī)院ICU病房收住的危重癥患者共20例，其中男12例，女8例，年齡48～85歲，平均（78.3±5.2）歲。所患疾病有腦卒中（包括腦栓塞、腦出血、大面積腦梗死）、帕金森病、血管性癡呆、慢性阻塞性肺疾病急性加重、鼻咽癌放療術后、肺癌晚期、心肺復蘇術后等，其中6例患者已行氣管切開呼吸機機械通氣。以上患者均存在不同程度的吞咽障礙，入院后均已予常規(guī)置入鼻胃管行鼻飼營養(yǎng)，但住院期間均反復發(fā)生肺部感染，無法痊愈，且部分患者（12例）出現(xiàn)明顯胃癱癥狀，易發(fā)生食管反流導致吸入性肺炎。

1.2 方法

1.2.1 術前準備與談話 術前探視所有患者，了解病情變化，認真評估操作可行性。并與ICU主管醫(yī)師一起與患者家屬詳細談話，告知操作積極意義、操作過程步驟，消除患者家屬顧慮，并同時告知操作可能發(fā)生的意外及風險，取得理解、簽署操作知情同意書。操作前患者要求禁食至少4 h以上，以盡量減少胃腔胃內容物潴留，取出活動假牙或拔除可能松動的牙齒。床旁放置電子胃鏡（日本富士EG-250WR5型），塘鵝嘴型異物鉗、張口器、復爾凱螺旋型鼻腸管（CH10）。

1.2.2 操作過程 患者取左側臥位，機械通氣患者可適當墊高身體右側并適當抽出氣管插管球囊的氣體以便于胃鏡進入[3]。胃鏡直視下依次觀察會厭、食管、賁門、胃底、胃體、胃竇、幽門、十二指腸等部位，注意以上部位是否存在靜脈曲張、黏膜糜爛、潰瘍、占位、幽門梗阻等病損，經一側鼻孔送入螺旋型鼻腸管，并在胃鏡觀察下，異物鉗輔助將鼻腸管盡可能送至十二指腸Treitz韌帶后，一般置入深度為距鼻尖約85 cm以上。整個過程需心電監(jiān)護儀密切監(jiān)測心率、心律、血氧飽和度、血壓等生命征，注意觀察是否發(fā)生食管胃內容物反流及操作有無刺激氣道分泌物增加，囑助手及時吸引。有部分患者存在抵抗反應，予靜脈緩慢泵入小劑量咪噠唑侖以保持適當鎮(zhèn)靜有利于順利完成操作。

1.2.3 操作風險評估 （1）置管時間延長對操作成功的影響；（2）食管、胃腔、十二指腸黏膜糜爛、潰瘍及占位性病變對置管效率的影響；（3）術中患者血壓、心率、心律、呼吸、脈氧飽和度等生命征波動對置管的影響；（4）機械通氣患者氣道壓力變化對操作的影響。

2 結果

2.1 置管成功率

本組20例患者均成功完成床旁胃鏡直視下異物鉗輔助置管，術后均通過腹部X線攝片確定鼻腸管頭端到達預定位置，操作過程耗時15～40 min，平均（23±4）min。其中2例患者分別在術后第1天、第2天發(fā)生劇烈咳嗽后鼻腸管滑脫至咽喉部，另有1例被患者自行拔出，均再次重新置管并獲得成功。操作過程中觀察到大部分患者（18例）在食管中下段及賁門部黏膜均有不同程度的充血糜爛灶，甚至有小部分患者（5例）在食管腔內見到較堅硬的食糜凝結附著在黏膜表面，不易去除。在胃癱患者（12例）可見胃底黏液湖及胃體黏膜仍有食糜樣胃內容物潴留，影響視野觀察及延長操作時間。

2.2 置管中風險的排除

操作過程中嚴密監(jiān)測患者血壓、心率、心律、呼吸、脈氧飽和度和心電圖變化。觀察到心率增快較為常見，共觀察到10例，較操作前基礎心率增快了10～30次/min，經暫停操作或盡量減少胃鏡注氣后觀察心率可逐漸下降至正常，不影響繼續(xù)完成操作。另有3例發(fā)生頻發(fā)室性期前收縮，呈二聯(lián)律，均經靜推利多卡因100 mg后消失，繼續(xù)完成置管，所有患者檢查過程中心電圖未提示明顯ST-T段動態(tài)變化，血壓監(jiān)測無明顯波動。其次觀察到隨著操作時間延長，尤其是患者咽喉部反應刺激較強者易出現(xiàn)氣道分泌物增多及胃內容物反流導致脈氧飽和度下降（<95%）發(fā)生率增高，共有8例，均為一過性下降，經及時咽喉部分泌物吸引、加大吸氧流量（6～8 L/min）及適當泵入小劑量咪噠唑侖鎮(zhèn)靜等應變處理后，均迅速糾正，未影響繼續(xù)操作。另外，還須注意避免機械通氣患者在操作過程中發(fā)生氣管套管接口脫落的問題，本組病例中1例患者在操作時監(jiān)測脈氧飽和度持續(xù)下降，且呼吸機出現(xiàn)氣道壓力報警，仔細檢查后發(fā)現(xiàn)為上訴因素造成，予連接恢復氣道通暢后脈氧飽和度即迅速上升至正常。endprint

3 討論

對于ICU病房危重癥患者而言，常因病情造成無法進食或因胃癱綜合癥反復發(fā)生，胃內容物反流造成呼吸道誤吸導致感染遲遲無法痊愈。另有文獻[4-5]報道，長時間胃腸外營養(yǎng)支持可引起不可逆性腸黏膜萎縮，引起腸屏障功能受損、消化道細菌移位，增加腸源性感染的機會，易繼發(fā)全身炎癥反應綜合征，甚至導致膿毒癥、多器官衰竭。因此，在ICU危重癥患者中放置空腸營養(yǎng)管是保證腸內營養(yǎng)順利實施的重要途徑，同時可有效減少吸入性肺炎的發(fā)生率。盡早通過床旁胃鏡置入鼻腸管啟動腸內營養(yǎng)，能減少患者體內蛋白質的丟失，滿足機體高代謝的需求，改善機體免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低患者的病死率和傷殘率[6-8]。然而在臨床實踐中，危重癥患者常因病情危重影響身體功能，導致患者耐受床旁胃鏡操作的難度加大及不可預知的風險增加。

通常常規(guī)置入鼻胃管的患者因放置時間久后對于食管、胃黏膜刺激較大，容易發(fā)生食管、胃潰瘍或出血[1]，本組病例中觀察到大部分的患者均存在食管中下段及賁門處的黏膜糜爛，符合文獻報道，在實際操作中黏膜糜爛、潰瘍不同程度影響置管的效率，故而強調操作者的手法技巧熟練性，對順利完成置管是十分重要的。而對于胃癱患者，胃內容物的潴留排空延緩及凝結附著在食管腔內的食糜是導致吸入性肺炎的重要因素之一，也是造成胃鏡下置入鼻腸管操作時容易發(fā)生反流嗆咳的重要原因[9]。所以可在擬進行置管操作前適當延長禁食時間，以增加胃排空時間，或通過原有鼻胃管進行胃腸減壓引流以減少胃內容物的潴留，降低反流誤吸風險。

在胃鏡接近會厭部時，觀察到咽喉刺激抵抗反應較明顯患者，容易刺激氣道分泌物增多及胃內容物反流誤吸影響肺通氣引起脈氧飽和度下降，可通過適當靜脈緩慢泵入小劑量咪噠唑侖，以保持鎮(zhèn)靜，其藥物作用機制為鎮(zhèn)靜、睡眠誘導作用快且明顯，還具有抗焦慮、抗痙攣和肌肉松弛作用，能夠快速緩解患者咽喉部刺激，尤其對于已予呼吸機輔助通氣的患者來說，小劑量的咪達唑侖并不會對患者的肺通氣產生明顯不良影響，但是對于沒有呼吸機輔助通氣的患者，在操作時仍須密切監(jiān)測脈氧飽和度變化以掌握調節(jié)咪達唑侖的泵入速度，對于順利完成置管操作還是安全的。

在置管過程中，心率增快、心律失常及脈氧飽和度下降可能對患者造成不良影響，究其原因，考慮與操作者動作幅度、手法及時間長短有一定關系。因為床旁置管患者的病情所限，絕大部分患者無法在操作前常規(guī)服用祛泡劑，這也導致胃鏡進入胃腔后觀察視野受到胃腔內氣泡及附著在黏膜的黏液的影響，可造成因為需要反復抽吸及沖洗而延遲操作時間，當胃鏡操作時間延長后，易造成胃腔過度充氣，可能造成膈肌上抬，胸腔受到擠壓，肺舒張困難，影響肺通氣，導致脈氧飽和度下降。同時，操作易刺激引起交感神經興奮，反射性心率增快或誘發(fā)心律失常發(fā)生頻發(fā)室性期前收縮等也在一定程度上可能對患者自身病情造成不利影響。故在操作前，可考慮通過原置入鼻胃管提前鼻飼鹽酸達克羅寧膠漿或鏈霉蛋白酶顆粒（商品名：得佑）以清除氣泡及黏液達到視野清晰以盡量縮短操作時間，在操作過程中注意手法輕柔及避免動作幅度太大，當觀察到患者心率增快或發(fā)生頻發(fā)期前收縮時，可適當暫停操作、注意抽吸胃腔中氣體或酌情應用抗心律失常藥物，待上述不良反應緩解后，可繼續(xù)完成置管。

在本組病例中，其中1例機械通氣患者出現(xiàn)氣管套管接口脫落導致呼吸機報警，因為ICU危重癥患者因病情需要多需連接各種監(jiān)測線路及置入不同的治療設備管道，且因氣管插管導致食管入口狹窄、體位受限影響胃鏡操作，可能需移動體位。故對于機械通氣患者在操作前可適當增加呼吸機各項參數的支持力度，在置管過程中，除術者注意操作技巧、提高操作熟練度、盡量縮短操作時間外，助手在操作過程中須密切監(jiān)測呼吸機氣道壓力，并適時檢查患者軀體各種治療管道的連接，杜絕此類意外的發(fā)生[10-11]。

綜上所述，內鏡輔助置管是一種成功率較高的方法，在內鏡直視下置管能夠做到定位準確、安全、不依賴患者胃腸蠕動及搬動患者，可在床旁開展。但對于ICU危重癥患者來說，因為病情多危重且年齡普遍較大，在操作前須詳細全面評估患者病情，預估可能存在的風險及意外，做好充分的術前準備，操作過程中注意手法技巧，密切監(jiān)測生命征，仔細觀察細節(jié)，酌情應用適當的藥物，及時處理出現(xiàn)的意外，可有效減少心腦肺并發(fā)癥的發(fā)生，保證置入鼻腸管操作的安全性，有效降低操作風險。

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（收稿日期：2017-04-20）endprint